從依從性角度談骨質疏松的治療培訓課件

1、從依從性角度談骨質疏松的治療從依從性角度談骨質疏松的治療2內 容骨質疏松的診斷與流行病學目前骨質疏松癥的治療現(xiàn)狀和依從性唑來膦酸治療骨質疏松癥的患者傾向性調查從依從性角度談骨質疏松的治療2內 容骨質疏松的診斷與流行病學從依從性角度談骨質疏松的治3骨質疏松癥: 定義 WHO (1994) 骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 NIH (2001)骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來體現(xiàn) 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Pre

2、vention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001從依從性角度談骨質疏松的治療3骨質疏松癥: 定義 WHO (1994) NIH (4診斷要點臨床通用指標：發(fā)生脆性骨折及/或骨密度（BMD）低下尋找或除外繼發(fā)性原因從依從性角度談骨質疏松的治療4診斷要點臨床通用指標：從依從性角度談骨質疏松的治療5脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷（如：低于身高的墜落、跌倒等）導致骨折或無外傷史但有骨折的表現(xiàn)發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加從依從性角度談骨質疏松的治療5脆性骨折史的臨床

3、意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可6Adapted from WHO Technical Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.診斷正常骨量降低骨質疏松重度骨質疏松BMD T值: 與正常青年女性比較降低標準差*不低于-112.5低于2.5低于2.5 并伴有脆性骨折每降低一個標準差，代表著骨密度水平降低10 % 12 % 每降低一個標準差骨折危險性增加1.52.5倍WHO 骨質疏松診斷BMD參考指標從依從性角度談骨質疏松的治療6Adapted from WHO Technical Re7 遺傳或不可變因素 年

4、齡*女性亞洲人、白種人既往骨折史*家族成員髖部骨折史*身材矮小 骨形態(tài)學神經肌肉系統(tǒng)疾病* 可變因素停經后缺乏激素治療低體重人群*鈣劑或維生素D缺乏不適當?shù)腻憻?長期制動易跌倒人群視力差者*酗酒吸煙*長期激素治療* *與BMD無關的危險因素. Adapted from Kanis JA, et al. Lancet. 2002;359:1929-1936.骨質疏松骨折的危險因素從依從性角度談骨質疏松的治療7 遺傳或不可變因素 8骨質疏松癥的流行病學全球約有2億女性患有骨質疏松癥160 70歲之間的女性約1/3患有骨質疏松癥 80歲或以上的女性約2/3患有骨質疏松癥 約有30%的50歲以上的婦女

5、伴有一處或多處椎體骨折2約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質疏松性骨折11. IOF, 2005 ()2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63從依從性角度談骨質疏松的治療8骨質疏松癥的流行病學全球約有2億女性患有骨質疏松癥11. 9骨質疏松導致骨折，明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）1. JBMR2000;15:2019-2025 2. 中華流行病學雜志1996年2月17卷第一期3. Data from 2005 MOH 4. Data from 2000 中國統(tǒng)計局北京地區(qū)2005年實際醫(yī)療費用支出為131億3北京

6、每年僅50歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù) 超過1.7萬1,2,4北京每年因骨質疏松骨折增加醫(yī)療費用超過5.1億 從依從性角度談骨質疏松的治療9骨質疏松導致骨折，明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）1. 101. National Osteoporosis Foundation. 2005. Available at: /osteoporosis/stats.htm. 2. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 Update. Circulation. E-pub ahead of print, January 2006. Available at: /cg

7、i/content/abstract/CIRCULATIONAHA.105.171600v1. 3. Cancer Facts & Figures 2005. American Cancer Society. Available at: /docroot/ MED/content/downloads/MED_1_1x_CFF2005_ Estimated_New_Cases_Deaths_by_Sex_US.asp每年骨質疏松骨折與其他系統(tǒng)疾病發(fā)病率比較（英國）從依從性角度談骨質疏松的治療101. National Osteoporosis Fou11發(fā)生過椎體骨折患者1年內再發(fā)骨折風險051

8、015202530髖部椎體所有四肢腕部3.623.5317.351.5826.081年內再骨折發(fā)生率 (%)*Based on Kaplan-Meier analyses.Data from Lindsay R, et al. Osteoporos Int. 2005;16:78-85.從依從性角度談骨質疏松的治療11發(fā)生過椎體骨折患者1年內再發(fā)骨折風險051015202512隨著年齡增加骨折風險增加:女性和男性5年內骨折發(fā)生率股骨近端骨折椎體骨折其他常見骨折微骨折051015202530人群發(fā)病率%Women MenWomen MenWomen Men8070796069Age Group

