心肺復蘇前沿和思考培訓課件

1、心肺復蘇前沿和思考心肺復蘇前沿和思考2內 容心肺復蘇過去與現在心肺復蘇后綜合征亞低溫治療2010心肺復蘇指南.2心肺復蘇前沿和思考2內 容心肺復蘇過去與現在心肺復蘇后綜合征亞低溫治療201031. J Clin Epidemiol. 2004;57:98-102.2. Am J Cardiol. 2004;93:1455-60.3. JAMA 2008;300:1423-31. Erratum, JAMA. 2008;300:1763.4. Neurol Clin 2006;24:41-59.The annual incidence of out-of-hospital cardiac arr

2、est in industrialized countries has been estimated to be 92 to 189 cases per 100,000 inhabitants.According to one estimate, 350,000 to 450,000 out-of-hospital cardiac arrests occur in the United States annually; Resuscitation is attempted in the case of 100,000 of these arrests, and40,000 patients s

3、urvive to hospital admission.3心肺復蘇前沿和思考31. J Clin Epidemiol. 2004;57:4概 述 建立人工循環(huán)血液流動CPR 缺一不可 進行人工通氣血液氧合所有急救技術中最基本最急迫的救生術不需高深理論、復雜設備與技術只要按照規(guī)范化流程標準實施4心肺復蘇前沿和思考4概 述 建立人工循環(huán)血液流動4心肺復蘇5回顧萌芽發(fā)展成長1960年以前1960-2000年2000年以后5心肺復蘇前沿和思考5回顧萌芽發(fā)展成長1960年以前1960-2000年206回顧 1960年代William Kouwenhoven在霍普金斯大學發(fā)明胸外心臟按壓術William

4、 Kouwenhoven (18861975)6心肺復蘇前沿和思考6回顧 1960年代William Kouwenhove7地位胸外按壓成為心肺復蘇的三大基石之一人工呼吸、胸外按壓、電除顫7心肺復蘇前沿和思考7地位胸外按壓成為心肺復蘇的三大基石之一7心肺復蘇前沿和思考8回顧得到國際認可權威性的全球性復蘇指南世界性的CPR “金標準”首次提出“圍心搏驟停期”新概念現代CPR第二個里程碑International Guideline for CPR and ECC 2000，2005循證醫(yī)學 鏈式復蘇8心肺復蘇前沿和思考8回顧得到國際認可權威性的全球性復蘇指南世界性的CPR “金9成人急救生命鏈時

5、間對SCA病人VF的重要性 CPR存活鏈生命鏈：AHA 1992 提出9心肺復蘇前沿和思考9成人急救生命鏈時間對SCA病人VF的重要性 CPR存活鏈10地位 2005年心肺復蘇指南 對Guide 2000進行修正補充 持續(xù)有效的胸外按壓胸外按壓/通氣比值 30：22005年指南15/2按壓/通氣比值2000年指南30/210心肺復蘇前沿和思考10地位 2005年心肺復蘇指南2005年指南15/2按壓/11現狀胸外心臟按壓Closed chest cardiac massage目的：維持心臟泵功能C：Circulation 循環(huán)11心肺復蘇前沿和思考11現狀胸外心臟按壓C：Circulation

6、 循環(huán)11心肺12Mechanism 按壓心臟 舒、縮驅 動血流前 向運動心泵機制 胸腔內外 壓差驅動 血流前向 運動胸泵機制 擠壓時左心房如同一個泵將血液送入左心室及反流向肺靜脈心房泵機制現狀12心肺復蘇前沿和思考12Mechanism心泵胸泵心房泵現狀12心肺復蘇前沿和思13徒手標準胸外按壓現 狀1機械或改良胸外按壓2胸外按壓方法：13心肺復蘇前沿和思考13徒手標準胸外按壓現 狀1機械或改良胸外按壓2胸外按壓方法14徒手標準胸外按壓胸骨中下1/3每分鐘100次4-5厘米按壓部位按壓頻率按壓深度14心肺復蘇前沿和思考14徒手標準胸外按壓胸骨中下1/3每分鐘100次4-5厘米按15徒手標準胸外

7、按壓15心肺復蘇前沿和思考15徒手標準胸外按壓15心肺復蘇前沿和思考16徒手標準胸外按壓16心肺復蘇前沿和思考16徒手標準胸外按壓16心肺復蘇前沿和思考17機械或改良胸外按壓胸腹聯合按壓（IAC-CPR）主動加壓-減壓按壓（ACD-CPR）Lifestick按壓17心肺復蘇前沿和思考17機械或改良胸外按壓17心肺復蘇前沿和思考18機械或改良胸外按壓背心式CPR主動脈球囊反搏CPR心肺旁路CPR18心肺復蘇前沿和思考18機械或改良胸外按壓背心式CPR18心肺復蘇前沿和思考19現狀機械或改良方法更標準更持續(xù)有效19心肺復蘇前沿和思考19現狀機械或改良方法19心肺復蘇前沿和思考2010 Americ

