溶血性疾病zzq課件

1、溶血性貧血（ hemolytic anemia ） 溶血性疾病zzq課件1溶血性貧血（ hemolytic anemia ）溶血溶血性貧血概念：由于紅細(xì)胞破壞過多，壽命縮短，骨髓 造血功能又不足以代償紅細(xì)胞的耗損而 形成的貧血。比較：代償性溶血病 溶血性疾病zzq課件2溶血性貧血概念：由于紅細(xì)胞破壞過多，壽命縮短，骨髓 溶血溶血性疾病zzq課件3溶血性疾病zzq課件3分類按發(fā)病的急緩分類 急性溶血 慢性溶血按溶血發(fā)生的場所分類 血管內(nèi)溶血 血管外溶血按病因分類 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷所致（與遺傳有關(guān)，又稱先天性溶血性貧血） 紅細(xì)胞外在因素所致（后天獲得性溶血性貧血）溶血性疾病zzq課件4分類按發(fā)病的急

2、緩分類溶血性疾病zzq課件4先天性溶血性貧血 1. 紅細(xì)胞膜缺陷 (1) 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 (2) 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 (3) 遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥等 2. 血紅蛋白異常 (1) 珠蛋白生成障礙性貧血 (2) 其他血紅蛋白病 3. 紅細(xì)胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏癥 （2）PK缺乏 （3）其他紅細(xì)胞酶缺乏獲得性溶血性貧血 1. 同種免疫性溶血性貧血 2. 自身免疫性溶血性貧血 3. 其他:繼發(fā)于感染（敗血癥、瘧疾）、物理化學(xué)因素、 微血管 病性非免疫性溶血性貧血等。溶血性疾病zzq課件5先天性溶血性貧血溶血性疾病zzq課件5診斷初步確定存在溶血性貧血進(jìn)一步確定溶血性貧血的病因溶血

3、性疾病zzq課件6診斷初步確定存在溶血性貧血溶血性疾病zzq課件6一 .初步確定存在溶血性貧血臨床依據(jù) 起病急或緩，有程度不等的貧血和黃疸。急性大量溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，腰背四肢疼痛、頭痛、腹痛，急劇發(fā)展的面色蒼白。貧血重者可發(fā)生休克或心力衰竭、腎功能衰竭。溶血性疾病zzq課件7一 .初步確定存在溶血性貧血臨床依據(jù)溶血性疾病zzq課件7 血管內(nèi)、外溶血的比較 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 病程 一般為急性 一般為慢性病因 多為獲得性溶貧 多為先天遺傳性溶貧溶血場所 血管內(nèi) 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)貧血程度 明顯 輕，溶血危象時明顯黃疸 明顯 輕，溶血危象時明顯肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性

4、發(fā)作時更明顯紅細(xì)胞形態(tài)異常 可見 常見 血漿游離Hb升高 明顯 無或輕度血紅蛋白尿 常見 無含鐵血黃素尿 慢性者常有 無結(jié)合珠蛋白 明顯減少 輕度減少或正常高鐵血紅素白蛋白 可出現(xiàn) 無單核-吞噬細(xì)胞中 可有可無 常見 含鐵血黃素沉著脾切除 無效 可能有效溶血性疾病zzq課件8 血管內(nèi)、外溶血的比較 溶血性疾病zzq課件8危象(crisis) 在慢性先天性溶血性疾病過程中，可驟然病情 加重，出現(xiàn)所謂危象。包括溶血危象、再生障 礙危象和巨細(xì)胞性貧血危象。 溶血危象(hemolytic crisis) 即在慢性溶血過程中，紅細(xì)胞的破壞突然加速 而產(chǎn)生急性溶血的癥狀，可因急性或亞急性感 染、勞累、受冷

