急性心肌梗死的早期識(shí)別課件

1、 急性心肌梗死的早期識(shí)別廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門市心血管病研究所何德化 急性心肌梗死的早期識(shí)別廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院何德化 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 主要內(nèi)容 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 主要內(nèi)容 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型定 義指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病

2、變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。定 義指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷診斷標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長時(shí)間（常大于分鐘）的胸痛或不適；特征性的心電圖改變，如段呈弓背向上型抬高、出現(xiàn)寬而深的波和波倒置；實(shí)驗(yàn)室檢查，如心肌酶及肌鈣蛋白升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長時(shí)間（常大于分鐘）的胸痛或 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 主要內(nèi)容 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型急性心梗典型表現(xiàn)先兆：主要表現(xiàn)為胸悶或胸痛較前加重，或起病前周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。癥狀：.原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突

3、然下降；.心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間增加，或無明顯的發(fā)作誘因，或以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效；.心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出現(xiàn)心功能不全或心律失常。急性心梗典型表現(xiàn)先兆：主要表現(xiàn)為胸悶或胸痛較前加重，或起病前急性心梗非典型表現(xiàn)無痛型 心力衰竭型休克型 心律失常型腦循環(huán)障礙型 胃腸型昏厥型 放射痛型肺部感染型 精神癥狀及其他急性心梗非典型表現(xiàn)無痛型 心病例一男性，歲，農(nóng)民主訴：陣發(fā)性上腹部疼痛天，加重小時(shí)現(xiàn)病史：近天無誘因陣發(fā)性上腹部燒灼樣疼痛，數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，小時(shí)前睡眠中再發(fā)持續(xù)不緩解，伴有胸部悶漲感，氣短，惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，院

4、外應(yīng)用口服胃藥未見好轉(zhuǎn)。病來無發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，飲食欠佳，大便一次，為黃色稀便。既往體健。病例一男性，歲，農(nóng)民病例一查體：，次分，次分， 。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率次分，音低鈍，無雜音。腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，()，肝脾觸診不滿意，腸鳴音次分，雙下肢無浮腫。輔查：血常規(guī)，略高，血尿淀粉酶正常，離子正常。腹部彩超：胰腺回聲欠均勻，慢性膽囊炎。立位腹平片：腸管少量積氣。腹部示：胰腺周圍回聲欠均勻，慢性膽囊炎，闌尾壁毛糙。入院小時(shí)后以腹痛原因待查收入普外科。后行示、導(dǎo)聯(lián)段弓背向上抬高，心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，診斷急性下壁心肌梗死。病例一查體：，次分，次分，

5、 。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干病例二男性，歲，退休?，F(xiàn)病史：“感冒”為誘因凌晨時(shí)左右在睡眠中突然發(fā)生咳嗽、氣喘、胸悶，難以平臥，咯少量黃白色泡沫痰，自行口服氨茶堿片，癥狀無好轉(zhuǎn)來急診。既往史：有喘息型慢性支氣管炎病史余年，曾有過夜間咳喘發(fā)作，但程度均較輕，無胸痛及明顯心律失常病史。 病例二男性，歲，退休。病例二查體：意識(shí)清，血壓，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲，呼吸次分，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺有廣泛哮鳴音及少量濕啰音，心律規(guī)則，心音低鈍，無雜音，心率次分。初步診斷喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作。予以舒喘靈氣霧劑吸入，靜滴氨茶堿、地塞米松、頭孢氨芐青霉素等治療無好轉(zhuǎn)。次日心電圖檢查為典型急性前壁心肌

6、梗死。經(jīng)藥物強(qiáng)化治療后癥狀略緩解。病例二查體：意識(shí)清，血壓，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲，呼吸次沒有明確的胸痛疼痛部位不典型臨床思維太局限漏診誤診的原因沒有明確的胸痛漏診誤診的原因心絞痛部位與放射部位心絞痛部位與放射部位缺血性胸痛的牽涉痛心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物增多心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)胸交感神經(jīng)從胸部第一、第二、第三、第四及第五節(jié)段進(jìn)入脊髓。肩部、上臂部的皮膚感覺神經(jīng)，也是從這些節(jié)段進(jìn)入脊髓的；第四、五指的皮膚傳入神經(jīng)，有時(shí)也由胸段第一節(jié)段入內(nèi)。進(jìn)了脊髓之后，兩者就形成了一個(gè)共同的通路進(jìn)入大腦 。缺血性胸痛的牽涉痛心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物增多心臟內(nèi)自主神經(jīng)泵功能異常的表現(xiàn)心排血量驟減：頭暈、暈