8、an Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation. 2010; 122: S640-S78620心肺復蘇前沿和思考2010 American Heart Associatio2121心肺復蘇前沿和思考2121心肺復蘇前沿和思考2222心肺復蘇前沿和思考2222心肺復蘇前沿和思考2323心肺復蘇前沿和思考2323心肺復蘇前沿和思考2424心肺復蘇前沿和思考2424心肺復蘇前沿和思考2525心肺復蘇前沿和思考2525心肺復蘇前沿和

9、思考2626心肺復蘇前沿和思考2626心肺復蘇前沿和思考2727心肺復蘇前沿和思考2727心肺復蘇前沿和思考2828心肺復蘇前沿和思考2828心肺復蘇前沿和思考2929心肺復蘇前沿和思考2929心肺復蘇前沿和思考3030心肺復蘇前沿和思考3030心肺復蘇前沿和思考3131心肺復蘇前沿和思考3131心肺復蘇前沿和思考3232心肺復蘇前沿和思考3232心肺復蘇前沿和思考3333心肺復蘇前沿和思考3333心肺復蘇前沿和思考3434心肺復蘇前沿和思考3434心肺復蘇前沿和思考3535心肺復蘇前沿和思考3535心肺復蘇前沿和思考3636心肺復蘇前沿和思考3636心肺復蘇前沿和思考3737心肺復蘇前沿和思

10、考3737心肺復蘇前沿和思考3838心肺復蘇前沿和思考3838心肺復蘇前沿和思考3939心肺復蘇前沿和思考3939心肺復蘇前沿和思考4040心肺復蘇前沿和思考4040心肺復蘇前沿和思考4141心肺復蘇前沿和思考4141心肺復蘇前沿和思考4242心肺復蘇前沿和思考4242心肺復蘇前沿和思考4343心肺復蘇前沿和思考4343心肺復蘇前沿和思考4444心肺復蘇前沿和思考4444心肺復蘇前沿和思考4545心肺復蘇前沿和思考4545心肺復蘇前沿和思考4646心肺復蘇前沿和思考4646心肺復蘇前沿和思考4747心肺復蘇前沿和思考4747心肺復蘇前沿和思考4848心肺復蘇前沿和思考4848心肺復蘇前沿和思考

11、4949心肺復蘇前沿和思考4949心肺復蘇前沿和思考5050心肺復蘇前沿和思考5050心肺復蘇前沿和思考5151心肺復蘇前沿和思考5151心肺復蘇前沿和思考5252心肺復蘇前沿和思考5252心肺復蘇前沿和思考5353心肺復蘇前沿和思考5353心肺復蘇前沿和思考5454心肺復蘇前沿和思考5454心肺復蘇前沿和思考5555心肺復蘇前沿和思考5555心肺復蘇前沿和思考5656心肺復蘇前沿和思考5656心肺復蘇前沿和思考5757心肺復蘇前沿和思考5757心肺復蘇前沿和思考5858心肺復蘇前沿和思考5858心肺復蘇前沿和思考5959心肺復蘇前沿和思考5959心肺復蘇前沿和思考6060心肺復蘇前沿和思考6

12、060心肺復蘇前沿和思考6161心肺復蘇前沿和思考6161心肺復蘇前沿和思考6262心肺復蘇前沿和思考6262心肺復蘇前沿和思考6363心肺復蘇前沿和思考6363心肺復蘇前沿和思考6464心肺復蘇前沿和思考6464心肺復蘇前沿和思考6565心肺復蘇前沿和思考6565心肺復蘇前沿和思考6666心肺復蘇前沿和思考6666心肺復蘇前沿和思考6767心肺復蘇前沿和思考6767心肺復蘇前沿和思考6868心肺復蘇前沿和思考6868心肺復蘇前沿和思考6969心肺復蘇前沿和思考6969心肺復蘇前沿和思考7070心肺復蘇前沿和思考7070心肺復蘇前沿和思考7171心肺復蘇前沿和思考7171心肺復蘇前沿和思考72