9、(y)Adapted from Center JR, et al. Lancet. 1999;353:878-882.從依從性角度談骨質疏松的治療12隨著年齡增加骨折風險增加:女性和男性5年內骨折發(fā)生率股13與1990年比較，2050年全球女性髖部骨折發(fā)生率預計至少增加240%1 1. Gullberg B, et al. Osteoporos Int. 1997;7:407413; 2. Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2: 285289 0200 000400 000600 000NorthAmericaEuropeOceaniaAsia Lat

10、inAmerica199020502 275 00050歲以上女性髖部骨折人數(shù)預測2估計髖部骨折人數(shù)未來幾十年內，髖部骨折發(fā)生率會顯著增加從依從性角度談骨質疏松的治療13與1990年比較，2050年全球女性髖部骨折發(fā)生率預計至14骨質疏松癥是威脅著人類健康的普遍疾病，使患者死亡率，致殘率增加，醫(yī)療費用增加隨著人口的老齡化，這一問題會日益嚴重小結從依從性角度談骨質疏松的治療14骨質疏松癥是威脅著人類健康的普遍疾病，使患者死亡率，致殘15內 容骨質疏松的診斷與流行病學目前骨質疏松癥的治療現(xiàn)狀和依從性唑來膦酸治療骨質疏松癥的患者傾向性調查從依從性角度談骨質疏松的治療15內 容骨質疏松的診斷與流行病學

11、從依從性角度談骨質疏松的16*In some countries, calcium and vitamin D are available only by prescription. 目的是通過生活方式的改變預防骨折發(fā)生 飲食的補充 鈣劑* 維生素D* 鍛煉 預防跌倒 髖部護具非藥物治療從依從性角度談骨質疏松的治療16*In some countries, calcium 17防治骨質疏松的藥物SERMs:選擇性雌激素受體調節(jié)劑PTH:甲狀旁腺激素 從依從性角度談骨質疏松的治療17防治骨質疏松的藥物SERMs:選擇性雌激素受體調節(jié)劑PT18Adapted from WHO Technical

12、Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.誰應該接受骨質疏松治療?目前WHO的觀點 骨密度低于 2.5 患者骨量降低患者伴有多個骨折危險因素個體化治療很重要未來的WHO指南很有可能根據患者10年骨折風險判斷是否應該給予藥物治療從依從性角度談骨質疏松的治療18Adapted from WHO Technical R19中華醫(yī)學會“骨質疏松癥臨床診療指南”推薦骨質疏松癥的藥物治療適應證已有骨質疏松（T -2.5）或已發(fā)生過脆性骨折已有骨量減少（-2.5 T -1.0）并伴有骨質疏松癥危險因素者從依從性角度談骨質疏松的治療1

13、9中華醫(yī)學會“骨質疏松癥臨床診療指南”推薦骨質疏松癥的藥20使用抗骨吸收藥物治療骨質疏松癥的理論依據骨質疏松癥患者 骨量降低骨微結構破壞骨吸收與骨形成平衡被打亂 骨組織更加脆弱抗骨吸收治療 降低骨轉換率防止骨微小結構的進一步破壞增加骨量強化骨組織降低骨折風險從依從性角度談骨質疏松的治療20使用抗骨吸收藥物治療骨質疏松癥的理論依據骨質疏松癥患者 21雙膦酸鹽治療骨質疏松降低骨轉換率提高椎體與髖部骨密度降低椎體骨折風險降低髖部骨折風險數(shù)據不統(tǒng)一迅速提升骨密度以及降低骨轉換指標迅速降低骨折風險長期療效的維持骨質疏松癥抗骨吸收效果最強的一類藥物長期安全性從依從性角度談骨質疏松的治療21雙膦酸鹽治療骨質

