低鉀血癥課件

1、低鉀血癥 泗陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院 蔣家升2016.5低鉀血癥蔣家升1低鉀血癥低鉀血癥蔣家升1案例2015年7月我院急診室收治一位患者，張XX，男性，28歲，因四肢乏力4小時(shí)就診，急查急診生化，提示血清鉀2.85mmol/L，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，立即予以心電監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)鉀6g，口服補(bǔ)鉀5g，經(jīng)積極治療，患者肌力回恢復(fù)4級(jí)，復(fù)查血清鉀4.33mmol/L.低鉀血癥蔣家升2案例2015年7月我院急診室收治一位患者，張XX，男性，28概述 血清鉀濃度在3.55.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常以血清鉀3.5mmol/L時(shí)稱低血鉀。但是，血清鉀降低，并不一定表示體內(nèi)缺鉀，只能表示細(xì)胞

2、外液中鉀的濃度，而全身缺鉀時(shí)，血清鉀不一定降低。故臨床上應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)分析判斷。 低鉀血癥蔣家升3概述 血清鉀濃度在3.55.5mmol/L，平均4.2m 人體鉀全靠外界攝入，每日從食物中攝入鉀約50-100mmol，90由小腸吸收。腎臟是排鉀和調(diào)節(jié)鉀平衡的主要器官，腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，以后遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞和集合管細(xì)胞再將過(guò)剩的鉀分泌出來(lái)，從尿排出，使鉀在體內(nèi)維持平衡。但是，人體攝入鉀不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。低鉀血癥蔣家升4 人體鉀全靠外界攝入，每日從食物中攝入鉀約50-100m診斷 主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。血清鉀測(cè)定血K+3.

3、5mmol/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀即可作出診斷。但在缺水或酸中毒時(shí)，血清K+可不顯示降低。此外可根據(jù)心電圖檢查，多能較敏感地反映出低血鉀情況，心電圖的主要表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置或出現(xiàn)U波等。 低鉀血癥蔣家升5診斷 主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。血清鉀測(cè)定血K+3.5mmo病因和發(fā)病機(jī)制1.鉀攝入減少 一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。 低鉀血癥蔣家升6病因和發(fā)病機(jī)制1.鉀攝入減少低鉀血癥蔣家升6病因和發(fā)病機(jī)制2.鉀

4、排出過(guò)多 經(jīng)胃腸道失鉀：常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊摺８篂a時(shí)糞便中K+的濃度可達(dá)3050mmol/L。此時(shí)隨糞丟失的鉀可比正常時(shí)多1020倍。糞鉀含量之所以增多，一方面是因?yàn)楦篂a而使鉀在小腸的吸收減少，另一方面是由于腹瀉所致的血容量減少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不僅可使尿鉀排出增多，也可使結(jié)腸分泌鉀的作用加強(qiáng)。由于胃液含鉀量只有510mmol/L，故劇烈嘔吐時(shí)，胃液的喪失并非失鉀的主要原因，而大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的，因?yàn)閲I吐所引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多，嘔吐引起的血容量減少也可通過(guò)繼發(fā)性醛固酮增多而促進(jìn)腎排鉀。 低鉀血癥蔣家升7病因和發(fā)病機(jī)制2.鉀排出過(guò)多低鉀血癥蔣家

5、升7經(jīng)腎失鉀 利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多 某些腎臟疾病 腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多 低鉀血癥蔣家升8經(jīng)腎失鉀 低鉀血癥蔣家升8（3）經(jīng)皮膚失鉀 ：汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。 低鉀血癥蔣家升9（3）經(jīng)皮膚失鉀 ：汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下病因和發(fā)病機(jī)制3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。 堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。 低鉀血癥蔣家升10病因和發(fā)病機(jī)制3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥蔣家升10過(guò)量胰島素

6、：用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，發(fā)生低鉀血癥 機(jī)制有二：胰島素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，糖原合成需要鉀，血漿鉀乃隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合成糖原。 胰島素有可能直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進(jìn)入肌細(xì)胞增多。 低鉀血癥蔣家升11過(guò)量胰島素：用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，發(fā)生低鉀鋇中毒 抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期四川某地發(fā)生大批“趴病”病例，臨床表現(xiàn)主要是肌肉軟弱無(wú)力和癱瘓，嚴(yán)重者常因呼吸肌麻痹而死亡。經(jīng)我國(guó)學(xué)者杜公振等研究，確定該病的原因是鋇中毒。鋇中毒引起癱瘓的機(jī)制在于鋇中毒引起了低鉀血癥。鋇中毒時(shí)，細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶繼續(xù)活動(dòng)。故細(xì)胞