5、等因素而誘發(fā)。脾臟對感染的 反應(yīng)性增強(qiáng)也可使紅細(xì)胞破壞加速。臨床表現(xiàn) 為貧血、黃疸加重，伴有發(fā)熱、腹痛、疲倦等 癥狀；脾臟可有觸痛，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞升高， 骨髓紅系增生旺盛，一般持續(xù)7-14天自然緩解。溶血性疾病zzq課件9危象(crisis)溶血性疾病zzq課件9 再生障礙危象(aplastic crisis) 即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過性嚴(yán)重貧血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐、軟弱、貧血迅速加重而黃疸不加重或較原來減輕，外周血Ret 顯著下降；有的可伴有粒細(xì)胞及血小板減少。骨髓象可有兩種表現(xiàn)：（1）紅系受抑制，有核細(xì)胞甚少；（2）骨髓增生活躍，但紅

6、系停滯于幼稚細(xì)胞階段。再生障礙危象亦為一過性，一般經(jīng)過6-12天可自然緩解。目前認(rèn)為，再生障礙危象多由人類微小病毒B19感染所致。 巨細(xì)胞性貧血危象 因合并葉酸缺乏所致，常與感染無關(guān)，兒童病例較少見。起病較慢，表現(xiàn)類似再障危象。溶血性疾病zzq課件10 再生障礙危象(aplastic crisis)溶實驗室檢查 1. 紅細(xì)胞破壞增加的依據(jù) (1) 貧血（正細(xì)胞正色素性/小細(xì)胞低色素性） (2) 血清間接膽紅素增高，乳酸脫氫酶增高，血漿游 離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白減少或消失 (3) 尿血紅蛋白陽性，尿膽原增加 (4) 紅細(xì)胞壽命縮短 2. 紅細(xì)胞代償增生的依據(jù) (1) 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，外

7、周血出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞及嗜多色 性點彩紅細(xì)胞 (2) 骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，粒紅比例降低或倒置溶血性疾病zzq課件11實驗室檢查溶血性疾病zzq課件11二 .進(jìn)一步確定溶血性貧血的病因先天遺傳性溶血性貧血的診斷 病史：了解發(fā)病及病程進(jìn)展特點，家族史。 體征：多有肝脾腫大 血象：血涂片檢查紅細(xì)胞形態(tài)，注意有無球形紅細(xì)胞、橢圓形紅 細(xì)胞、口形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞及其數(shù)量，有無 Heinz小 體的紅細(xì)胞。 紅細(xì)胞脆性試驗及自溶試驗 紅細(xì)胞酶活性測定 血紅蛋白電泳：有助于診斷地中海貧血和其他血紅蛋白病 其他異常血紅蛋白病的試驗：如異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生 成率 、血紅蛋白結(jié)構(gòu)分析等。溶血性疾病zzq課件

8、12二 .進(jìn)一步確定溶血性貧血的病因先天遺傳性溶血性貧血的診斷溶紅細(xì)胞脆性及自溶試驗 病 癥 脆性試驗 自溶試驗 新鮮標(biāo)本 孵育后 加葡萄糖 加ATPG6PD缺乏癥 正常 正常 不完全糾正 不完全糾正PK缺陷癥 正常 增高 不糾正 不完全糾正地中海貧血 降低 降低 球形紅細(xì)胞增多癥 輕度升高 明顯升高 完全糾正 完全糾正 溶血性疾病zzq課件13紅細(xì)胞脆性及自溶試驗溶血性疾病zzq課件13后天獲得性溶血性貧血的診斷 1. 病史: 了解發(fā)病誘因，如感染、藥物、輸血 史等 2. 實驗室檢查: Coombs 試驗， 酸、熱、糖水試驗等。溶血性疾病zzq課件14后天獲得性溶血性貧血的診斷溶血性疾病zz

9、q課件14溶血性疾病zzq課件15溶血性疾病zzq課件15處理去除病因 G6PD缺乏病人應(yīng)避免應(yīng)用氧化性藥物、食用蠶豆等。對自身 免疫性溶血性貧血應(yīng)積極控制感染。 輸血 為急性溶血性貧血及慢性溶血性貧血發(fā)生再障危象或溶血危象 時的重要急救措施。但對自身免疫性溶血性貧血應(yīng)慎用，應(yīng)用 不當(dāng)可使溶血加重。 腎上腺皮質(zhì)激素 適用于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血脾切除 主要用于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及其他類型的溶血性貧血 （如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應(yīng)癥者。 患兒年齡一般應(yīng)大于4歲。溶血性疾病zzq課件16處理去除病因溶血性疾病zzq課件16遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性球形紅細(xì)胞增多