14、疏松降低骨轉換率從依從性角度談骨質疏松的22患者與醫(yī)生對于疾病的不重視診斷率低全球普遍面臨的問題，慢性疾病的長期依從性與療效依從性差長期依從性差不遵守用藥方法與建議骨質疏松治療的實際障礙從依從性角度談骨質疏松的治療22患者與醫(yī)生對于疾病的不重視骨質疏松治療的實際障礙從依從性23未滿足的需求改善骨質量雙膦酸鹽類藥物已經明確其在提高骨密度的療效 足夠的用藥量目標：降低骨折風險骨質疏松治療理想模式與現(xiàn)狀從依從性角度談骨質疏松的治療23未滿足的需求改善骨質量雙膦酸鹽類藥物已經明確其在提高骨密24“發(fā)達國家對于慢性疾病的長期治療依從性平均只有50%，發(fā)展中國家依從性更低。無可否認的是，多數(shù)患者難以遵守復

15、雜的用藥方法。”“與改善藥物結構相比，提高患者對于治療的依從性可以更好的提高藥物治療效果”WHO, 2003長期治療依從性差是一個普遍的問題從依從性角度談骨質疏松的治療24“發(fā)達國家對于慢性疾病的長期治療依從性平均只有50%，發(fā)25很多因素對于骨質疏松治療依從性有直接影響1荷蘭進行的藥物研究顯示，給藥間隔以及胃腸道不良反應是導致口服雙膦酸鹽治療依從性差的主要原因2 藥物相關因素患者相關因素疾病相關因素其他因素 不良反應 用藥方法 用藥頻率 藥物數(shù)量 價格 給予治療的藥物 預防或治療疾病身體狀態(tài)異常無法正常 服藥生活方式被打亂或者不 方便缺乏疾病知識缺乏社會支持對疾病的否認患者對于治療的觀點缺乏

16、癥狀需要長期治療治療未帶來顯著的改善，如癥狀減輕發(fā)病率的增加繼續(xù)治療的負擔（時間，費用等）醫(yī)患關系Sambrook P. Compliance with treatment in osteoporosis patients. An ongoing problem. Aust Fam Physician 2006;35:135-8.Penning-van Beest FJ, Goettsch WG, Erkens JA, Herings RM. Determinants of persistence with bisphosphonates: a study in women with post

17、menopausal osteoporosis. Clin Ther 2006;28:236-42.依從性的影響因素？從依從性角度談骨質疏松的治療25很多因素對于骨質疏松治療依從性有直接影響1藥物相關因素患26所有骨質疏松患者治療的持續(xù)性均不理想一項為期一年的回顧性研究中(N=58,109)患者的治療 :所有治療:持續(xù)性 25% 雷洛昔芬: 平均221 天雙膦酸鹽: 平均 245 天雌激素: 平均 262 天雌激素+孕激素: 平均292 天McCombs J, et al. Maturitas. 2004;48:271-287.從依從性角度談骨質疏松的治療26所有骨質疏松患者治療的持續(xù)性均不理

18、想一項為期一年的回顧性27依從 = MPR 80%持續(xù) = 用藥間隔 30 天 57% 不依從43% 依從80%間斷20% 持續(xù)Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-102224個月的調查結果 口服雙膦酸藥物治療的依從性差從依從性角度談骨質疏松的治療27依從 = MPR 80%持續(xù) = 用藥間隔 30 天28治療的依從性和給藥頻率相關Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005;353:487-497. Data are from Claxton AJ, et al. Clin Ther. 2001

19、;23:1296-1310.1009080706050403020100依從治療患者比 (%)每日1次每天2次每天3次每天4次給藥頻率從依從性角度談骨質疏松的治療28治療的依從性和給藥頻率相關Osterberg L, Bl29Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands對于雙膦酸藥物的治療依從的患者比例從最初6個月時為66%，3年時降低到40%患者

20、比例患者對于口服雙膦酸藥物的依從性隨著時間的延長降低從依從性角度談骨質疏松的治療29Penning-van Beest FJA, et al30 口服雙膦酸藥物依從性差的主要原因長期缺乏癥狀患者對于治療缺乏認識復雜的用藥方法上消化道刺激癥狀口服吸收效果差 對于特殊給藥方法的要求將影響依從性以及持續(xù)性影響依從性的因素從依從性角度談骨質疏松的治療30 口服雙膦酸藥物依從性差的主要原因影響依從性的因素從依從311. Reginster JY, et al. Bone. 2006;38:S2-S6. 2. U.S. Department of Health and Human Services. Bo

21、ne Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. 2004. 3. Weycker D, et al. Osteoporos Int. 2006;17:1645-1652. 4. Downey TW, et al. South Med J. 2006;99:570-575胃腸道不良反應以及嚴格用藥方法更降低了患者的用藥依從性依從性與骨折風險從依從性角度談骨質疏松的治療住院時間延長37%治療后1年有50%左右的患者并未按照要求用藥骨折風險增加20%相關費用增加76%311. Reginster JY, et al. Bone