13、72心肺復蘇前沿和思考7272心肺復蘇前沿和思考7373心肺復蘇前沿和思考7373心肺復蘇前沿和思考7474心肺復蘇前沿和思考7474心肺復蘇前沿和思考75自主循環(huán)恢復（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome） CPR成功關鍵75心肺復蘇前沿和思考75自主循環(huán)恢復（resumption of spontan76CPR目標終極目標：出院存活率次級目標：減少神經系統(tǒng)損傷初級目標：ROSC76心肺復蘇前沿和思考76CPR目標終極目標：出院存活率76心肺復蘇前沿和思考77ROSC

14、期重建循環(huán)生存鏈:早期發(fā)現、早期CPR、早期除顫、早期ALS。 心臟按壓質量：速度、深度、回彈、減少中斷、腎上腺素、胺碘酮應用。77心肺復蘇前沿和思考77ROSC期重建循環(huán)生存鏈:早期發(fā)現、早期CPR、早期除78PCAS治療遠期CO 全身缺血導致組織器官損傷 再灌注期間，再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應基礎疾病78心肺復蘇前沿和思考78PCAS治療遠期CO 全身缺血導PostCardiac Arrest SyndromeEpidemiology， Pathophysiology，Treatment and Prognostication79心肺復蘇前沿和思考PostCardi

15、ac Arrest SyndromeE80PCAS心臟驟停全身長時間的完全性缺血 CPR ROSC再灌注 更為復雜的新的病理生理過程，主要包括：心臟驟停后的腦損害心臟驟停后的心肌損害全身性缺血/再灌注損傷導致或促發(fā)心臟驟停的、尚未消除的各種原有病癥（或病因）80心肺復蘇前沿和思考80PCAS心臟驟停全身長時間的完全性缺血80心肺復蘇前沿81PCASIn the early 1970s, Dr Vladimir Negovsky named this state “postresuscitation disease”. The term resuscitation is now used mor

16、e broadly to include treatment of various shock states in which circulation has not ceased. The term postresuscitation implies that the act of resuscitation has ended. Negovsky himself stated that a second, more complex phase of resuscitation begins when patients regain spontaneous circulation after

17、 cardiac arrest. We propose a new term: postcardiac arrest syndrome.81心肺復蘇前沿和思考81PCASIn the early 1970s, Dr V82CA經CPR后結局 DEATH 60-70% CA Death 30-35% ROSC 30-40% Discharge 5-10% 心臟驟停復蘇后ROSC患者的高死亡率與其特有的病理生理過程相關。82心肺復蘇前沿和思考82CA經CPR后結局心臟驟停復蘇后ROSC患者的高死亡率與83組織缺氧性損傷-無代償全身組織極度缺氧性損傷，相互無代償組織的半數細胞死亡意味組織功能不可逆腦

18、對缺血與再灌注的天然脆弱性導致心臟驟停后腦損傷的后果極其嚴重。83心肺復蘇前沿和思考83組織缺氧性損傷-無代償全身組織極度缺氧性損傷，相互無代84ROSC 大循環(huán)恢復ROSC:自主心博大循環(huán)恢復COTPRBP84心肺復蘇前沿和思考84ROSC 大循環(huán)恢復ROSC:自主心博84心肺復蘇前沿85大循環(huán)復蘇微循環(huán)恢復停灌注15sec后ROSC，50%組織微循環(huán)5min內無復流 氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復需 6-12 小時（依斷流時間、嚴重度、基礎?。┟氀軆绕つ[脹、凝塞不通血液粘滯高阻、小動脈痙攣組織持續(xù)性缺血、灶性梗死。85心肺復蘇前沿和思考85大循環(huán)復蘇微循環(huán)恢

19、復停灌注15sec后ROSC，50%86微循環(huán)再灌注后又有損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程-再灌注損傷再灌注損傷-必然代價，無灌注必然導致死亡炎性因子介導、自由基損傷、鈣超負荷損傷等多種機制尚不明確各介質間因果關系，也不知如何拮抗86心肺復蘇前沿和思考86微循環(huán)再灌注后又有損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程-87PCAS的處理-戰(zhàn)略1）搶四個時間-盡早恢復自主循環(huán)與組織微循環(huán) 開始CPR時間，CPR有效性開始ACLS時間ROSC后充分血流動力學和穩(wěn)定內環(huán)境時間微循環(huán)開通時間2）拮抗再灌注損傷3）降低組織代謝87心肺復蘇前沿和思考87PCAS的處理-戰(zhàn)略1）搶四個時間-盡早恢復自主循環(huán)88

