住院腫瘤患者VTE預(yù)防課件

1、一些需要明確的定義深靜脈血栓（ )肺血栓栓塞癥（，）靜脈血栓栓塞癥（ )：由于與在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為。一些需要明確的定義深靜脈血栓（ )震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，第2天早晨8點(diǎn)多即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第2天開(kāi)始患者即感小腿脹痛及各種深靜脈血栓形成癥狀，醫(yī)生沒(méi)有做任何檢測(cè)、監(jiān)控和采取治療手段，到術(shù)后第6天突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無(wú)效于術(shù)后第7天死亡。震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案術(shù)

2、后沒(méi)有向病人交待要盡早下床活動(dòng)。術(shù)后沒(méi)有復(fù)查凝血情況，即使術(shù)前正常也并不代表術(shù)后也還是正常，不知是否術(shù)后已高凝，也無(wú)任何預(yù)防措施。術(shù)后第2天，病人叫腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒(méi)有作任何凝血及血管超聲等有關(guān)靜脈血栓的檢查，只給病人服止痛藥（奇曼?。饔^判斷是“術(shù)后神經(jīng)痛”延誤了病情的診斷。術(shù)后第3天，主治醫(yī)師離開(kāi)醫(yī)院，再也沒(méi)有看病人。術(shù)后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表現(xiàn)出下肢靜脈血栓的癥狀，醫(yī)生仍視而不見(jiàn)，仍未作任何檢查，又加了一種止痛藥（泰勒寧），又一次延誤診斷，耽誤病情。術(shù)后第5天，病人頭暈，仍然未作任何檢查，又一次延誤病情（未作血管超聲及肺等，始終未查凝血相）震驚全國(guó)的北大

3、一院熊卓為案術(shù)后沒(méi)有向病人交待要盡早下床活動(dòng)。英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作住院和接受積極治療的腫瘤患者 是 發(fā)生的高危人群國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.1 倍，而化療則升高6.5 倍。在所有 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有 患者的13%住院和接受積極治療的腫瘤患者 腫瘤患者高發(fā)機(jī)制1856年德國(guó)病理學(xué)家曾指出：血栓形成的危險(xiǎn)因素，包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷血管損傷：觸發(fā)內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)及血小板粘聚 惡性腫瘤患者如應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷靜脈瘀滯：腫瘤壓迫血管腔、患者長(zhǎng)期臥床高凝狀

4、態(tài)：血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低 惡性腫瘤釋放凝血因子，化療藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素等可使 、3減少原因不明確：抗血管生成抑制治療( 如貝伐單抗、沙利度胺、來(lái)那度胺、恩度)腫瘤患者高發(fā)機(jī)制1856年德國(guó)病理學(xué)家曾指出：腫瘤患者預(yù)防應(yīng)該對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！腫瘤患者預(yù)防應(yīng)該對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分評(píng)分及相應(yīng)的預(yù)防措施2-3分：物理預(yù)防3-4分：藥物抗凝+物理預(yù)防5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分評(píng)分在中位時(shí)間為2.5 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生率 低風(fēng)險(xiǎn) 0 分：0.3%

5、 中風(fēng)險(xiǎn)12 分：2% 高風(fēng)險(xiǎn) 3分：6.7%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際操作時(shí)遇到問(wèn)題 二聚體(，)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的意義？ 當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物() 碎片。由于 鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由 鏈相連的2 個(gè)D 片段，即。血漿水平正常可以排除 或 的存在，具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。但住院后，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠等因素都可使血漿 的水平升高，限制了陽(yáng)性結(jié)果的意義。 上海胸科醫(yī)院陸舜教授觀察了1001 例肺癌 的發(fā)生情況， 增高的患者與正常的患者相比，發(fā)生 的風(fēng)險(xiǎn)比為7.520 (953.96814.250，P48 h血小板減少癥(血小板3

6、6 月; 612 月; 活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高危的患者,應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝治療已經(jīng)發(fā)生的 的治療抗凝時(shí)間： 36 月; 61思考的問(wèn)題1.預(yù)防性抗凝能療程？評(píng)分5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防排除禁忌的前提下，貫穿整個(gè)住院期間風(fēng)險(xiǎn)非常的患者應(yīng)考慮門(mén)診進(jìn)行預(yù)防使用高凝風(fēng)險(xiǎn)的化療方案的患者也考慮予預(yù)防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）定期評(píng)估禁忌癥思考的問(wèn)題1.預(yù)防性抗凝能療程？2.能不能長(zhǎng)期使用低分子肝素？肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ ） ：應(yīng)用肝素類(lèi)制劑期間（5-7d）出現(xiàn)血小板下降50%以上，或降至100*109以下，并常合并血栓、栓塞性疾病 (深靜脈最常見(jiàn)；肝素注射部位出現(xiàn)皮膚損害或壞死) 。機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4復(fù)合物抗體所致。多停用肝素5-7天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常。處理：停用所有肝素制劑；加用抗血小板藥物，更換抗凝方法（抗凝可選用阿加曲班、達(dá)比加群等，不推薦用華法林，可加重血栓事件）；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)血栓事件；避免預(yù)防性輸注血小板。預(yù)防：低分子肝素優(yōu)于普通肝素；不要長(zhǎng)期使用；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)思考的問(wèn)題2.能不能長(zhǎng)期使用低分子肝素？思考的問(wèn)題思考的問(wèn)題3和延長(zhǎng)：實(shí)測(cè)超過(guò)正常對(duì)照值3s以上； 實(shí)測(cè)超過(guò)正常對(duì)照值10s以上4.導(dǎo)管相關(guān)血栓（頸靜脈置管）5.新型口服抗凝藥物。思考的問(wèn)題3和延長(zhǎng)：實(shí)測(cè)超過(guò)正常對(duì)照值3s以上；Thank