22、32結論:依從性差，使骨密度提升效果不理想依從性差，使骨折風險降低效果不理想依從性差，增加相關治療資源的使用作者 (yr)數(shù)據庫(N)依從性結果Yood (03)1Group Practice (176)66%BMD療效不理想Eastell (03)2IMPACT Study (2,302) 80% 降低骨折風險Siris (06)4MarketScan (6,825)80%降低骨折風險Huybrechts (06)5Protocare (38,120)80%治療成本增加1. Yood RA, et al. Osteoporos Int 2003;14:9659682. Eastell R,

23、et al. Presented at the European Symposium on Calcified Tissues; May 2003 3. Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-10084. Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-10225. Huybrechts KF, et al. Bone 2006;38:922928 6. Briesacher BA, et al. Poster Presentation at ASBMR, September 2006; Abstr

24、act SA300依從性對于實際療效的影響從依從性角度談骨質疏松的治療32結論:作者 (yr)數(shù)據庫(N)依從性結果Yood (0330.51.01.52.02.53.03.5年椎體骨密度變化率 (%) 持續(xù)用藥患者非持續(xù)用藥患者*所有時間點 P .003*Sebaldt RJ, et al. Presented at ASBMR, October 2004, Poster No. M423 1002468骨密度受到依從性的影響從依從性角度談骨質疏松的治療330.51.01.52.02.53.03.5年椎體骨密度變34低依從性高依從性骨折危險系數(shù)00.20.40.60.81.016% 風險降低

25、P .001N = 11,249Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008. 降低骨折風險效果受到依從性的影響從依從性角度談骨質疏松的治療34低依從性高依從性骨折危險系數(shù)00.81357.710持續(xù)不持續(xù)0246810121429% 風險降低P .0018.511依從不依從0246810121424個月骨折風險 (%)21% 風險降低P .001N = 35,537Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022雙膦酸藥物降低骨折風險效果受到依從性的影響從依從性角度談骨質疏松的治療357

26、.710持續(xù)不持續(xù)0246810121429% P 36糾正后的骨折危險系數(shù)0.001.002.0090%Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands雙膦酸藥物依從性 (MPR)改善依從性，可以得到更好的骨折風險降低效果從依從性角度談骨質疏松的治療36糾正后的骨折危險系數(shù)0.001.002.0020%5037與低于一年的依從性比較，長期口服雙膦酸藥

27、物 可以更好降低骨折風險雙膦酸藥物治療的依從性與骨折風險直接相關為達到理想的降低骨折風險效果，需要確定對于雙膦酸藥物治療的長期依從性口服雙膦酸的依從性骨折相對風險12 yrs vs 1 yr0.8134 yrs vs 1yr0.49*Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at ECCEO, March 2831 2007; Porto, Portugal. 2007 雙膦酸藥物預防骨折發(fā)生需要長期治療(PHARMO)高質量藥物流行病學數(shù)據庫從依從性角度談骨質疏松的治療37口服雙膦酸的依從性骨折相對風險12 yrs vs 138口服雙膦酸藥

28、物停藥1年內，骨折風險幾乎增加1倍 (RR=1.88*)口服雙膦酸藥物停藥2年，骨折風險增加約2倍(RR=2.87*)為達到理想的降低骨折風險作用，需要雙膦酸藥物的長期使用口服雙膦酸藥物依從性骨折相對風險停藥 Ris ow Ib omMerck & Co, IncWeiss et alAln ow Ris ow Ib omMerck & Co, IncGold et al Ris ow Ib omProctor & GambleCooper et alIb om + support Aln owRoche and GSKAln = alendronate; Ib = ibandronate;

29、om = 每月一次; ow 每周一次; Ris = risedronateZhang Q et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster SA364Weiss TW et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster M358Gold DT et al. Poster presented

30、 at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster M367Cooper A et al. Int J Clin Pract 2006;60:896905從依從性角度談骨質疏松的治療41每周與每月用藥間無明顯差異研究結果不統(tǒng)一，如持續(xù)用藥的研42口服用藥的療效很難再提高進一步關注給藥間期每三月一次一年兩次一年一次最小程度影響患者生活方式胃腸外給藥 (靜脈滴注/注射)一年一次靜脈滴注雙膦酸藥物治療，通過一年的良好依從性，確保實現(xiàn)骨質疏松治療的實際療效一年一次給藥的優(yōu)勢從依從性角度談骨質疏松