20、CPR時機西雅圖觀察二組CPR，一組由經CPR訓練的路人作復蘇，另一組是待急診醫(yī)師來作，時間差5，結果現場復蘇成功率與活到醫(yī)院的比率無差異 (67%與 61%)，但遠期預后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組( 43% 比 22%, p 0.001)88心肺復蘇前沿和思考88CPR時機西雅圖觀察二組CPR，一組由經CPR訓練的路人89BLS要早 ACLS也要早BLS開始時間(分)ACLS開始時間(分)復蘇成功率(%)0 40 8430 41618 128 1601212089心肺復蘇前沿和思考89BLS要早 ACLS也要早BLS開始時間(分)ACLS90PCAS的處理-戰(zhàn)術監(jiān)護早期血液動

21、力學優(yōu)化90心肺復蘇前沿和思考90PCAS的處理-戰(zhàn)術監(jiān)護90心肺復蘇前沿和思考91監(jiān)護一般監(jiān)護：生命體征、尿量、脈氧飽和度、連續(xù)心電監(jiān)護、CVP、ScvO2、動脈血氣、血清乳酸、電解質、血常規(guī)、胸片血液動力學監(jiān)測：超聲心動圖、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測）大腦監(jiān)護：腦電圖、 CT、MRI91心肺復蘇前沿和思考91監(jiān)護一般監(jiān)護：生命體征、尿量、脈氧飽和度、連續(xù)心電監(jiān)護、92早期血液動力學優(yōu)化-治療目標全身性缺血與再灌注損傷等，與膿毒癥具有共同之處 理論上，早期血液動力學優(yōu)化也應能改善PCAS的轉歸；與此同時，PCAS可能同時表現腦損傷、心肌功能不全、尤其導致或促發(fā)心臟驟停的/尚未消除的各種原有病

22、癥（或病因） 治療目標和策略又與膿毒癥不盡相同。92心肺復蘇前沿和思考92早期血液動力學優(yōu)化-治療目標全身性缺血與再灌注損傷等，93血液動力學早期治療目標平均動脈壓（MBP） 65100 mmHg中心靜脈壓（CVP） 812mmHg中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）70%尿量1ml/kgh血清乳酸濃度正?；蚱脱t蛋白濃度目標尚未確定（一項關于 PCAS 血紅蛋白濃度的研究報告目標值為910g/dL）93心肺復蘇前沿和思考93血液動力學早期治療目標平均動脈壓（MBP） 6510094氧合與機械通氣心肺復蘇期間吸氧濃度為100%（FiO2=1.0），臨床醫(yī)生也通常在患者ROSC后繼續(xù)給予一段時間的

23、純氧；越來越多的臨床證據顯示，血氧過多在組織再灌注的早期對缺血后的神經元是有害的；ROSC后立即降低吸氧濃度至恰好維持動脈血氧飽和度在94%96%范圍， 對減少神經不良的后果是 可取的。94心肺復蘇前沿和思考94氧合與機械通氣心肺復蘇期間吸氧濃度為100%（FiO2=95氧合與機械通氣過度通氣會使腦動脈收縮而加重大腦缺血性損害，還會增加胸內壓使心排出量降低；通氣不足可導致低氧血癥與高碳酸血癥，而低氧血癥與高碳酸血癥使顱內壓升高及產生混合性酸中毒（在ROSC后即很常見） ；遺憾的是，迄今暫無證據支持將心臟驟停后的潮氣量確定在某一特定數值。一般講，可能需要潮氣量6 ml /kg。根據動脈血氣分析來

24、調整以維持正常的PaCO2水平當是合理的。95心肺復蘇前沿和思考95氧合與機械通氣過度通氣會使腦動脈收縮而加重大腦缺血性損害96循環(huán)支持PCAS表現為血液動力學的不穩(wěn)定狀態(tài)，如心律失常、低血壓、低心排血量。 其機制包括血管內血容量減少、血管自身調節(jié)失常與心肌功能不全。心律失常的治療方法包括維持電解質水平、電轉復及藥物治療等；低血壓的有效干預是靜脈補液以改善右室的充盈壓。研究顯示，PCAS患者在第一個24h補晶體液達3.51.6 L，使CVP 達812mmHg。96心肺復蘇前沿和思考96循環(huán)支持PCAS表現為血液動力學的不穩(wěn)定狀態(tài)，如心律失常97循環(huán)支持若充分補充血容量仍未達上述血液動力學目標，