10、癥（hereditary spherocytosis，HS）是因紅細(xì)胞膜有先天性缺陷，導(dǎo)致膜表面積減少，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐味鸬娜苎载氀?。其臨床特點為慢性溶血過程而有急性發(fā)作的溶血性貧血和黃疸，在循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增高，脾腫大。溶血性疾病zzq課件17遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性球形紅細(xì)胞增病因和發(fā)病機(jī)理 本病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，其 異常基因位于第8或12號染色體上。但有約15- 20%患者無家族史，可能與基因突變有關(guān)。 本病患者紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致紅細(xì)胞 球形變和溶血的根本原因，其結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)在： (1) 膜收縮蛋白缺乏 (2) 膜收縮蛋白與區(qū)帶4.1蛋

11、白的結(jié)合缺陷 (3) 膜收縮蛋白與區(qū)帶2.1蛋白的結(jié)合缺陷或區(qū)帶 2.1蛋白異常 (4) 紅細(xì)胞蛋白激酶缺乏，收縮蛋白磷酸化減弱 (5) 其他分子病變:如區(qū)帶4.2缺失、區(qū)帶4.1缺失溶血性疾病zzq課件18病因和發(fā)病機(jī)理 本病的遺傳方式為常染色體顯性遺病因和發(fā)病機(jī)理 膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分之間或膜骨架蛋白與膜之間的結(jié)合缺陷膜的穩(wěn)定性RBC膜易成塊碎裂脫落膜面積， RBC 表面積/體積RBC變成球形RBC變形能力循環(huán)中易受機(jī)械損傷而破壞，單核-吞噬細(xì)胞吞噬。 溶血性疾病zzq課件19病因和發(fā)病機(jī)理 膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分臨床表現(xiàn) 貧血 黃疸 肝脾腫大 其他溶血性疾病zzq課

12、件20臨床表現(xiàn) 貧血溶血性疾病zzq課件20實驗室檢查血象：小球形紅細(xì)胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形 紅細(xì)胞增多，約占紅細(xì)胞的20%-40%。網(wǎng)織紅 細(xì)胞增多，常達(dá)5%-20%。骨髓象：呈增生性貧血象。紅細(xì)胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細(xì)胞在0.52-0.72% 之間開始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性 明顯增高。自身溶血試驗和糾正試驗: 溶血度大于5%，加入葡萄 糖或ATP可抑制溶血。紅細(xì)胞膜蛋白分析溶血性疾病zzq課件21實驗室檢查血象：小球形紅細(xì)胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形 圖1 HS血片溶血性疾病zzq課件22圖1 HS血片溶血性疾病zzq課件22圖2 正常血片溶血性疾病zzq課件2

13、3圖2 正常血片溶血性疾病zzq課件23診斷常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血?；救毕菰诨颊逺BC內(nèi)部，給患者輸入正常人RBC，其存活期正常。外周血小球形紅細(xì)胞增多和RBC滲透脆性增高。自溶試驗（48小時）：溶血大于5%，加葡萄糖或ATP可以減輕。脾切除療效佳。溶血性疾病zzq課件24診斷常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。溶血性疾病zzq課圖3 HE血片溶血性疾病zzq課件25圖3 HE血片溶血性疾病zzq課件25圖4 HSt血片溶血性疾病zzq課件26圖4 HSt血片溶血性疾病zzq課件26紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate

14、dehydrogenase，G6PD）是紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝中的一種關(guān)鍵酶，G6PD缺乏癥是指G6PD活性降低和/或酶性質(zhì)改變導(dǎo)致的以溶血為主要表現(xiàn)的疾病，它是人類最常見的遺傳代謝性疾病，據(jù)統(tǒng)計全球有四億以上的人有G6PD缺乏。在我國本病主要分布在長江以南各?。ㄒ詮V東、廣西、四川、云南等省發(fā)病率較高），北方各省則比較少見。溶血性疾病zzq課件27紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細(xì)病因 本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺傳。G6PD基因位于X染色體長臂2區(qū)8帶（Xq28），紅細(xì)胞G6PD缺乏癥系由于G6PD基因突變所致。男性半合子和女性純合子因G6PD活性缺乏或嚴(yán)重降低而發(fā)病，女性雜合子因G