7、外液中的鉀不斷進(jìn)入細(xì)胞。但鉀從細(xì)胞內(nèi)流出的孔道卻被特異地阻斷，因而發(fā)生低鉀血癥。 低鉀血癥蔣家升12鋇中毒 低鉀血癥蔣家升12臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi)、外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，更主要的是取決于低血鉀發(fā)生的速度。血清K+2.5mmol/L時(shí)，癥狀較嚴(yán)重。短時(shí)期內(nèi)發(fā)生缺鉀，癥狀出現(xiàn)迅速，甚至引起猝死。 低鉀血癥蔣家升13臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi)、外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，更主臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力，肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突

8、出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 低鉀血癥蔣家升14臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血臨床表現(xiàn)(2)消化系統(tǒng) 缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸便阻。 低鉀血癥蔣家升15臨床表現(xiàn)(2)消化系統(tǒng) 缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振臨床表現(xiàn)(3)心血管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下

9、降等。心電圖可出現(xiàn)U波。 低鉀血癥蔣家升16臨床表現(xiàn)(3)心血管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出臨床表現(xiàn)(4)泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。 低鉀血癥蔣家升17臨床表現(xiàn)(4)泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙并發(fā)癥1低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時(shí)常表現(xiàn)為手足搐搦，它們的癥狀也可以相互混淆，應(yīng)注意在補(bǔ)充鉀的同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}、鎂。 2低鉀血癥可以引起各種類型的心律失常 低

10、鉀血癥蔣家升18并發(fā)癥1低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時(shí)常表現(xiàn)為手足搐搦，它并發(fā)癥 3高鉀血癥：對(duì)于低鉀血癥的病人，由于治療時(shí)過(guò)度地補(bǔ)鉀，有可能因?yàn)橹委煵划?dāng)，反而引起高鉀血癥，故為了預(yù)防高鉀血癥，可將氯化鉀加入5%10%的葡萄糖液中。 4低鉀血癥還可以引起腎功能的病變，故治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察尿量。低鉀血癥蔣家升19并發(fā)癥 3高鉀血癥：對(duì)于低鉀血癥的病人，由于治療時(shí)過(guò)度地補(bǔ)鉀治療措施一般采用口服鉀 成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀3040ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol）。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。 低鉀血癥蔣家升20治療措施一般采用口服鉀低鉀血

11、癥蔣家升20治療措施靜脈輸注氯化鉀 在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀1020ml，每g氯化鉀必須均勻滴注3040min以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀34g/d，作為治療，則為46g或更多。 低鉀血癥蔣家升21治療措施靜脈輸注氯化鉀低鉀血癥蔣家升21補(bǔ)鉀注意點(diǎn)尿量必須在30ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高 靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成 ，氯化鉀的濃度一般不超過(guò)0.3%切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停 低鉀血癥蔣家升22補(bǔ)鉀注意點(diǎn)尿量必須在30ml/

12、h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引補(bǔ)鉀注意點(diǎn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給 ，成人靜脈點(diǎn)滴的速度一般為60滴/分低鉀血癥蔣家升23補(bǔ)鉀注意點(diǎn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外補(bǔ)鉀注意點(diǎn)缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦 短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。 低鉀血癥蔣家升24補(bǔ)鉀注意點(diǎn)缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往預(yù)

13、防重在于預(yù)防。一是及時(shí)去除病因，二是對(duì)可能發(fā)生缺鉀，如長(zhǎng)時(shí)間禁食，體液丟失較多的傷病員，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀。 低鉀血癥發(fā)生率較高，其癥狀常被原發(fā)病所掩蓋，易誤診。所以，對(duì)于長(zhǎng)期少食，禁食，利尿或大量嘔吐，腹瀉患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。另外，在代謝酸中毒時(shí)，血清鉀可能不低，當(dāng)糾正酸中毒后，可出現(xiàn)低鉀血癥，低鉀血癥常伴有低鈣，低鎂，它們的癥狀相互混淆，應(yīng)注意在補(bǔ)充鉀的同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}、鎂。 低鉀血癥蔣家升25預(yù)防重在于預(yù)防。一是及時(shí)去除病因，二是對(duì)可能發(fā)生缺鉀，如長(zhǎng)時(shí)富含鉀的食物一、糧食中，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。 二、水果中，以香蕉含鉀元素最豐富，其次是橘子、檸檬、杏、梅、油桃 三、蔬菜中，以菠菜、莧菜、香菜、油菜、芹菜、大蔥、青蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高。 低鉀血癥蔣家升26富含鉀的食物一、糧食中，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較富含鉀的食物四、海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富，如紫菜每百克含鉀1640毫克，是含鈉的175倍；海帶含鉀是含鈉的22倍，因此，紫菜湯、紫菜蒸魚(yú)、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是夏季補(bǔ)鉀菜肴的上品. 低鉀血癥蔣家升27富含鉀的食物四、海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富，如紫菜每百克含鉀1肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但