25、應使用強心與血管活性藥；一般來說，心臟驟停后廣泛的心肌功能不全是可逆的，而且對強心藥物反應較好，但心肌功能不全的嚴重程度與持續(xù)時間在很大程度上影響患者的生存率。迄今尚無報告指出單獨或聯合應用何種強心與血管加壓藥物效果更優(yōu)。在補足容量和已使用血管活性藥與強心藥還不能恢復組織灌注，要考慮使用機械循環(huán)輔助設備如主動脈內球囊反搏。97心肺復蘇前沿和思考97循環(huán)支持若充分補充血容量仍未達上述血液動力學目標，應使用98Management of ACSCAD is present in the majority of out-of-hospital cardiac arrest patients, and

26、 AMI is the most common cause of sudden cardiac death.patients resuscitated from cardiac arrest who have electrocardiographic criteria for ST-elevation MI should undergo immediate coronary angiography, with subsequent PCI if indicated.If PCI is not available, thrombolytic therapy is an appropriate a

27、lternative for postcardiac arrest management of ST-elevation MI.98心肺復蘇前沿和思考98Management of ACSCAD is pres99亞低溫治療有效的療法，對PCAS無意識成人患者需降溫至3234C，持續(xù)至少24 h誘導低溫使用體外低溫裝置調節(jié)體外或體內低溫裝置、或是使用加熱系統(tǒng)來進行復溫。復溫的速度尚未確定，目前共識是0.250.5C/h。誘導低溫與復溫兩個階段99心肺復蘇前沿和思考99亞低溫治療有效的療法，對PCAS無意識成人患者需降溫至3100其他PCAS血糖控制8mmol/L以下無充分證據表明使用任何神經保

28、護藥能減少PCAS患者的腦損傷；無證據糖皮質激素能改善PCAS的遠期預后?；颊咭蛭祷驒C械通氣而導致肺炎可能是PCAS昏迷患者最重要并發(fā)癥，與其他插管患者相比，PCAS第1個48h發(fā)生肺炎的危險顯著增加。營養(yǎng)與代謝支持、胃腸道功能保護、以及原有導致或促發(fā)心臟驟停的各種病癥的處理。The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297. 100心肺復蘇前沿和思考100其他

29、PCAS血糖控制8mmol/L以下The NICE101酸中毒心肺復蘇過程中，盡管進行有效的胸外按壓，心排出量亦顯著下降（最好的閉式CPR可產生正常CO 的20-30%），組織缺氧，細胞無氧酵解增強，乳酸等產生增多，發(fā)生較為嚴重的組織性、細胞性酸中毒；由于缺乏強有力的證據證明在心肺復蘇過程中使用碳酸氫鈉有效，一般不常規(guī)應用。然而，如果肺泡換氣充分，代謝性酸中毒沒有完全糾正，亦可應用少量碳酸氫鈉，一般以使CO2 結合力到20mmol/L、pH到7.2為宜。101心肺復蘇前沿和思考101酸中毒心肺復蘇過程中，盡管進行有效的胸外按壓，心排出量102酸中毒HCO3-在血漿中與H+結合解離出CO2，CO

30、2為脂溶性，易進入細胞內，結果引起細胞內PCO2上升和pH值下降，過快糾正可招致下述潛在危險：CO2透過血腦屏障，腦脊液pH下降，加劇神經癥狀；可致氧解離曲線左移，加劇組織缺氧；HCO3-/H2CO3平衡時間需12-14小時，過快可致一過性堿中毒；加重心臟負擔。102心肺復蘇前沿和思考102酸中毒HCO3-在血漿中與H+結合解離出CO2，CO2103 亞低溫療法103心肺復蘇前沿和思考103 亞低溫療法103心肺復蘇前沿和思考104亞低溫治療歷史演變2000多年前，希波克拉底曾提示，危重病人在冬天比夏天容易存活。上世紀5070年代：深低溫用于心血管及顱內動脈瘤手術。上世紀80年代：亞低溫對腦血

31、管病保護作用。 上世紀90年代：亞低溫降低顱腦損傷動物的死殘率。目前，亞低溫常用于重型顱腦傷病人。104心肺復蘇前沿和思考104亞低溫治療歷史演變2000多年前，希波克拉底曾提示，危105亞低溫療法概念低溫： 輕度低溫：3335 中度低溫：2832 深度低溫：1727 超深低溫：216亞低溫：2835 105心肺復蘇前沿和思考105亞低溫療法概念低溫： 輕度低溫：3335105心106亞低溫療法作用機制每降1，細胞代謝降低4；當體溫降至30,腦的耗氧量為正常時的50%55%,顱內亞降低56%；當溫度降至16以下，細胞代謝為零。32-34 為宜。減少腦組織乳酸堆積減輕腦水腫抑制內源性毒性產物對腦