15、6PD活性有不同程度的降低而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。溶血性疾病zzq課件28病因 本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺發(fā)病機(jī)理 在紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路的代謝中，G6PD使氧化型輔酶（NADP）還原為還原型輔酶（NADPH）。NADPH能維持體內(nèi)過氧化氫酶（Cat）的抗氧化活性，并使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原為還原型谷胱甘肽（GSH）。GSH能維持血紅蛋白以及其他酶類中的硫氫基（-SH）免受氧化損害，起著保護(hù)紅細(xì)胞的作用。 由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)GSH及Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的H2O2不能迅速還原，過多的H2O2氧化紅細(xì)胞含硫氫基（-SH）的膜

16、蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細(xì)胞膜發(fā)生改變。溶血性疾病zzq課件29發(fā)病機(jī)理 在紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路的代謝中，G6P溶血性疾病zzq課件30溶血性疾病zzq課件30臨床表現(xiàn) 大多數(shù)G6PD缺乏者無臨床表現(xiàn)。有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現(xiàn)大致相同。根據(jù)有無誘因和誘因的性質(zhì)不同，G6PD缺乏癥可分為以下五種臨床類型。溶血性疾病zzq課件31臨床表現(xiàn)溶血性疾病zzq課件31 先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血（CNSHA） 這是由于紅細(xì)胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性貧血，臨床上較少見。臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡有關(guān)，發(fā)病年齡越小，癥狀越重。新生兒或嬰兒期發(fā)病表現(xiàn)為高膽紅素血癥；兒童期發(fā)病表現(xiàn)為持續(xù)性慢性溶

17、血，輕或中度貧血，黃疸和脾腫大，代償良好者可無癥狀，但服氧化劑，感染或吃蠶豆后可使病情加重而出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。溶血性疾病zzq課件32 先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血（CNSHA） 蠶豆病(favism) 吃蠶豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在1-2天內(nèi)）發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、黃疸，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎功能衰竭。病情與吃蠶豆的量無關(guān)，大多數(shù)發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，以吃新鮮蠶豆的發(fā)病率為高，但是吃曬干蠶豆，煮熟的蠶豆或罐頭蠶豆等亦可發(fā)病。本病可發(fā)生于任何年齡，但以10歲前兒童多見?？梢圆皇敲磕瓿孕Q豆都發(fā)病。蠶豆導(dǎo)致G6PD缺乏者發(fā)生急性溶血的原因，大多認(rèn)為是與蠶豆中某些毒

18、物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有關(guān)，但有很多G6PD缺乏者在進(jìn)食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認(rèn)為本病的發(fā)生尚有其他因素的參與。溶血性疾病zzq課件33蠶豆病(favism) 藥物性溶血 G6PD缺乏者服用某些氧化性藥物后1-2天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)醬油色尿、黃疸等，血紅蛋白逐漸下降，至第8天達(dá)最低值，停藥后病情穩(wěn)定，一般在35-40天血紅蛋白恢復(fù)正常。此型為G6PD缺乏中常見類型。不少病人系因應(yīng)用預(yù)防性抗瘧藥物而發(fā)病。 常見誘因G6PD缺乏者溶血的藥物有： （1）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等； （2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰 胺、磺醋酰胺等； （3）解熱鎮(zhèn)痛藥：乙酰苯

19、胺、氨基比林、保泰松等； （4）呋喃類：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等； （5）其他類：水溶性維生素K、氯霉素、萘（樟腦）、奎尼 丁、川連、萘啶酸、美藍(lán)、甲苯胺藍(lán)等。溶血性疾病zzq課件34藥物性溶血 G6PD缺乏者G6PD缺乏所致新生兒黃疸 患兒多于出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸， 2-4天達(dá)高峰，重者可發(fā)生核黃疸，此型常見于G6PD缺乏癥的高發(fā)地區(qū)，尚需與其他原因所致 的新生兒黃疸相鑒別。溶血性疾病zzq課件35G6PD缺乏所致新生兒黃疸 患兒多于感染誘發(fā)的溶血性貧血 G6PD缺乏者，在細(xì)菌、病毒或其他病原微生物感染后數(shù)日可出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不明顯，如積極控制感染，多

