全身炎癥反應(yīng)綜合征參考課件

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（systemic inflammatory response syndrome)1 全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（systemic infla全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)是90年代由美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）聯(lián)合提出的新概念。2 2 相關(guān)的定義感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥：血液中存在活的細(xì)菌，可伴隨或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。 3 相關(guān)的定義感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控

2、性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下者即可診斷：（1）體溫38C或12 x 109/L或 10%。4 全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類5天 38或190 60 35或30%38或190 60 20或25%112月 38.5或160 45 15或20%12歲 39或140 40 15或15%25歲 39或130 35 15或15%512歲 38.7或120 30 12或10%1215歲 38.5或100 25 12或10%15歲 38或90 20 12或10% 1996,第

3、二屆世界兒科危重病大會5 5 膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis) 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(Sever Sepsis) 膿毒癥+急性多器官功能不全膿毒性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 1992, ACCP/SCCM6 膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis)6 多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS是同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭 (1992年提出）動態(tài)性和可逆性多器官功能衰竭(MSOF)指發(fā)病24小時以上，有兩個或兩

4、個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定MSOF累及4個器官，死亡率幾乎100%SIRS-MODS-MSOF，SIRS貫穿整個過程7 多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ D8 8 膿毒癥的臨床表現(xiàn)(一)、全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度38.3C)或低體溫(30次/分）；呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量20ml/kg)；無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L)(二)、炎癥反應(yīng)：WBC12*109/L or WBC4*109/L；CRP（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差） ； PCT （正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）9 膿毒癥的臨

5、床表現(xiàn)(一)、全身表現(xiàn)：9 膿毒癥的臨床表現(xiàn) (三)、血液動力學(xué)改變：低血壓（收縮壓40mmHg）；心動過速（心率90次/分）；混合靜脈血氧飽和度3.5L/min/m2 (四)、組織低灌注：少尿（尿量0.5ml/kg/h或連續(xù)2小時尿量3mmol/L）;指端發(fā)冷；毛細(xì)血管充盈緩慢；皮膚花斑10 膿毒癥的臨床表現(xiàn) (三)、血液動力學(xué)改變：10 膿毒癥的臨床表現(xiàn)（五）、器官功能障礙精神狀態(tài)改變低氧血癥（PaO2/FiO260s）；血小板減少（70mmol/L)11 膿毒癥的臨床表現(xiàn)（五）、器官功能障礙11 感染性休克定義:是指發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上,由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性微循環(huán)障礙,有效

6、循環(huán)血容量減少,組織血液灌注不足, 使維持生命的重要器官供血不足、嚴(yán)重缺氧，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損的病理狀態(tài)。12 感染性休克定義:是指發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上,由致病微生物及其革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機(jī)制13 革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機(jī)制13 感染性休克的診斷（一）、代償期(早期):意識改變： 煩躁不安或萎靡 淡漠嗜睡皮膚改變： 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮 膚花紋，四肢涼心率快，脈搏細(xì)弱毛細(xì)血管再充盈時間1s尿量1ml/kg.h代謝性酸中毒血壓:正?；蚱?脈壓差2030mmHg14 感染性休克的診斷（一）、代償期(早期):14 感染性休克的診斷（二）、感染性休克(失代償期)

7、臨床表現(xiàn)加重毛細(xì)血管再充盈時間s血壓下降:收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常2個標(biāo)準(zhǔn)差;脈壓差20mmHg. 1-12月 70mmHg 1-10歲70mmHg+(2年齡歲) 10歲90mmHg 15 感染性休克的診斷（二）、感染性休克(失代償期)15 高動力型休克和低動力型休克的比較高動力型休克低動力型休克血壓降低降低循環(huán)血量正常減少中心靜脈壓正常或偏高偏低心輸出量正?；蚱邷p少外周血管阻力降低升高皮膚顏色潮紅發(fā)紺蒼白發(fā)紺皮膚溫度溫暖濕冷濕冷尿量減少少尿或無尿動靜脈氧差縮小不定發(fā)病機(jī)制以腎上腺素能受體興奮為主,動靜脈吻合支開放,毛細(xì)血管灌注減少以腎上腺素能受體興奮為主,小動脈微動脈收縮,微

