無創(chuàng)呼吸機課件-2

1、BiPAP無創(chuàng)呼吸機的應用徐州市傳染病醫(yī)院ICU 朱玉成BiPAP無創(chuàng)呼吸機徐州市傳染病醫(yī)院ICU概 念 BIPAP：雙水平氣道正壓 BIPAP是一個低壓、電子 壓力控制的電動系統(tǒng)。 它能為需要通氣的病人 提供恰當?shù)膲毫土魉?通過鼻、面罩提供壓縮 空氣來增加病人的通氣概 念 BIPAP：雙水平氣道正壓經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP 為一新型通氣方式。在1989年由美國偉康公司推出并運用。經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP 為一瑞思曼瑞思曼無創(chuàng)呼吸機課件_2機械通氣原理圖機械通氣原理圖機械通氣的目的 糾正急性呼吸性酸中毒： 通過改善肺泡通氣使PaCO

2、2和pH得以改善。對COPD患者達到緩解期水平即可 糾正低氧血癥： 通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標。機械通氣的目的 糾正急性呼吸性酸中毒：降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞： 由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。防止肺不張：為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 適 應 癥COPD的呼衰重癥哮喘

3、睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 適 應 癥COPD的呼衰無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 禁 忌 癥呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時對面罩材料過敏咳痰無力嚴重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 禁 忌 癥呼吸心跳停止BiPAP 呼 吸 機 的 通 氣 模 式S：自主呼吸模式（呼吸機與病人的呼吸保持同步）T：時間控制模式（呼吸機按照預設的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼

4、吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力BiPAP 呼 吸 機 的 通 氣 模 式S：自主呼吸模式（自主呼吸S自主呼吸S完全控制T完全控制T控制+支持ST控制+支持ST自 主 呼 吸 或 定 時 模 式 （S/T）可設定一個呼吸頻率下限，當病人呼吸頻率減慢到低于下限時，呼吸機便會按照所設定的呼吸頻率（BPM），帶動病人跟隨呼吸機呼吸，使病人的呼吸不會低于下限，當病人恢復自主呼吸時，呼吸機又跟隨病人的呼吸頻率進行輔助呼吸。有自主能力但又有可能出現(xiàn)呼吸暫停的病人可選擇S/T模式。自 主 呼 吸 或 定 時 模 式 （S/T）CAP

5、A模式（持續(xù)氣道正壓） 無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個較高壓力的呼吸平臺，讓肺泡充分擴張。 特點：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP CPAP需設定的值 cpap: 420cmH2O適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人 自主呼吸穩(wěn)定的輕癥患者CAPA模式（持續(xù)氣道正壓） 無論在病人的吸氣相還是呼BiPAP 呼 吸 機 的 參 數(shù)EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓CPAP(Continuous Pos

6、itive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率BiPAP 呼 吸 機 的 參 數(shù)參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP（吸氣氣道正壓）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設置為：1022cmH2O參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP（吸氣氣道正壓）：提供壓力支持，幫助患者克服參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP (呼氣氣道正壓)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內(nèi)源性

7、呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水腫510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺間質(zhì)纖維化23cmH2O。參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP (呼氣氣道正壓)：增加肺容積，增加功能參數(shù)調(diào)節(jié)RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；一般情況 ：0.40.5秒；太高：氧濃度

8、下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合F(頻率) :1416次/分潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙 可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間， 限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 參數(shù)調(diào)節(jié)RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到I類型：鼻罩 口鼻罩 鼻枕 口含式全面罩 頭盔類型：無創(chuàng)呼吸機課件_2口鼻罩在急性呼衰中使用頻率最高口鼻罩在急性呼衰中使用頻率最高口鼻罩口鼻罩口鼻罩oronasal mask-覆蓋鼻子和口腔口鼻罩優(yōu)缺點優(yōu)點：漏氣少需要較少配合可以調(diào)整到舒適缺點

9、：嘔吐幽閉恐懼鼻部皮膚損傷說話咳嗽困難口鼻罩oronasal mask-覆蓋鼻子和口腔口鼻罩優(yōu)缺點其他裝置頭帶、頭帽下頜帶面罩上各個孔設計漏氣孔防窒息閥吸氧吸痰胃管其他裝置頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶頭帶各個孔徑設計原理漏氣孔防窒息閥供氧接口鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的12個孔各個孔徑設計原理漏氣孔鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一無創(chuàng)呼吸機課件_2無創(chuàng)呼吸機課件_2漏氣孔漏氣孔氧氣接入點氧氣