20、于發(fā)病后 7-10天溶血逐漸減退，貧血癥狀逐漸恢復(fù)。溶血性疾病zzq課件36感染誘發(fā)的溶血性貧血 G6PD缺乏實驗室檢查血象：血紅蛋白降低，白細(xì)胞數(shù)可增高，血小板計數(shù) 正常。血涂片易見有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù) 增高且與溶血程度成正比(溶血危象時例外)。骨髓象：呈增生性貧血象。血管內(nèi)溶血的證據(jù)：血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白 增加、血漿結(jié)合珠蛋白下降，Rous試驗（+） 等。溶血性疾病zzq課件37實驗室檢查血象：血紅蛋白降低，白細(xì)胞數(shù)可增高，血小板計數(shù) G6PD缺乏篩選試驗高鐵血紅蛋白還原試驗：是目前用以診斷本病最常 用的篩選試驗。G6PD活性正常者，還原率 75%；中間缺乏值：74-31%；嚴(yán)

21、重缺乏值： 30%。熒光斑點試驗：具有特異性高、簡便、采血少、檢 查時間短等優(yōu)點，是目前較好的篩選試驗。 G6PD活性正常者：10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間缺 乏值：10-30分鐘出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏者：30分 鐘內(nèi)不出現(xiàn)熒光。硝基四氮唑藍(lán)紙片法：G6PD活性正常者：紙片呈紫 藍(lán)色；中間缺乏值：紙片呈淡紫藍(lán)色；嚴(yán)重缺 乏：紙片呈紅色。溶血性疾病zzq課件38G6PD缺乏篩選試驗溶血性疾病zzq課件38紅細(xì)胞G6PD活性定量測定 此方法最為準(zhǔn)確，可靠。多用于篩選試驗后的鑒定與定量。目前常用的測定方法有以下三種： （1）WHO推薦的Zinkham法：正常值為12.12.09IU/gHb （37C）； （2

22、）ICSH推薦的Glock與Mclean法，正常值為 8.341.59IU/gHb（37C）； （3）NBT定量法：正常值為13.1-30.0NBT單位。變性珠蛋白小體（Heinz小體）試驗 正常人紅細(xì)胞一般不具有Heinz小體，但Heinz小體對G6PD缺乏的診斷并不具有特異性，除G6PD缺乏癥外，Heinz小體還可見于某些其他原因（如血紅蛋白病）所致的溶血。溶血性疾病zzq課件39紅細(xì)胞G6PD活性定量測定溶血性疾病zzq課件39診斷 在有G6PD缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，加上以下各條中任何 一條均可作出診斷。 （1）1項篩選試驗活性屬嚴(yán)重缺乏值； （2）2項篩選試驗活性均為中間缺乏值；

23、（3）1項G6PD活性定量測定其活性較正常平均值降低 40% 以上； （4）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，伴有明確的家族史； （5）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，加上Heinz小體試 驗陽性（要有40%的紅細(xì)胞含Heinz小體，每個紅細(xì)胞 含5個Heinz小體），并排除其他原因所致的溶貧。溶血性疾病zzq課件40診斷 在有G6PD缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，加上治療急性溶血發(fā)作 1. 去除誘因：如停用誘發(fā)溶血的藥物，停吃蠶豆，治 療感染等。 2. 輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注 濃縮紅細(xì)胞。 3. 糾正酸中毒 4. 防治急性腎功能衰竭G6PD缺乏所致新生兒黃疸的治療 除以上措施外，