8、循環(huán)缺血16 高動力型休克和低動力型休克的比較高動力型休克低動力型休克血壓嬰兒及兒童多器管功能衰竭（MSOF）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)、心血管功能 等張液體40ml/kg 1h iv仍有血壓下降需要持續(xù)靜脈應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素）具備以下兩條：不能解釋的代酸動脈血乳酸增加無尿：尿量.ml/kgh毛細(xì)血管再充盈時間秒中心與周圍溫差1995年太原市召開的第四屆全國兒科急診學(xué)術(shù)研討會提出17 嬰兒及兒童多器管功能衰竭（MSOF）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）、呼吸呼吸頻率:體溫正常,安靜狀態(tài),連續(xù)測1分鐘,無腎臟疾病(嬰兒:90次/min;兒童: :70次/min)PaCO265mmH

9、gPaO240mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機(jī)械通氣(不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒) PaO2/FiO25y6自發(fā)5因去除局部疼痛而動微笑發(fā)聲 單詞短語 定向說話4自發(fā) 因疼痛而屈曲回縮哭鬧可安慰 詞語不當(dāng) 交談,定向障礙3聲音刺激 因疼痛而屈曲反應(yīng)(去皮層)持續(xù)哭叫 持續(xù)哭叫 不能交談,不成句2疼痛刺激 因疼痛而伸展反應(yīng)(去大腦)呻吟不安 呻吟不安 出聲不成句,呻吟1刺激后無反應(yīng) 無運(yùn)動反應(yīng)無反應(yīng) 無反應(yīng) 無語言反應(yīng)20 Glasgow評分(15分）評分睜眼 （四）、血液急性貧血危象：Hb50g/LWBC 2X109/L;血小板 20X109/L; 在過去天內(nèi)從最高值下降50（適用于

10、慢性血液腫瘤患兒）21 （四）、血液急性貧血危象：Hb50g/L21 （五）、腎臟血肌酐Cr167.8umol/L(既往無因腎功能不良需透析者） 血清尿素氮35.7mmol/L（六）、肝臟 總膽紅素85.5umol/L（新生兒不適用） ALT倍于同年齡正常值上限 肝性腦病級（七）、胃腸系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。22 （五）、腎臟22 嚴(yán)重膿毒癥的有效治療（證據(jù)醫(yī)學(xué)）*早期目標(biāo)性治療臟器的高供血供氧低潮氣量低壓力機(jī)械通氣肺保護(hù)策略*重組活化蛋白C(APC) *強(qiáng)化胰島素治療激素補(bǔ)充療法免疫調(diào)節(jié)策略 ,IVIG降低sepsis病死率持續(xù)腎替代療法23 嚴(yán)重膿毒癥

11、的有效治療（證據(jù)醫(yī)學(xué)）*早期目標(biāo)性治療臟器的高早期目標(biāo)性治療Severe Sepsis/Septic Shock 在發(fā)病6小時內(nèi)逐步完成目標(biāo)治療，病死率降低16目標(biāo) 中心靜脈壓(CVP) 8-12cmH2O 平均動脈壓(MAP) 65mmHg 尿量 0.5ml/kg.h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度 70% 紅細(xì)胞壓積30%24 早期目標(biāo)性治療Severe Sepsis/Septic Sh血流動力監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測 血壓 脈搏 心音 毛細(xì)血管再充盈時間(CRT) 核心外周溫差 尿量心功能和前后負(fù)荷監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 肺動脈壓(PAWP) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV) 血管外肺水含量(EVLW)

12、每搏排出量變異度(SVV)25 血流動力監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測25 血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，脈壓差3s提示循環(huán)障礙；6s提示循環(huán)障礙和心搏指數(shù)下降核心外周溫差：意義同CRT，若6C提示預(yù)后不良尿量：監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)26 血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，脈壓差2.6kCVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 全身靜脈容積CVP在反映容量負(fù)荷受多種因素的影響 心臟順應(yīng)性變化 心臟瓣膜反流 機(jī)械通氣 肺毛細(xì)血管通透性27 CVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 全身靜脈容積27 感染性休克治療應(yīng)用血管活性藥物防治多系統(tǒng)器官衰竭補(bǔ)充血容量糾正酸中毒消除病因控制感染感染性休克治療原

