休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件

1、教學(xué)目的要求了解休克的病因和分類熟悉休克的發(fā)病機(jī)制了解休克對(duì)主要臟器功能的影響掌握休克的臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)和治療掌握外科常見的休克教學(xué)目的要求了解休克的病因和分類多種原因引起的有效血容量不足，重要器官微循環(huán)灌流量急劇減少，造成組織細(xì)胞供氧不足所引起的以代謝紊亂、細(xì)胞受損、臟器功能障礙為特征的臨床綜合病癥。第一節(jié) 概 述休克的概念多種原因引起的有效血容量不足，重要器官微循環(huán)灌流量急劇減少， 失血失液性休克 （低血容量性休克） 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克一、按病因分類 失血失液性休克 （低血容量性休克）一、按病因分類微循環(huán)機(jī)制細(xì)胞機(jī)制分子機(jī)制有效的循環(huán)血量減少所致微循

2、環(huán)障礙是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)。二、休克的發(fā)病機(jī)制微循環(huán)機(jī)制二、休克的發(fā)病機(jī)制 微循環(huán)機(jī)制(Construction of microcirculation)微循環(huán)機(jī)制(Construction of microcir迂回通路 (真毛細(xì)血管通路)直捷通路（很少物質(zhì)交換，經(jīng)常開放）動(dòng)靜脈短路（不進(jìn)行物質(zhì)交換，正常時(shí)不開放）迂回通路 (真毛細(xì)血管通路)直捷通路（很少物質(zhì)交換，經(jīng)常休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制休克微循環(huán)休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(彌漫性血管內(nèi)凝血期)休克早期休克期休克晚期(一) 缺血缺氧期（休克代償期）(Ischemic hypoxic stage)(Isch

3、emic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循環(huán)變化1.缺血缺氧期微循環(huán)變化 毛細(xì)血管前阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多 毛細(xì)血管前阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少 2. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)2. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(the effect of回心血量自身輸血: 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開放自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量 外周阻

4、力 有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH : 腎小管重吸收鈉水回心血量自身輸血: 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開放自身輸液:(二) 淤血缺氧期（休克進(jìn)展期）(Stagnant hypoxic stage)(Stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環(huán)變化(microcirculatory al 進(jìn)而前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻力小于后阻力 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流 微動(dòng)脈脈繼續(xù)收縮 進(jìn)而前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻力

5、小于后阻力 2.微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響(the effect of microcirculatory stasis)2.微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響(the effect of mi 血液淤滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1) 有效循環(huán)血量進(jìn)行性(2) 血流阻力進(jìn)行性增大 血液淤滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙 血細(xì)胞黏附、聚 有效循環(huán)血量 外周阻力(3) BP進(jìn)行性(4) 重要器官供血、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量 有效循環(huán)血量 外周阻力(3) BP進(jìn)行性(4) (Microcirculation failure stage)(三) 彌漫性血管內(nèi)凝血期（失代償期、

6、微循環(huán)衰竭期）(三) 彌漫性血管內(nèi)凝血期1.衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock)1.衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of m 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張細(xì)胞機(jī)制 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 細(xì)胞壞死 細(xì)胞凋亡細(xì)胞機(jī)制 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 細(xì)胞壞死 細(xì)胞凋亡 兒茶酚胺：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)蛋白分解和糖異生 體液因子和炎癥介質(zhì) ：全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙綜合征分子機(jī)制 兒茶酚胺：交感-腎上腺髓質(zhì)系

7、統(tǒng)興奮糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)蛋白分解 三、休克對(duì)重要臟器功能的影響休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件(一)肺功能的影響 急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化。 急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)傷等病 (二) 腎功能的影響早期腎血流灌注GFR少尿急性功能性腎衰早期腎血流灌注急性功能性腎衰 急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血少尿晚期急性(三) 心功能的影響休克過程中心功能障礙的機(jī)制 冠脈血流

8、量 心肌耗氧量 酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力 心肌內(nèi)DIC 多種毒性因子抑制心功能休克過程中心功能障礙的機(jī)制 冠脈血流量 心肌耗氧量 (四) 腦功能改變腦灌注、腦血流量減少腦缺氧的影響：意識(shí)障礙腦水腫、顱內(nèi)高壓腦灌注、腦血流量減少(五) 肝和腹腔其他內(nèi)臟的影響肝損害應(yīng)激性潰瘍出血性胃腸病肝損害(略)(六)對(duì)免疫系統(tǒng)的影響(略)四、休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)四、休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)休克的臨床表現(xiàn)引起休克的原因：如創(chuàng)傷、出血、感染、失液等。休克前期：代償期，精神緊張，脈搏細(xì)速，血壓可正?；蚱汀Ｐ菘似冢菏Т鷥斊?，神志淡漠，脈搏細(xì)速或難以捫清，血壓降低。少尿或無尿。休克晚期：出血傾向，多器官衰竭。休克的臨床