24、對血清間接膽紅素急劇升高者， 應(yīng)采取光療等措施以預(yù)防核黃疸的發(fā)生。溶血性疾病zzq課件41治療溶血性疾病zzq課件41血紅蛋白病血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷引起的Hb分子結(jié)構(gòu)異常或肽鏈合成障礙的疾病。血紅蛋白病包括異常血紅蛋白病和地中海貧血（海洋性貧血）溶血性疾病zzq課件42血紅蛋白病血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷引起的H正常血紅蛋白1. 正常血紅蛋白的結(jié)構(gòu) 血紅素:原卟啉+鐵Hb 珠蛋白:2. 正常血紅蛋白的分類 HbA (22) 95-97% HbA2 (22) 2-3% HbF (22) 1-2% 出生 2M 4M 6M 2Y 成人 HbF (%) 79-91

25、 50 20 2 2 13. 正常血紅蛋白的形成溶血性疾病zzq課件43正常血紅蛋白1. 正常血紅蛋白的結(jié)構(gòu)溶血性疾病zzq課件4溶血性疾病zzq課件44溶血性疾病zzq課件44溶血性疾病zzq課件45溶血性疾病zzq課件45異常血紅蛋白異常血紅蛋白的形成和類型 1. 珠蛋白質(zhì)的異常-血紅蛋白病 2. 珠蛋白肽鏈合成量的異常-地中海 貧血異常血紅蛋白的命名溶血性疾病zzq課件46異常血紅蛋白異常血紅蛋白的形成和類型溶血性疾病zzq課件46地中海貧血 (Thalassemia) 地中海貧血是一組常染色體不完全顯性遺傳性慢性溶血性貧血。它是由于基因缺失或基因缺陷所致珠蛋白肽鏈合成缺如或不足，引起血

26、紅蛋白成分發(fā)生改變而導(dǎo)致的溶血性疾病。按照肽鏈合成缺陷的不同，分為地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血等不同類型，其中以和地中海貧血較為常見。溶血性疾病zzq課件47地中海貧血 (Thalassemia) 病因和發(fā)病機(jī)理 人類珠蛋白基因簇位于第11號染色體短臂上, 珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失；人類珠蛋白基因簇位于第16號染色體上，珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的缺失，少數(shù)為基因點突變。溶血性疾病zzq課件48病因和發(fā)病機(jī)理 人類珠蛋白基因簇位于地中海貧血 鏈基因缺陷鏈合成HbA(22) HbA2(22)或HbF(22), 包涵體形成 紅細(xì)胞

27、順應(yīng)性溶血 0地中海貧血：鏈的生成完全受抑制 地中海貧血：鏈的生成部分受抑制地中海貧血 鏈基因缺陷鏈合成HbA(22) 鏈過 剩4HbH包涵體溶血 或4 （Hb Barts）死胎或胎兒水腫綜合征溶血性疾病zzq課件49地中海貧血溶血性疾病zzq課件49臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 1. 地中海貧血有家族史，為幼年即發(fā)病的持續(xù)存 在的慢性溶血性貧血。貧血程度差別很大，輕者 可無癥狀，重者Hb很低，影響正常生活及發(fā)育， 死于貧血或并發(fā)癥。 2. 多數(shù)發(fā)育落后，有不同程度不同的肝脾腫大。部 分患兒有輕度黃疸。 3. 重癥病人因骨髓極度增生而導(dǎo)致骨骼變形。 4. 嚴(yán)重并發(fā)癥 貧血性心力衰竭，脾功能亢進(jìn)，感染 為常

28、見并發(fā)癥。溶血性疾病zzq課件50臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)溶血性疾病zzq課件50溶血性疾病zzq課件51溶血性疾病zzq課件51溶血性疾病zzq課件52溶血性疾病zzq課件52地中海貧血輕型 系雜合子狀態(tài)，臨床癥狀輕，輕度貧血。脾不大 或輕度腫大。HbA2升高(3.5-6%)， HbF含量正常 或輕度增高。此型預(yù)后較好，多數(shù)可活至老年。重型 多系0 純合子狀態(tài)，又稱Cooley 貧血。患兒發(fā)病早(半歲以 內(nèi))，多為重度貧血。脾臟進(jìn)行性腫大，多有脾功能亢進(jìn)。肝 中度腫大，黃疸多見。發(fā)育落后，有特殊面容。多數(shù)于嬰幼 兒期死于貧血及并發(fā)癥。HbA2正?；蜉p度升高，HbF顯著增 高，多在30%以上，高者可超