13、則28 感染性休克治療應(yīng)用血管活性藥物防治多系統(tǒng)器官衰竭補(bǔ)充血容量糾感染性休克治療(一)一般治療措施:重點(diǎn)監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計(jì)數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。29 感染性休克治療(一)一般治療措施:29 （二）消除病因控制感染抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時使用）。在強(qiáng)有力抗菌的同時，應(yīng)及時處理化膿病灶。30 （二）消除病因控制感染抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣（二）液體復(fù)蘇原則：先晶后膠、先快后慢、糾

14、正酸中毒與保護(hù)心功能兼顧31 （二）液體復(fù)蘇原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護(hù)心功抗休克的液體療法輸液階段輸液種類輸液總量輸液維持時間快速輸液階段NS或2：1含鈉液（2份NS，1份1.4%碳酸氫鈉)1020ml/kg,快速靜脈滴注；重型可同時輸注晶體和膠體擴(kuò)容；此階段液體應(yīng)在1h內(nèi)輸完繼續(xù)輸液階段2/31/2張含鈉液3060ml/kg,靜脈滴注，根據(jù)血?dú)庋a(bǔ)堿糾酸此階段液體應(yīng)在68h內(nèi)輸完，此時休克已基本糾正維持輸液階段1/31/4張含鈉液（注意補(bǔ)鉀）5080ml/kg,靜脈滴注休克糾正后的24h內(nèi)32 抗休克的液體療法輸液階段輸液種類輸液總量輸液維持時間快速輸液液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)呼吸機(jī)

15、應(yīng)用時CVP可達(dá)12-15cmH2O若脈壓差過小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴(kuò)容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實(shí)驗(yàn)檢查的凝血異常；33 液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時CVP可達(dá)12-15cmH2O液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)血液濃縮階段不宜輸血；當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP達(dá) 8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度70%或血紅蛋白30% ；血小板的輸入： 血小板5000/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血小板50000/mm3，需外科手術(shù)者。34 液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)血液濃縮階段不宜輸血；34 血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物

16、，對難治性休克可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺+去甲腎上腺素 去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動脈壓; 多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量35 血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休血管活性藥物的應(yīng)用血管加壓素(Vasopressin)難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物）病程的24-48小時有相對血管加壓素缺乏成人劑量為0.01-0.04 units/min 小兒(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min心臟指數(shù)0.04 units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險(xiǎn)36 血管活性藥物的應(yīng)用血管加壓素(Vasopres

17、sin)36 正性肌力藥物感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用37 正性肌力藥物感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分37 正性肌力藥物超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）38 正性肌力藥物超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送38 兒科感染性休克特點(diǎn)代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要6月多巴胺抵抗(交感顆粒數(shù)量不足)-去甲腎休克時部分

18、病人a受體敏感性下調(diào)-血管加壓素12月正性肌力選擇時,部分病人有多巴酚丁胺抵抗-腎上腺素或米力儂39 兒科感染性休克特點(diǎn)代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要39 常用藥物劑量多巴胺 5-20g/kg.min多巴酚丁胺 2-20 g/kg.min腎上腺素 0.01-1.0 g/kg.min去甲腎上腺素 0.01-0.5 g/kg.min硝酸甘油 0.5-10 g/kg.min硝普鈉 0.5-10 g/kg.min氨力農(nóng) Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10g/kg.min 米力農(nóng) Load 0.05mg/kg over 10min then 0.3-0.75 g

19、/kg.min40 常用藥物劑量多巴胺 5-20激素應(yīng)用休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全激素的用量及療程有爭議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.d or 甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用 *7天或視臨床而定）;有的主張:早期大劑量、短療程的激素應(yīng)用，DXM 2-6mg/kg.次 or 甲基強(qiáng)的松龍10-20 mg/kg.次，Q12H ，應(yīng)用 3天后減量。41 激素應(yīng)用休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全41 強(qiáng)化胰島素治療大規(guī)模、隨機(jī)對照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6%