31、的治療42口服用藥的療效很難再提高一年一次給藥的優(yōu)勢從依從性角度談43小結目前具有有效的治療方式，但是實際依從性很差與其他慢性疾病一樣，藥物治療的依從性差是療效欠佳的主要原因新研發(fā)的藥物將盡可能降低這一影響一年一次給藥的藥物，其長期有效的治療，良好的安全性，可以顯著改善患者對于治療的依從性，從而滿足實際需要從依從性角度談骨質疏松的治療43小結目前具有有效的治療方式，但是實際依從性很差從依從性角44內 容骨質疏松的診斷與流行病學目前骨質疏松癥的治療現(xiàn)狀和依從性唑來膦酸治療骨質疏松癥的患者傾向性調查從依從性角度談骨質疏松的治療44內 容骨質疏松的診斷與流行病學從依從性角度談骨質疏松的45國內一項骨

32、質疏松患者的依從性調研結果顯示：TNS 2007 Quantitative marketing research report for Aclasta 1,000 Dairy72% 的患者能夠按照醫(yī)生的要求使用口服雙膦酸鹽3-6個月。 58% 的患者能夠堅持按照醫(yī)生的要求使用口服雙膦酸鹽1年. 除了經濟因素的考慮，依從性差和胃腸道不良反應，嚴重影響骨質疏松治療的依從性。目前使用口服雙膦酸鹽的患者更愿意轉換成更方便、更安全和療效更強的雙膦酸鹽治療。目前使用阿侖膦酸鈉的患者只能堅持3.54.5個月的治療，對降低再發(fā)骨折風險并不滿意。Base: N=143 who will switch curre

33、nt BP prescription to Aclasta 1. C9（如果C8中產品X不為0，出示示卡）對什么樣的患者您會停用福善美/固邦轉而處方這個產品呢？請告訴我們在您看來最有可能的原因。(單選)* DDaily ; W- Weekly從依從性角度談骨質疏松的治療45國內一項骨質疏松患者的依從性調研結果顯示：TNS 2046SS-46由每周口服阿侖膦酸鹽轉為一年一次單次靜脈輸注唑來膦酸5 mg的安全性 從依從性角度談骨質疏松的治療46SS-46由每周口服阿侖膦酸鹽轉為一年一次單次靜脈輸注唑47SS-47研究目的為期12個月的隨機、雙盲、對照研究納入225名絕經后骨質疏松癥患者靜脈輸注唑來

34、膦酸5 mg 口服安慰劑52周靜脈輸注安慰劑口服70 mg阿侖膦酸鹽52周研究期間所有患者接受鈣劑1000 mg/d及維生素D 400 IU/d主要目的比較絕經后婦女由阿侖膦酸鹽轉為唑來膦酸 5mg靜脈治療12個月較基線的腰椎BMD變化與繼續(xù)每周阿侖膦酸鹽治療者的差異。 次要目的比較4個骨轉換指標12個月后較基線的變化百分比（尿NTX、血清-CTX、P1NP、BSAP ）。在一個亞組患者中進行骨活檢以證實骨重建的持續(xù)。評估相對于每周口服治療，患者對每年一次靜脈輸注治療的傾向性BSAP = 骨特異性堿性磷酸酶; -CTX = beta 1型膠原C端肽; NTX = 1型膠原N端肽; P1NP =

35、 1型膠原氨基末端前肽; McClung M, et al. Bone. 2007;41:122-128.從依從性角度談骨質疏松的治療47SS-47研究目的為期12個月的隨機、雙盲、對照研究納入48SS-48人群治療N均值 (標準誤)平均差異95% CI*MITT唑來膦酸 5 mg IV1060.120 (0.273)0.7081.491, 0.075阿侖膦酸鹽 70 mg PO1100.828 (0.288)ITT (LOCF)唑來膦酸 5 mg IV1130.167 (0.258)0.6461.400, 0.108阿侖膦酸鹽 70 mg PO1120.813 (0.283)*95% 可信區(qū)間的計算基于t分布。BMD = 骨密度; LOCF =末次觀測值結轉; McClung M, et al. Bone. 2007;4