9、表現(xiàn)引起休克的原因：如創(chuàng)傷、出血、感染、失液等。休克的監(jiān)測(cè)（根據(jù)病情選擇）休克的監(jiān)測(cè)（根據(jù)病情選擇）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤脈搏和血壓尿量與尿比重中心靜脈壓肺動(dòng)脈楔壓心輸出量血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽其他實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目精神狀態(tài)中心靜脈壓休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析休克指數(shù)脈率/收縮壓 正常：0.5左右 休克指數(shù)為1左右，即血容量喪失約2030 休克指數(shù)12，即血容量喪失約3050休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析休克指數(shù)脈率/收縮壓休克的程度和表現(xiàn)程度臨 床 表 現(xiàn)失血量%神志皮溫色澤 血壓 脈搏 尿量 輕度基本正常溫暖稍白收縮壓正常，舒張壓升高有力25比重 20 中度煩躁或淡漠發(fā)涼蒼白收縮壓907

10、0，脈壓差2010012015252040 重度意識(shí)模糊，昏迷冰冷青紫收縮壓12040 休克的程度和表現(xiàn)程度臨 床 表 現(xiàn)失血量%神志(shock treatment)五、 休克的預(yù)防和治療(shock treatment)五、 休克的預(yù)防和治療預(yù)防外科病人可能發(fā)生休克的因素： 嚴(yán)重?fù)p傷或大手術(shù)致大出血患者； 劇烈疼痛者； 重要臟器疾病患者施行手術(shù)； 胃腸道功能紊亂； 嚴(yán)重感染或中毒患者等預(yù)防外科病人可能發(fā)生休克的因素：休克的治療病因?qū)W治療一般性治療改善微循環(huán)改善細(xì)胞代謝、減輕細(xì)胞損傷阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用重要臟器功能的保護(hù)休克的治療病因?qū)W治療消除病因止血去除感染灶改善心功能手術(shù)的時(shí)機(jī)消除病因

11、止血通用的緊急處理有重點(diǎn)地、迅速地詢問病情，明確病因吸氧開放輸液通道體位：下肢抬高休克褲等物品地使用通用的緊急處理有重點(diǎn)地、迅速地詢問病情，明確病因休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件改善微循環(huán)一、血容量的擴(kuò)充：及時(shí)、盡早；需多少，補(bǔ)多少。常用的液體電解質(zhì)溶液葡萄糖溶液膠體液：血漿代用品、 血漿輸血改善微循環(huán)一、血容量的擴(kuò)充：及時(shí)、盡早；需多少，補(bǔ)多少。輸液的原則 1、“早”與“快” 2、輸液種類的選擇和搭配 失血性輸血 其他其他溶液 3、輸液的總量和速度 4、采取綜合措施 （血?dú)夥治觯?輸液的原則 1、“早”與“快”休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件休克專業(yè)研究報(bào)告培訓(xùn)課件判斷擴(kuò)容效果的方

12、法a. 病人安靜b. 尿量每小時(shí)30ml以上c. 收縮壓在10.412Kp左右，脈壓差大于4Kpd. 脈率小于120bpme. 外周循環(huán)良好f. 頸靜脈充盈良好，CVP維持在0.61.2Kpg. 皮膚彈性好判斷擴(kuò)容效果的方法a. 病人安靜補(bǔ)液原則CVP 血壓 循 環(huán) 狀 態(tài) 處理原則低低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量相對(duì)不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或血容量過多 強(qiáng)心利尿，擴(kuò)張血管 高 正常 容量血管收縮 擴(kuò)張血管 正常 低心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液原則CVP 血壓 循 環(huán) 狀 態(tài) 處理原則低低 血改善微循環(huán)二、調(diào)整酸堿、電解質(zhì)：糾正代謝性酸中毒改善通氣糾正鉀、鈣、

13、氯等改善微循環(huán)二、調(diào)整酸堿、電解質(zhì)：改善微循環(huán)三、血管活性藥物的使用升壓藥和強(qiáng)心藥 間羥胺（阿拉明）、去甲腎、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張藥 硝普納、酚妥拉明、山莨菪堿改善微循環(huán)三、血管活性藥物的使用改善細(xì)胞代謝、減輕細(xì)胞損傷：清除自由基、補(bǔ)充能量阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用：糖皮質(zhì)激素、血液濾過和血漿交換重要臟器功能的保護(hù)：肺、腎、腦改善細(xì)胞代謝、減輕細(xì)胞損傷：清除自由基、補(bǔ)充能量阻斷炎癥第二節(jié) 外科常見的休克第二節(jié) 外科常見的休克低血容量性休克失血性失液性創(chuàng)傷性低血容量性休克失血性典型病例介紹(1)陳，男，26歲，胸腹部刀刺傷入院。查：意識(shí)不清，血壓為0，脈搏細(xì)弱不清，四肢濕冷，雙側(cè)瞳孔均3mm，