10、接入點氧氣接入點氧氣接入點佩戴面罩第一步：選擇面罩大小 鼻罩大小的測量 使用量鼻器來決定面罩大小 鼻面罩大小的測量定標鼻翼兩側(cè)鼻梁區(qū)域上嘴唇和鼻尖中間定標嘴角兩側(cè)鼻梁區(qū)域下嘴唇下方35佩戴面罩第一步：選擇面罩大小 鼻罩大小的測量 佩戴面罩第二步：面罩佩戴1佩戴面罩第二步：面罩佩戴1佩戴面罩第二步：面罩佩戴 2面罩調(diào)節(jié)時常見錯誤眼部和鼻部漏氣嘴部漏氣穩(wěn)固支撐臂調(diào)整過高；頭帶過緊造成眼部漏氣，唇部壓力過大穩(wěn)固支撐臂調(diào)整過低；頭帶過緊造成嘴部漏氣，前額和鼻梁區(qū)域壓力過大，形成壓力點如何調(diào)整？正確的佩戴1. 調(diào)節(jié)穩(wěn)固支撐臂到一個更低的位置；2. 適當松頭帶1. 調(diào)節(jié)穩(wěn)固支撐臂到一個更高的位置；2. 適

11、當松頭帶OK正確的位置是：面罩與臉部平行；并且不要把頭戴綁锝過緊。37佩戴面罩第二步：面罩佩戴 2面罩調(diào)節(jié)時常見錯誤眼部和鼻部漏連好后臥位時再次校正面罩位置打開呼吸機，給予壓力讓病人左右轉(zhuǎn)動頭部檢查病人面罩周圍是否有漏氣佩戴面罩第三步：佩戴檢查38連好后臥位時再次校正面罩位置佩戴面罩第三步：佩戴檢查38鼻/面 罩 的 管 理 漏氣過多口部漏氣面罩、下頜帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器 皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用鼻/面 罩 的 管 理 漏氣過多 皮膚刺激/損傷面罩不適是不耐受的主要原因解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過

12、緊，允許有少量漏氣 并不會導致氣道壓力的下降； （2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜； （3）用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激； （4）當有明顯的胃腸脹氣時，應降低壓力并插胃管， 用膠帶密封胃管與面罩的交界處。40面罩不適是不耐受的主要原因解決方法： 40面罩使用視頻面罩使用視頻使用面罩視頻使用面罩視頻體 位讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。體 位患者教育接受無創(chuàng)通氣的必要性無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應措施 強調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩患者教育接受無創(chuàng)通氣的必要性無創(chuàng)呼吸機的操作

13、流程1、安裝連接螺紋管及濕化器 2、連接電源線、氧氣源 3、檢查并確認濕化器內(nèi)水量足夠 4、 檢查病人的上氣道情況并選擇適當?shù)谋钦只虮敲嬲?5、按下開關(guān)開機，確認機器運行正常 6、 向病人解釋治療的意義及配合方法 7、初步設定通氣參數(shù)，通過控制面板旋鈕設置通氣模式、吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、通氣頻率、氧濃度等參數(shù) 8、連接鼻罩或鼻面罩，以頭帶固定于患者面部 9、調(diào)節(jié)頭帶松緊以消除鼻罩或鼻面罩漏氣 10、通氣11、觀察療效12 、1小時后做動脈血氣分析檢查 13、再次調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)無創(chuàng)呼吸機的操作流程1、安裝連接螺紋管及濕化器 使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測生命體征呼吸功能；

14、血氣；血流動力學監(jiān)測其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時有意義。）心電圖顱內(nèi)壓氣道溫度使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測生命體征呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重BiPAP呼吸機使用中的常見問題呼 吸 困 難 癥 狀 加 重 原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 解決方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥呼 吸 困 難 癥 狀 加 重 原因： 解決方法同 步 不 良 原因： 精神緊張漏氣過大管道積水過

15、多機器故障 解決方法：加強病人的輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修同 步 不 良 原因： 解決方法：低氧血癥改善不明顯 原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施低氧血癥改善不明顯 原因：解決方法：CO2 潴 留 改 善 不 明 顯 原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EP

16、AP水平未調(diào)整其它治療？ 解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療CO2 潴 留 改 善 不 明 顯 原因： 解決方法：常見不良反應及防治方法嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV，胃腸減壓或肛管排氣，指導病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理 盡量閉嘴，

17、用鼻呼吸,防止腹脹;常見不良反應及防治方法嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(常見不良反應及防治方法誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;常見不良反應及防治方法誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起常見不良反應及防治方法口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。常見不良反應及防治方法口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣常見不良反應及防治方法

18、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。局部皮膚壓傷或破潰 百多綁涂擦3次/天；常見不良反應及防治方法面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓皮膚壓傷皮膚壓傷常見不良反應及防治方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。常見不良反應及防治方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排常見不良反應及防治方法恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性氣壓傷：對于合并肺大