29、過90%。中間型 多為 純合子或其它類型的雙重雜合子狀態(tài)，臨床表現(xiàn) 介于輕型與重型之間。發(fā)病稍晚，多在45歲出現(xiàn)癥狀，輕 中度貧血，脾大不顯著，多數(shù)預(yù)后較好。HbA2正?；蜉p度升 高，HbF增高。溶血性疾病zzq課件53地中海貧血輕型 系雜合子狀態(tài)，臨床癥狀輕，輕度貧血。脾不地中海貧血靜止型 臨床多無表現(xiàn)，出生時血Hb Barts 稍高(12%)，3個月后 即消失。標(biāo)準(zhǔn)型 臨床可見輕度貧血，少數(shù)紅細(xì)胞可查到HbH 包涵體，出生 時Hb Barts可達(dá)515%。血紅蛋白H病 又稱中間型,，臨床表現(xiàn)較重，但比重型地中海貧 血為輕。發(fā)病稍晚，在嬰幼兒期以后才出現(xiàn)癥狀，少數(shù)到 成年才出現(xiàn)癥狀。呈輕中度

30、貧血，半數(shù)以上有肝脾腫大。 感染，妊娠及藥物可誘發(fā)溶血加重。電泳時HbH占2.444%， 含有HbH 包涵體的紅細(xì)胞易見。重型 又稱Hb Barts 胎兒水腫綜合征。由于胎兒體內(nèi)Hb Barts占 80%以上，造成組織缺氧，多數(shù)胎兒流產(chǎn)，妊娠后期胎兒貧 血，水腫，心力衰竭，死產(chǎn)及早產(chǎn)率高；活產(chǎn)者少見，多數(shù) 生后不久死亡。 溶血性疾病zzq課件54地中海貧血靜止型 臨床多無表現(xiàn)，出生時血Hb Bart 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不 等、中央淡染區(qū)擴(kuò)大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細(xì)胞和 有核紅細(xì)胞、點彩紅細(xì)胞、嗜多染紅細(xì)胞、豪周氏小體等； 網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛏?；骨髓

31、象呈紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍， 以中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù)，成熟紅細(xì)胞改變與外周血相同。紅細(xì)胞脆性試驗：正常或降低 血紅蛋白電泳：地中海貧血患者HbF/HbA2增高，地中海 貧血患者HbH/Hb Barts陽性。酸洗脫試驗抗堿血紅蛋白：地中海貧血患者增高HbH 包涵體生成試驗：地中海貧血患者陽性X線檢查：重型地中海貧血患者顱骨X線照片可見顱骨內(nèi)外 板變薄，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。溶血性疾病zzq課件55 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)圖5 海洋性貧血血片溶血性疾病zzq課件56圖5 海洋性貧血血片溶血性疾病zzq課件56診斷流行地區(qū)自嬰幼兒時即有慢性貧血，有

32、陽性家族史。有溶血的證據(jù)，如網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，黃疸，骨髓增生旺盛，脾腫大等。診斷須有血紅蛋白分析的依據(jù)，HbF或/和HbA2增加提示為地中海貧血，Hb Barts及HbH陽性則為地中海貧血。 溶血性疾病zzq課件57診斷溶血性疾病zzq課件57 表1 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷 - 起病 貧血 靶形 骨骼 脾腫大 HbA2 HbF 預(yù)后 時間 程度 細(xì)胞 改變 - 輕型 隱襲 無輕 少見 無 輕度 3.56% 正常 良好 中間型 45歲 輕中 可見 輕 中度 正常 4070% 較好 重型 嬰兒期 重度 多見 明顯 重度 正常 偏高 40以上 差 -溶血性疾病zzq課件58 表1 表2 地中海貧

33、血臨床各型的鑒別診斷 貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb HbH 預(yù)后 程度 細(xì)胞 Hb Barts 包涵體靜止型 無 無 無 12% 無 無 良好標(biāo)準(zhǔn)型 輕度 無 無輕度 515% 可見 無 良好中間型 中度 可見 中度 2040% 極易見 530% 稍差 重型 重 易見 重度 80% 差 溶血性疾病zzq課件59 表2 地中海貧血臨床鑒別診斷缺鐵性貧血： 輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細(xì)胞形態(tài)改變類似于缺 鐵性貧血。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含 量降低，骨髓外鐵粒幼紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞游離原卟啉 升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。對可疑病例可借助于 血紅蛋白堿變性試驗和血紅蛋白電泳。G6PD