7、厥、意識(shí)不清、無力、虛弱感、休克肺循環(huán)壓力升高：咳嗽、白痰、呼吸困難植物神經(jīng)功能改變：血壓、心率、出汗、面白、惡心、嘔吐。泵功能異常的表現(xiàn)心排血量驟減：頭暈、暈厥、意識(shí)不清、無力、虛常見但容易被忽略的癥狀、上腹痛伴惡心、嘔吐（急腹癥);、牙痛、咽喉疼痛、面頰疼痛、頸痛、肩痛、雙上肢疼痛；、喘息，呼吸困難；、意識(shí)障礙、暈厥、抽搐；、休克。常見但容易被忽略的癥狀、上腹痛伴惡心、嘔吐（急腹癥); 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 主要內(nèi)容 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型一次肌鈣蛋白正?？梢猿庑墓幔考♀}蛋白（）或

8、（）起病小時(shí)后升高，于小時(shí)達(dá)高峰，天降至正常，于小時(shí)達(dá)高峰，天降至正常。肌酸激酶同工酶起病小時(shí)后增高，小時(shí)達(dá)高峰，天恢復(fù)正常。小時(shí)為敏感時(shí)間。同一部位再次梗死時(shí)升高不明顯。一次肌鈣蛋白正?？梢猿庑墓幔考♀}蛋白（）或（）起病小時(shí)心電圖正常能除外心梗嗎？典型的段抬高或波可能數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。超急期波高聳段斜上型抬高易被忽略。非段抬高型心梗死亡率更高。多支病變的心電圖可以正常。心電圖正常能除外心梗嗎？典型的段抬高或波可能數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。 早期心電圖表現(xiàn) 一 、 缺血性波改變 二 、 損傷性段改變 三 、 急性損傷性阻滯 四 、 缺血性波 早期心電圖表現(xiàn) 一 、 缺血性波改變 一、缺血性波改變. 特點(diǎn)最早出

9、現(xiàn)的心電圖改變，可與胸痛同時(shí)出現(xiàn)，典型波改變或在胸痛持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)后出現(xiàn)。典型者 波增高變尖, 呈帳頂狀或尖峰狀, 隨缺 血加重與抬高的 段融合, 形成不同形態(tài)的 改變; 部分患者 波僅有輕微形態(tài)和振幅變化; 也可出現(xiàn) 波低平、倒置。間期:是指波頂峰至終末的間期,是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心梗早期常增大。一、缺血性波改變. 特點(diǎn)典型波改變患者，男性， 歲圖：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支閉塞再通后記錄圖：導(dǎo)聯(lián)段轉(zhuǎn)上斜型下降 ，波顯著下降,顯示陳舊性下壁心肌梗死波形典型波改變患者，男性， 歲波輕微改變患者，女性，歲。胸痛伴大汗淋漓 入院。既往有高血壓、冠心病史。圖：起病 查

10、心電圖，陰性。圖：起病 查心電圖， ， 為廣泛前壁心肌梗死。波輕微改變患者，女性，歲。胸痛伴大汗淋漓 入院。既往有高血壓波倒置患者，女性，歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史。圖為急診當(dāng)日心電圖?？梢姡簩?dǎo)聯(lián)段壓低，波倒置，其中導(dǎo)聯(lián)為波深倒置。冠狀動(dòng)脈造影：左前降支近段狹窄，中段狹窄；左回旋支遠(yuǎn)段狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄。 波倒置患者，女性，歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史鑒別診斷波高聳的鑒別診斷急性心肌缺血（一過性改變）高鉀血癥（帳篷狀）急性心包炎（伴凹面向上抬高）急性心包積血（伴段壓低）腦血管意外（增高增寬，延長）左室舒張期負(fù)荷過重（伴左胸導(dǎo)聯(lián)波增高）早期復(fù)極綜合癥（無動(dòng)態(tài)變

11、化，運(yùn)動(dòng)可使其轉(zhuǎn)為正常）左束支傳導(dǎo)阻滯（僅見于導(dǎo)聯(lián)）迷走神經(jīng)張力增高（心率緩慢，抬高，波寬大）鑒別診斷波高聳的鑒別診斷急性心肌缺血性高聳波患者，男，歲，冠心病。圖為對(duì)照心電圖圖：心肌缺血時(shí)心電圖，高聳。圖：癥狀緩解過程中，增高的波有所下降。圖：癥狀緩解以后，心電圖恢復(fù)。急性心肌缺血性高聳波患者，男，歲，冠心病。高鉀血癥患者，男，歲，慢性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)后無尿。血鉀。竇性心律，心率，高尖呈帳篷狀。高鉀血癥患者，男，歲，慢性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)后無尿。急性心包炎患者，男性，歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時(shí)明顯，低熱。入院時(shí)心電圖：、導(dǎo)聯(lián)波髙尖，段凹面向上抬高。急性心包炎患者，男