32、細胞的損害作用阻斷鈣對神經元的毒性作用促進腦細胞結構和功能修復抑制神經元凋亡和脫氧核糖核酸裂解。106心肺復蘇前沿和思考106亞低溫療法作用機制每降1，細胞代謝降低4；當體溫降107一、適應癥重型顱腦損傷重癥急性腦血管病心肺腦復蘇發(fā)熱ICP 2040mmHg，GCS 8分以下， 且瞳孔未散大107心肺復蘇前沿和思考107一、適應癥重型顱腦損傷107心肺復蘇前沿和思考108二、禁忌癥失血性休克患有嚴重心肺疾患70歲老年病人嚴重腦干功能衰竭108心肺復蘇前沿和思考108二、禁忌癥失血性休克108心肺復蘇前沿和思考109三、時機德國Metz（1996）盡早實施，越早越好24小時內仍然有肯定療效109

33、心肺復蘇前沿和思考109三、時機德國Metz（1996）109心肺復蘇前沿和思110四、維持時程多數在2472小時，也可35天，最長可達14天 顱內亞降至正常范圍，維持24h即可停止 110心肺復蘇前沿和思考110四、維持時程多數在2472小時，也可35天，最長可111五、方法快速降溫、精確控溫、可控復溫（一）全身（二）局部（三）聯合應用111心肺復蘇前沿和思考111五、方法快速降溫、精確控溫、可控復溫111心肺復蘇前沿112（一）全身降溫1、方法：體表降溫：冰毯、冷水淋浴或浸泡等血管內降溫：靜脈輸低溫液體或自體低溫 血液血管內熱交換降溫裝置體外循環(huán)降溫：血液濾過 體外血液冷卻 112心肺復蘇

34、前沿和思考112（一）全身降溫1、方法：112心肺復蘇前沿和思考113血管內降溫的低溫灌注方法4液體，按40ml/kg / 30min 輸入注意：心肺功能自體血低溫回輸可防止血容量過多的副作用113心肺復蘇前沿和思考113血管內降溫的低溫灌注方法4液體，按40ml/kg /114全身降溫利與弊“利”：病人需要 監(jiān)測中心體溫即可 技術較成熟“弊”：降溫速度慢 全身并發(fā)癥多 復溫麻煩 資源浪費 114心肺復蘇前沿和思考114全身降溫利與弊“利”：病人需要114心肺復蘇前沿和思考115局部降溫：選擇性腦部低溫 1、方法 冰帽、頸圍 降溫頭盔 選擇性腦血管內低溫液灌注：半導體治療儀探頭置于距頭顱內病灶

35、最近的位置股頸動脈旁路 115心肺復蘇前沿和思考115局部降溫：選擇性腦部低溫 115心肺復蘇前沿和思考116局部降溫：“利與弊”“利”：局部沖洗可改善微循環(huán) 局部低血氧，預防缺血再灌注損傷中氧自由基的損傷 局部血液稀釋 降溫迅速 全身并發(fā)癥少 復溫方便“弊”：監(jiān)測顱內體溫較麻煩，顱內感染機會大 技術尚未成熟116心肺復蘇前沿和思考116局部降溫：“利與弊”116心肺復蘇前沿和思考117（三）聯合應用常用：降溫+冬眠肌松合劑+呼吸機在充分鎮(zhèn)靜下，效果不好時才用肌松劑 卡肌寧+氯丙嗪作為冬眠肌松合劑，卡肌寧 200mg+生理鹽水250ml靜滴，給藥速度2040ml/h。117心肺復蘇前沿和思考1

36、17（三）聯合應用117心肺復蘇前沿和思考118（四）冬眠合劑冬眠合劑號：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg冬眠合劑號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg冬眠合劑號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg冬眠合劑號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg 靜脈滴注，維持藥物劑量10 40ml/h 輕癥：6 8小時肌注一個劑量 重癥：每一劑量可加5%葡萄糖100 200ml靜脈滴入118心肺復蘇前沿和思考118（四）冬眠合劑冬眠合劑號：哌替啶100mg、氯丙嗪5119（五）體溫監(jiān)測 直接測量：準確可靠。腦溫探頭置入額葉前部。 間接測量： 中心溫度：將探頭置

37、于肺動脈內測量血流溫度，與腦溫接近。 口腔溫度：操作容易，缺點是舌下溫度比中樞溫度略低。 直腸溫度：操作容易，易推廣，但比腦溫低0.33左右。 膀胱溫度：放置裝有熱敏探頭的尿管，與腦溫接近。119心肺復蘇前沿和思考119（五）體溫監(jiān)測119心肺復蘇前沿和思考120六、低溫期機體的異常改變心輸出量減少: 誘發(fā)全身性小循環(huán)障礙和氧和作用障礙。低鉀血癥：冷卻太快易出現低鉀血癥誘發(fā)的致死性心律不齊。 血小板減少：低溫使血小板變形導致凝血障礙。 呼吸道分泌物增加 多尿 促腎上腺皮質激素、腎上腺素的分泌受抑制120心肺復蘇前沿和思考120六、低溫期機體的異常改變心輸出量減少: 誘發(fā)全身性小循121七、并發(fā)