14、光反應(yīng)遲鈍，前胸下部有一個(gè)4cm長的傷口，有血水流出。聽診：心音遙遠(yuǎn)，叩診心界擴(kuò)大。立即在三條靜脈通路快速輸液輸血抗休克的同時(shí)緊急開胸探查，術(shù)中見右心室穿透?jìng)?、心包填塞、左肝?dòng)、靜脈斷裂，下腔靜脈破裂，左肝葉裂傷。診斷：創(chuàng)傷性失血性休克，心臟穿透?jìng)陌钊?，肝臟損傷，腹部大血管傷。典型病例介紹(1)陳，男，26歲，胸腹部刀刺傷入院。查：意術(shù)中4h共補(bǔ)液10500ml（含全血），行心臟裂孔修補(bǔ)術(shù)、腔靜脈和肝臟修補(bǔ)術(shù)及肝靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持、胸腹腔引流，術(shù)后6h清醒，對(duì)臟器功能監(jiān)測(cè)支持。15天治愈出院。這是個(gè)典型的失血性休克病例，其要害是心臟穿透?jìng)鸬拇蟪鲅?，有效血容量銳減

15、，失血性休克。治療的關(guān)鍵在于成功的手術(shù)和及時(shí)有效的擴(kuò)容補(bǔ)液。輸液量等于全身循環(huán)量的2倍，保證了有效血容量和微循環(huán)的改善。術(shù)中4h共補(bǔ)液10500ml（含全血），行心臟裂孔修補(bǔ)術(shù)、腔低血容量休克失血量的估計(jì) 脈率、收縮壓、紅細(xì)胞比積（HCT)休克程度的估計(jì) 意識(shí)、脈率、血壓、呼吸、CVP、尿量、臟器功能損傷、凝血功能低血容量休克失血量的估計(jì)低血容量休克輸液療法（首要） 根據(jù)出血量多少和心肺功能狀況決定輸液的種類和數(shù)量 輕度休克 輸注晶體液 中、重度休克 輸注晶體液、膠體液 血液等 創(chuàng)傷性休克需要輸注更大量的液體低血容量休克輸液療法（首要）低血容量休克病因治療（決定性治療）藥物的應(yīng)用 升壓藥不適宜

16、早期使用，在頑固性或惡性低血壓時(shí)可使用。 在休克已得到糾正后，為減輕組織水腫，可選用利尿劑。低血容量休克病因治療（決定性治療）感染性休克感染性休克失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等激肽系統(tǒng)激肽血管擴(kuò)張，通透性失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染組感染性休克高動(dòng)力型休克（暖休克）：微血管擴(kuò)張、心輸出量增加低動(dòng)力型休克（冷休克）：微血管收縮、心輸出量減少感染性休克高動(dòng)力型休克（暖休克）：微血管擴(kuò)張、心輸出量增加典型病例介紹(2)男，63歲。酒后3h上腹部劇烈腹痛入院。查：神志清，極度煩躁，呻吟不止、碾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，四

17、肢濕冷。血壓90/60mmHg,脈搏136次/分，呼吸急促，30次/分，輕度紫紺。腹部膨隆，全腹有壓痛，以上腹為甚，腸鳴音消失。WBC 33109/L，中性95% ,血性腹水，血尿淀粉酶明顯升高，但無黃染。疑“重癥胰腺炎”（急性出血性壞死性胰腺炎）給予補(bǔ)液擴(kuò)容、解痙（654-2）、思他寧抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、抗菌素消炎等綜合治療，但病情繼續(xù)加重：SaO275%,PaO250mmHg,疑ARDS，予呼吸機(jī)支持，不久，意識(shí)喪失，入院18h后心跳呼吸同時(shí)停止。典型病例介紹(2)男，63歲。酒后3h上腹部劇烈腹痛入院。查尸檢：肝脾正常，胰腺形態(tài)如常，邊緣清楚，質(zhì)地軟，無水腫、無出血、無壞死。距屈氏韌帶1

18、5cm處有80cm的空腸色澤變暗、腫脹、充血、部分壞死，大量血性液體外滲。至此確診：絞窄性腸梗阻，膿毒癥，中毒性感染性休克。教訓(xùn)：一誤診誤治，知識(shí)面太窄，只考慮重癥胰腺炎，一切治療都圍繞胰腺炎，失去了最關(guān)鍵的手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不可彌補(bǔ)的損失。二是對(duì)胰淀粉酶變化認(rèn)識(shí)不全面，胰淀粉酶升高多見于急性胰腺炎，但偶有重癥胰腺炎時(shí)也可有淀粉酶不高的情況，胰淀粉酶升高不是胰腺炎獨(dú)有的專利，在腸梗阻、胃腸穿孔時(shí)也可有胰淀粉酶的升高。尸檢：肝脾正常，胰腺形態(tài)如常，邊緣清楚，質(zhì)地軟，無水腫、無出感染性休克治療擴(kuò)容和調(diào)節(jié)酸堿平衡 感染性休克時(shí)，主要為體液異常分布，有效循環(huán)血量不足，故需要補(bǔ)充血容量。酸中毒可加重低血壓或使低血壓難以糾正，所以補(bǔ)充血容量時(shí)需同時(shí)糾正酸