查體與臨床教學(xué)課件

1、查體與臨床1.查體與臨床1.臨床查體 體格檢查是物理學(xué)診斷的核心部份。也是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。體格檢查有很強(qiáng)的藝術(shù)性，一個(gè)訓(xùn)練有素的醫(yī)生，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，手法正確，動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)，既不會(huì)使病人感到不適，又能獲得正確的檢查結(jié)果有利于疾病的診斷。2.臨床查體 體格檢查是物理學(xué)診斷的核心部份。也是臨床醫(yī)生重視查體 對(duì)一個(gè)疾病的診斷評(píng)估，國(guó)外有關(guān)資料表明；85%耒自病史及體查，10%耒自一般檢查；5%耒自特殊檢查。3.重視查體 對(duì)一個(gè)疾病的診斷評(píng)估，國(guó)外有關(guān)資料表明體格檢查在病歷描述中存在的問(wèn)題1 .缺乏視觸叩聽(tīng)基本功2 .人體重要解剖標(biāo)志及查體正常與異常的判定標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)如:環(huán)甲膜 頸動(dòng)脈

2、標(biāo)志 胸骨角 膽囊點(diǎn) 輸尿管壓痛點(diǎn) 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 意識(shí)狀態(tài) 生命征 面容 言語(yǔ)障礙 體位 肌力 肌張力 肌容積 出血點(diǎn) 紫癜 瘀斑 血腫 瞳孔大小 腸鳴音 正常與異常呼吸音 羅音 心臟雜音 腹部的觸診 神經(jīng)反射。4.體格檢查在病歷描述中存在的問(wèn)題1 .缺乏視觸叩聽(tīng)基本功4.3.體查中描述：“發(fā)育好”、“發(fā)育中等”、“自然面容”、“營(yíng)養(yǎng)優(yōu)良”、“營(yíng)養(yǎng)好”、“語(yǔ)明”、“語(yǔ)言略含混”、“語(yǔ)言含糊”，“頸軟”。 4.四肢痛覺(jué)對(duì)稱”、“腹部扣鼓”、“腸鳴音正?；钴S”、 “各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音”、各瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音、“觸語(yǔ)顫均勻”。 5.視、觸、扣、聽(tīng)、生命征、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位等

3、的描寫(xiě)順序雜亂，采取自由化的方式 。 6.肛門(mén)生殖器寫(xiě)成二陰。5.3.體查中描述：“發(fā)育好”、“發(fā)育中等”、“自然面容”、“營(yíng)7.脈率與心率不一致，脈率快于心率。8.描述意識(shí)障礙用神志不清、意識(shí)不清等詞，應(yīng)用輕、中、深度昏迷、譫妄等。9.皮膚粘膜無(wú)黃疸的描述是錯(cuò)誤的，應(yīng)描寫(xiě)為無(wú)黃染。黃疸是黃染的病因，是由血清膽紅素增高所致。10.體格檢查中不易寫(xiě)無(wú)明顯出血傾向。出血傾向不僅在皮膚粘膜 而且還應(yīng)在內(nèi)臟。只能描述皮膚粘膜無(wú)出血傾向，不代表內(nèi)臟有無(wú)出血。11.發(fā)紺的描述為唇及肢端發(fā)紺，不易描述粘膜發(fā)紺。12.五官無(wú)異常者應(yīng)頭顱五官大小形態(tài)無(wú)異常。不應(yīng)寫(xiě)五官端正(意義含糊)6.7.脈率與心率不一致，脈

4、率快于心率。6.13.頸靜脈是怒張不是曲張，怒張是壓力的變化，而曲張則是除壓力變化外還有形態(tài)的變化(下肢靜脈、腹壁靜脈)14.肝頸靜脈回流征：在肝臟腫大時(shí)考慮到是否為淤 血所致故做此實(shí)驗(yàn)，非肝臟腫大時(shí)不必做。15.壓痛反跳痛不明顯、心臟擴(kuò)大不明顯、似無(wú)雜音等：作為法律效應(yīng)的病歷，用詞要準(zhǔn)確，避免使用模棱兩可的字句。16.觸及不滿意、聽(tīng)及不滿意。及乃到也，即然觸到則不應(yīng)不満意但因患者不配合可以描述觸診或聽(tīng)診不滿意。7.13.頸靜脈是怒張不是曲張，怒張是壓力的變化，而曲張則是除壓17.胸腹部靜脈曲張時(shí)除描述曲張靜脈還要描述血流方向(門(mén)靜脈阻塞時(shí)血流方向，臍以上向上，臍以下向下，下腔靜脈阻塞時(shí)血流方