38、癥心律失常凝血功能障礙電解質紊亂復溫時休克升溫時顱內壓增高 感染121心肺復蘇前沿和思考121七、并發(fā)癥心律失常121心肺復蘇前沿和思考122八、亞低溫治療的管理監(jiān)測體溫：降溫：降至3234； 復溫：36.537.0。監(jiān)測顱內壓：降至正常后24 h,停止亞低溫治療。呼吸道管理：血氧監(jiān)測、氣道管理電解質監(jiān)測：12h行一次電解質檢查,每2h行一次血氣分析感染監(jiān)測：復溫性休克:體溫回升速度控制在每小時不超過0.1-0.4122心肺復蘇前沿和思考122八、亞低溫治療的管理監(jiān)測體溫：降溫：降至3234123九、復溫自然復溫主動復溫每4-5 h復溫1，將肛溫恢復至36.537.0 “慢”123心肺復蘇前沿

39、和思考123九、復溫自然復溫123心肺復蘇前沿和思考124十、臨床應用情況顱腦損傷心肺腦復蘇高熱病人124心肺復蘇前沿和思考124十、臨床應用情況顱腦損傷124心肺復蘇前沿和思考125十一、應用前景急診科：心肺腦復蘇、顱腦損傷、急性腦血管病、中暑、感染伴高熱、急性出血性壞死性胰腺炎等神經科：溶栓、腦保護、顱腦無血手術等心內科：多種手術呼吸科：ARDS125心肺復蘇前沿和思考125十一、應用前景急診科：心肺腦復蘇、顱腦損傷、急性腦血管126低溫治療的挑戰(zhàn)與展望降溫降溫局部低溫 深低溫復溫技術復溫速度全身低溫超深低溫126心肺復蘇前沿和思考126低溫治療的挑戰(zhàn)與展望降溫復溫技術126心肺復蘇前沿和

40、思127小結亞低溫：28 -35 ，常規(guī)32 -34 亞低溫+冬眠肌松劑+呼吸機復溫溫度： 36.537.0迅速安全降溫、平穩(wěn)復溫是難點，并發(fā)癥防治是重點應用尚未推廣深低溫及超深低溫治療有較深的應用前景127心肺復蘇前沿和思考127小結亞低溫：28 -35 ，常規(guī)32 -34N Engl J Med. 2002; 557-563128心肺復蘇前沿和思考N Engl J Med. 2002; 557-563128129Study DesignSeptember 1996 and June 1999.The ambulance service has treatment protocols tha

41、t follow the recommendations of the Australian Resuscitation Council.129心肺復蘇前沿和思考129Study DesignSeptember 1996 130Inclusion criteriaAn initial cardiac rhythm of ventricular fibrillation at the time of arrival of the ambulanceSuccessful return of spontaneous circulationPersistent coma after the retur

42、n of spontaneous circulationTransfer to one of four participating emergency departments. 130心肺復蘇前沿和思考130Inclusion criteriaAn initia131Exclusion criteriaAn age of less than 18 years for men, an age of less than 50 years for women (because of the possibility of pregnancy),Cardiogenic shock (a systolic

43、 blood pressure of less than 90 mm Hg despite epinephrine infusion), Possible causes of coma other than cardiac arrest (drug overdose, head trauma, or cerebrovascular accident).Patients were also excluded if an intensive care bed was not available at a participating institution.131心肺復蘇前沿和思考131Exclus

44、ion criteriaAn age of132For these patients, the paramedics began measures in the field to initiate hypothermia by removing the patients clothing and applying cold packs (CoolCare, Cheltenham, Victoria, Australia) to the patients head and torso. The treatment of patients assigned to normothermia foll

45、owed usual prehospital treatment protocols.132心肺復蘇前沿和思考132For these patients, the par133133心肺復蘇前沿和思考133133心肺復蘇前沿和思考134134心肺復蘇前沿和思考134134心肺復蘇前沿和思考135135心肺復蘇前沿和思考135135心肺復蘇前沿和思考136ConclusionsHypothermia improves outcomes in patients who are comatose after resuscitation from out-of-hospital cardiac arr