34、缺乏癥：借助于高鐵血紅蛋白還原試驗、 G6PD活性測 定等檢查可作出診斷。 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：見“遺傳性球形細(xì)胞增多癥”其它血紅蛋白異常癥：血紅蛋白理化性質(zhì)檢查可資鑒別。溶血性疾病zzq課件60鑒別診斷缺鐵性貧血：溶血性疾病zzq課件60治療 輕型不需要治療，病情嚴(yán)重者以輸血為主。 輸血 Hb75g/L者可不輸血；重癥患者須早期，大量，定期輸血，保證有足夠的紅細(xì)胞使患兒能正常生長發(fā)育，抑制骨髓容量無限擴(kuò)大和脾腫大，以利于長期生存及提高生存質(zhì)量。目前多采用高量輸血(hypertransfusion)，每周或隔1周輸血1次，使Hb上升到120-150g/L，以后每月輸1次，約20ml/kg，

35、使Hb長期保持在100 g/L以上。 鐵螯合劑 反復(fù)大量輸血所致鐵負(fù)荷過重（SF1000ug/L）時，應(yīng)用鐵螯合劑驅(qū)鐵。 目前常用的有:1. 去鐵胺 (deferoxamine, DFO)，每次3540mg/kg，皮下注射，每天一次，每周連用6次，長期應(yīng)用。或每月12次，靜脈注射12g。2. 去鐵酮 (defefiprone, L1) 3540mg/kg/d，分三次口服。3. 二乙烯三胺五乙酸(DTPA)，13g，加入每次輸血中。4. Vit C可促進(jìn)去鐵敏的排鐵作用，但也可促進(jìn)鐵對組織的毒性，故僅用于無嚴(yán)重鐵負(fù)荷過重的患者。溶血性疾病zzq課件61治療 輕型不需要治療，病情嚴(yán)重者以輸血為主。

36、溶血性疾病z脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間 期及減少輸血量。其指征為:明顯脾功能亢進(jìn)；輸血需要量大，間隔短；巨脾有明顯壓迫癥狀。 兒童切脾應(yīng)在5歲以后進(jìn)行，以免切脾后致命性感染?；蚧罨委?對重型地中海貧血，采用一些化學(xué)藥物可以使 珠蛋白基因重新活化，使其盡可能合成鏈，代替 鏈而生成HbF，減少游離鏈生成包涵體。 羥基脲 2550mg/(kg.d) ，57天為一療程。 5-氮雜胞苷 2mg/(kg.d) 靜脈注射，共7天。 造血干細(xì)胞移植 骨髓移植，臍血移植等。溶血性疾病zzq課件62脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間溫抗體自身免疫性溶血性貧血

37、型 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體或活化補(bǔ)體，結(jié)合于自身紅細(xì)胞表面，使紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速所引起的貧血。根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，分為溫抗體型（37）和冷抗體型（0-4）。臨床上以溫抗體型AIHA (warm antibody type autoimmune hemolytic anemia，WAIHA)多見，主要表現(xiàn)為血管外溶血。溶血性疾病zzq課件63溫抗體自身免疫性溶血性貧血型 自身免疫性溶 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象正色素性貧血，成熟紅細(xì)胞大小不等，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞等；網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高；骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù)，成熟紅細(xì)胞改變與外周血相同。其他檢查 1.直接Coombs試驗多為陽性，但陰性時不 能除外本病 2.紅細(xì)胞脆性試驗：增高溶血性疾病zzq課件64 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象正色素性貧血，成熟紅細(xì)胞大圖6 WAIHA骨髓象溶血性疾病zzq課件65圖6 WAIHA骨髓象溶血性疾病zzq課件65圖7 WAIHA骨髓象溶血性疾病zzq課件66圖7 WAIHA骨髓象溶血性疾病zzq課件66診斷貧血、黃疸、脾