5、向上，上腔靜脈阻塞時(shí)血流方向下。 18.心界的扣診應(yīng)描述左、右心濁音界在各肋間的位置，而不是某處，如用心尖搏動(dòng)位于某助間描述是錯(cuò)誤的8.8. 根據(jù)最近衛(wèi)生部高校診斷咨詢委員會(huì)的 要求，為了減少來(lái)回翻動(dòng)病人，進(jìn)行全身體格檢查時(shí)，應(yīng)打破系統(tǒng)的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查綜合起來(lái)進(jìn)行。在進(jìn)行測(cè)量體溫和血壓等生命體征和一般狀態(tài)檢查后，全身體格檢查的順序是：頭部頸部-前胸部背部腹部肛門(mén)直腸和生殖器上肢下肢-。按此順序，臥位病人只需坐起一次，坐位病人亦只需躺下一次。9. 根據(jù)最近衛(wèi)生部高校診斷咨詢委員會(huì)的 要求 一、一般檢查：（1）測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2）觀察被檢查者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、表情

6、、體位、意識(shí)。其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)意識(shí)狀態(tài)如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（輕 中 重）。譫妄、意識(shí)模糊、去皮層狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默等。10. 一、一般檢查：（1）測(cè)量體溫、測(cè)量血壓：一般情況下測(cè)量左上肢，被檢查手臂（臥位時(shí)與腋中線在同一水平上，坐位時(shí)與第四肋軟骨平行，外展45度），氣袖下緣距肘窩2-3厘米，聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈上，取動(dòng)脈搏動(dòng)最開(kāi)始的音為收縮壓，取動(dòng)脈搏動(dòng)音消失時(shí)的壓力為舒張壓。連測(cè)量?jī)纱?，取其最低值?1.測(cè)量血壓：一般情況下測(cè)量左上肢，被檢查手臂（臥位時(shí)與腋中線脈搏檢查以食指中指無(wú)名指指尖并攏,平放在橈動(dòng)脈近腕處.12.脈搏檢查以食指中指無(wú)名指指尖并攏,平放在橈動(dòng)脈近腕處.12.發(fā)育（正

7、常、不正常）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良）。意識(shí)（思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力、定向力等)，嚴(yán)重者 進(jìn)行痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔及腱反射等。生命征(體溫、脈搏、呼吸、血壓) 、體位、瞳孔、皮膚、淺表淋巴結(jié)、甲狀腺、頸靜脈、胸骨角。13.發(fā)育（正常、不正常）；13.發(fā)育：通過(guò)身高、體重、智力與年齡之間的關(guān)系來(lái)判斷正常與不正常。描寫(xiě)方式：正常、不正常。營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷，描寫(xiě)方式為良好、中等、不良。面容：只描述有特征性面容。描寫(xiě)方式：急性面容、慢性面容、貧血面容、二尖瓣面容、腎病面容、甲亢面容、肝病面容等。體位：觀察病人在臥位時(shí)所處的狀態(tài)。描寫(xiě)方式：自主體位、 被動(dòng)體位、強(qiáng)迫

8、體位。14.發(fā)育：通過(guò)身高、體重、智力與年齡之間的關(guān)系來(lái)判斷正常與不正常語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)：言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)及言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。描寫(xiě)方式：失音、失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及感覺(jué)性失語(yǔ)）、口吃。語(yǔ)言不暢、快慢不均、音節(jié)不清。15.語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)：15. 二、頭部檢查： 包括觀察頭部皮膚、頭發(fā)、頭顱外形，有無(wú)壓痛、包塊等。檢查眉毛、眼瞼，然后觀察眼瞼結(jié)膜、后穹隆結(jié)膜與球結(jié)膜。 眼球運(yùn)動(dòng)，鞏膜檢查，角膜及角膜反射。清醒病人不檢查角膜反射。觀察瞳孔，兩側(cè)對(duì)照，聚焦手電光圈，先查左側(cè)后查右側(cè)瞳孔。對(duì)光反射、集合反射檢查。檢查耳廓、外耳道、乳突，先左后右，檢查鼻腔、鼻竇、鼻通氣?？谇徽衬ぁ⒀例X、牙齦、咽部、舌、扁桃體。16.

9、二、頭部檢查： 眼球運(yùn)動(dòng)：檢查者伸右手示指，距被檢者眼前30-40cm處，囑被檢查者注視，手指水平向左外左上左下，水平向右外右上右下，共6個(gè)方向，檢查每個(gè)方向時(shí)，都要從中向外作。 17.眼球運(yùn)動(dòng)：檢查者伸右手示指，距被檢者眼前30-40cm處，囑直接對(duì)光反射：觀察瞳孔：兩側(cè)對(duì)照，聚焦手電光圈，先查左側(cè)瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，直接照射瞳孔，觀察瞳孔有無(wú)縮小。間接對(duì)光反射：用手隔開(kāi)雙眼，用手電光照射瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔有無(wú)縮小。然后用同法檢查另一側(cè)瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。18.直接對(duì)光反射：觀察瞳孔：兩側(cè)對(duì)照，聚焦手電光圈，先查左側(cè)瞳孔集合反射檢查：囑被檢查者注視1m以外的示指，然后將示指較快地