46、est. However, treatment assignment was not blinded, and there is the possibility that some aspects of care differed between the groups. Therefore, further studies are required to confirm these findings and determine the optimal duration of hypothermia.136心肺復蘇前沿和思考136ConclusionsHypothermia impr137心肺復

47、蘇前沿和思考137心肺復蘇前沿和思考138Inclusion criteria Witnessed cardiac arrest, ventricular fibrillation or nonperfusing ventricular tachycardia as the initial cardiac rhythm, a presumed cardiac origin of the arrest An age of 18 to 75 yearsAn estimated interval of 5 to 15 minutes from the patients collapse to the

48、 first attempt at resuscitation by emergency medical personnelAn interval of no more than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation138心肺復蘇前沿和思考138Inclusion criteria Witnesse139Exclusion criteriaA tympanic-membrane temperature below 30 on admission, A comatose state before th

49、e cardiac arrest due to the administration of drugs that depress the central nervous system, Pregnancy, Response to verbal commands after ROSC and before randomization, Evidence of hypotension (mean arterial pressure, less than 60 mm Hg) for more than 30 minutes after ROSC and before randomization,E

50、vidence of hypoxemia (arterial oxygen saturation, less than 85 percent) for more than 15 minutes after ROSC and before randomization, A terminal illness that preceded the arrest, or a knownPreexisting coagulopathy.139心肺復蘇前沿和思考139Exclusion criteriaA tympani140TreatmentSedation: midazolam (0.125 mg/kg

51、.h initially) and fentanyl (0.002 mg/kg.h initially), and the doses were adjusted as needed for 32 hours for the management of mechanical ventilationPrevent shivering, paralysis was induced by the intravenous administration of ancuronium (0.1 mg per kilogram) every 2 hours for a total of 32 hours.14

52、0心肺復蘇前沿和思考140TreatmentSedation: midazola141The hypothermia group were cooled to a target temperature of 32C to 34C with the use of an external cooling device (TheraKool, Kinetic Concepts, Wareham, United Kingdom).This device consists of a mattress with a cover that delivers cold air over the entire

53、body.The goal was to reach the target bladder temperature within four hours after the ROSC.If this goal was not achieved, ice packs were applied. The temperature was maintained at 32C to 34C for 24 hours from the start of cooling, followed by passive rewarming, which we expected would occur over a p

54、eriod of 8 hours.141心肺復蘇前沿和思考141The hypothermia group were 142OutcomeThe primary outcome was a favorable neurologic outcome within six months, defined as a Pittsburgh cerebral-performance category of 1 (good recovery) or 2 (moderate disability) on a five category scale; the other categories were 3 (

55、severe disability), 4 (a vegetative state), and 5 (death)Secondary end points were overall mortality at six months and the rate of complications during the first seven days after cardiac arrest. Bleeding of any severity, pneumonia, sepsis, pancreatitis, renal failure, pulmonary edema, seizures, arrh

56、ythmias, and pressure sores were recorded.142心肺復蘇前沿和思考142OutcomeThe primary outcome 143143心肺復蘇前沿和思考143143心肺復蘇前沿和思考144144心肺復蘇前沿和思考144144心肺復蘇前沿和思考145145心肺復蘇前沿和思考145145心肺復蘇前沿和思考146Figure 2. Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups. Censored data are indicated by tick marks.146心肺復蘇

57、前沿和思考146Figure 2. Cumulative Surviv147147心肺復蘇前沿和思考147147心肺復蘇前沿和思考148148心肺復蘇前沿和思考148148心肺復蘇前沿和思考149ConclusionsTreatment with hypothermia may be of value in terms of public health. Each year, cardiac arrest occurs in approximately 375,000 people in Europe, about 30,000 of whom would meet our inclusion

58、 criteria.We can be 95 percent confident that treatment with hypothermia would prevent an unfavorable neurologic outcome in 1200 to 7500 of these patients.149心肺復蘇前沿和思考149ConclusionsTreatment with hN Eengl J Med. 2010; 363:1256-1264150心肺復蘇前沿和思考N Eengl J Med. 2010; 363:1256-151Inclusion criteriaAdult

59、patients successfully resuscitated from a witnessed out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause (patients after in-hospital cardiac arrest may also benefit) Patients who are comatose (i.e., patients with a score on the Glasgow Coma Scale of less than 8 or patients who do not obey any ve

60、rbal command at any time after ROSC and before initiation of cooling)Patients with an initial rhythm of ventricular fibrillation or nonperfusing ventricular tachycardia (patients presenting with other initial rhythms such as asystole or pulseless electrical activity may also benefit).Patients whose