12、性，歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時(shí)明早期復(fù)極綜合癥圖中可見導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波和段凹面向上明顯抬高，波直立， 下壁導(dǎo)聯(lián)亦可見改變?cè)缙趶?fù)極綜合癥圖中可見導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波和段凹面向上明顯抬高，波直立左束支阻滯患者，男性，歲，冠心病。心電圖示：竇性心律，間期，時(shí)限，呈型，異常增深，、呈頂部有切跡的型，呈型，。左束支阻滯患者，男性，歲，冠心病。二.損傷性段改變. 段改變的時(shí)間 常緊隨 波改變而出現(xiàn), 并隨缺血損傷的加重, 其形狀和振幅快速演進(jìn)。二.損傷性段改變. 段改變的時(shí)間 二.損傷性段改變、典型表現(xiàn)： 隨缺血損傷程度加重出現(xiàn)凹面 向上斜直形凸面向上單 相曲線樣抬高（嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨形 ）標(biāo)準(zhǔn)：、(點(diǎn))

13、 其它 二.損傷性段改變、典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)凹面向上 斜直形 凸面向上 單相曲線樣 嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨形典型表現(xiàn)凹面向上 斜直形 凸面向上 單相 凹面向上型 段抬高: 此型 段抬高的特異性不高,這種改變多見于、 導(dǎo)聯(lián)?；颊吣行?，胸痛小時(shí)入院冠脈造影示：右冠脈中段閉塞入院時(shí)心電圖示、 導(dǎo)聯(lián)段凹面向上型抬高。 凹面向上型 段抬高: 此型 段抬高的特異性不高,這種改變斜直型 段抬高:患者，男，歲導(dǎo)聯(lián)段呈斜直型抬高 段斜直形升高是 早期心電圖最重要表現(xiàn),即面向梗死導(dǎo)聯(lián)段斜上型升高,與其相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián) 段呈反向改變。 出現(xiàn)時(shí)間： 段傾斜型升高于發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,一般平均為 內(nèi)出現(xiàn)。斜直型 段抬

14、高:患者，男，歲導(dǎo)聯(lián)段呈斜直型抬高 凸面向上型（弓背向上）段抬高患者男性，歲，持續(xù)劇烈胸痛入院心電圖示：導(dǎo)聯(lián)段呈弓背向上抬高急性廣泛前壁心肌梗死 凸面向上型（弓背向上）段抬高患者男性，歲，持續(xù)劇烈胸特點(diǎn)：向上快速凸起與明顯增高的波融合（可達(dá))；其前波短小（低于段、時(shí)間 ) 振幅（損傷區(qū)延緩除極不再被對(duì)側(cè)心室肌除極向量抵消) 時(shí)限輕增（） 伴段上斜型抬高和波高尖 僅一過性在壞死性波出現(xiàn)前罕見：一過性波 三、急性損傷阻滯患者女性歲,以陣發(fā)性胸骨后緊縮感反復(fù)發(fā)作個(gè)月,加重 入院。圖:入院時(shí)正常心電圖，時(shí)限.圖:發(fā)作時(shí)心電圖，導(dǎo)聯(lián)段弓背向上抬高時(shí)限增寬為 、導(dǎo)聯(lián)波減小, 呈型導(dǎo)聯(lián)波降支出現(xiàn)粗鈍患者女性

15、歲,以陣 四、缺血性波新認(rèn)識(shí) 近年臨床觀察到：早期、變異性心絞痛和術(shù)中記錄到與急性缺血有關(guān)的波（或原有波增大），稱為缺血性波，并認(rèn)為是早期有特殊意義的表現(xiàn)。 心電圖表現(xiàn) ： 出現(xiàn)在急性缺血損傷區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián) 常與抬高（或波改變）伴同 偶為早期唯一表現(xiàn) 四、缺血性波新認(rèn)識(shí) 近年臨床觀察到冠脈痙攣缺血性波 （波交替）室顫 波增高 波 凹 波 凸交 室速 室顫 室顫終止 室速 波增高 室顫 波 凸交 波 凹 室顫終止圖冠脈痙攣缺血性波室顫 波增高 波 凹 波 凸交 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 主要內(nèi)容 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項(xiàng) 提高對(duì)典型鑒別診斷.不穩(wěn)定型心絞痛；.主動(dòng)脈夾層.肺動(dòng)脈栓塞.急性非特異性心包炎.急腹癥：急性膽囊炎與膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎及胃腸炎伴有嘔吐或休克。鑒別診斷.不穩(wěn)定型心絞痛；鑒別診斷.其他疾?。悍窝住⒓毙孕啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部帶狀皰疹及急性焦慮狀態(tài)等引起的胸痛。 .異常波可見于肺栓塞、室間隔肥厚、預(yù)激綜合征型、橫置型心電位及心尖前翹、左后束支傳導(dǎo)阻滯。 可見于左