侵襲性肺部真菌感染的診治指南課件

1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診治指南1侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診真菌按形態(tài)分類霉菌（mold）組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)如曲霉屬、毛霉屬酵母菌（yeasts）以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無(wú)菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬、絲孢酵母屬雙相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等侵襲性肺部真菌感染的診治指南2真菌按形態(tài)

2、分類霉菌（mold）組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型霉 菌侵襲性肺部真菌感染的診治指南3霉 菌侵襲性肺部真菌感染的診治指南3酵母菌侵襲性肺部真菌感染的診治指南4酵母菌侵襲性肺部真菌感染的診治指南4概述侵襲性肺部真菌感染的定義（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）：穿透通常無(wú)菌狀態(tài)的人體淺表組織侵犯至人體深部組織器官的真菌感染，近幾年來(lái)發(fā)病率明顯上升造血干細(xì)胞移植（HSCT）實(shí)體器官移植的廣泛開展高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一侵襲

3、性肺部真菌感染的診治指南5概述侵襲性肺部真菌感染的診治指南5定義侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等侵襲性肺部真菌感染的診治指南6定義侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染的診治指南6診斷標(biāo)準(zhǔn)侵襲性肺部真菌感染的診治指南7診斷標(biāo)準(zhǔn)侵襲性肺部真菌感染的診治指南7IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺

4、部感染或非感染性疾病。侵襲性肺部真菌感染的診治指南8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L,且持續(xù) 10 d；體溫38或36，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋??；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。侵襲性肺部真菌感染的診治指南9宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，侵襲性肺部真

5、菌感染的診治指南9臨床特征：主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。侵襲性肺部真菌感染的診治指南10臨床特征：主要特征：侵襲性肺部真菌感染的診治指南10 微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢

6、發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。侵襲性肺部真菌感染的診治指南11 微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性確診IP

7、FI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。侵襲性肺部真菌感染的診治指南12確診IPFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：侵襲性肺部真菌感診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別 臨床診斷IP

8、FI確診IPFI擬診IPFI侵襲性肺部真菌感染的診治指南13診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別 臨床診斷IPFI確診擬診侵襲性肺部真確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診治指南14確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素侵襲性肺部真菌感染的診治指南臨床診斷IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診治指南15臨床診斷IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素侵襲性肺部真菌感染的診治擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征侵襲性肺部真菌感染的診治指南16擬

9、診IPFI侵襲性肺部真菌感染的診治指南16宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床診斷 擬診 注：原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別 侵襲性肺部真菌感染的診治指南17宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床 臨床處理程序與策略侵襲性肺部真菌感染的診治指南18 臨床處理程序與策略侵襲性肺部真菌感染的診治指南18IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存

10、在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見(jiàn)圖1。 侵襲性肺部真菌感染的診治指南19IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略侵襲性肺部真菌感染的診治指南20臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。 侵襲性肺部真菌感染的診治指南21一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者外周血CD4200/l后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD470mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服 + TMP 1