10、向眼球方向移動(dòng)距眼球約10cm處，觀察兩側(cè)瞳孔縮小，兩眼球同時(shí)向內(nèi)聚合。19.集合反射檢查：囑被檢查者注視1m以外的示指，然后將示指較快視頸部皮膚、血管及甲狀腺、氣管、頸部淋巴結(jié)。三、頸部：20.視頸部皮膚、血管及甲狀腺、氣管、頸部淋巴結(jié)。三、頸部：20頭頸部淋巴結(jié)觸診（雙手）：耳前耳后乳突區(qū)枕骨下區(qū)額下、頦下頸部（頸前區(qū)、頸外側(cè)區(qū)）鎖骨上窩（用雙手觸診）。注意：淋巴結(jié)檢查應(yīng)滑動(dòng)觸診，觸診頸部時(shí)讓被檢查者頭稍低，偏向檢查側(cè)。21.頭頸部淋巴結(jié)觸診（雙手）：耳前耳后乳突區(qū)枕骨下區(qū)額下甲狀腺觸診（在被檢查者前面觸診）：先查甲狀腺峽部，再檢查甲狀腺側(cè)葉，注意甲狀腺的輪廓、大小及形狀。聽(tīng)診甲狀腺血管雜

11、音（左、右）22.甲狀腺觸診（在被檢查者前面觸診）：先查甲狀腺峽部，再檢查甲狀氣管位置檢查：將右手示指、環(huán)指分別放在被檢查者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指之間距離，判斷是否氣管位移。23.氣管位置檢查：將右手示指、環(huán)指分別放在被檢查者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部，視皮膚、胸壁靜脈、胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)乳房、腋窩淋巴結(jié)。四、前胸部及心肺部檢查24.解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部，視皮膚、胸壁靜脈、胸廓外形、呼吸腋窩淋巴結(jié)觸診（先左后右）：檢查者左手扶托被檢查者左前臂，向外上外展抬高45度，手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動(dòng)觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右腋窩淋

12、巴結(jié)。25.腋窩淋巴結(jié)觸診（先左后右）：檢查者左手扶托被檢查者左前臂，向胸廓擴(kuò)張度檢查：兩手掌及伸展的手指置于胸廓下面前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，囑被檢查者深呼吸動(dòng)作，比較兩手呼吸動(dòng)作是否一致。26.胸廓擴(kuò)張度檢查：兩手掌及伸展的手指置于胸廓下面前側(cè)部，左右拇語(yǔ)音震顫?rùn)z查：檢查者置雙手掌于被檢查者胸部的對(duì)稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震動(dòng)感的異同。(多用低調(diào)，因敏感) 27.語(yǔ)音震顫?rùn)z查：檢查者置雙手掌于被檢查者胸部的對(duì)稱位置，囑其以前胸肺野叩診：板指平貼于肋于間隙，與肋骨平行，左右對(duì)比，自上而下叩診。28.前胸肺野叩診：板指平貼于肋于間隙，與肋骨平行，

13、左右對(duì)比，自上 肺野叩診 (前胸) 肺野叩診(肩胛間區(qū)) 肺野叩診(肩胛下區(qū)) 肺尖叩診29. 肺野叩診 (前胸) 肺野叩診(肩胛間區(qū)) 肺部聽(tīng)診：左右對(duì)比，從肺尖開(kāi)始，自上而下，注意呼吸音有無(wú)異常，有無(wú)羅音，有無(wú)胸膜摩擦音。必要時(shí)囑被檢查者作深呼吸動(dòng)作。30.肺部聽(tīng)診：左右對(duì)比，從肺尖開(kāi)始，自上而下，注意呼吸音有無(wú)異磨擦音、捻發(fā)音的鑒別診斷：磨擦音： 捻發(fā)音:吸及呼時(shí)都可聽(tīng)到 吸氣末可聽(tīng)到壓力后增強(qiáng) 壓力后不變有時(shí)可觸到 不能觸到膈運(yùn)動(dòng)后可聽(tīng)到 膈運(yùn)動(dòng)后不能聽(tīng)到咳嗽后不變 咳嗽后可消失可同時(shí)伴有胸痛 無(wú)胸痛31.31.病理性呼吸音：(1)肺泡呼吸音的變化：減弱、增強(qiáng)、呼氣延長(zhǎng)、粗糙、斷續(xù)。(

14、2)病理性管呼。(3)病理性混合性呼吸音。32.病理性呼吸音：32.五、心臟檢查33.五、心臟檢查33.心臟視診：心前區(qū)是否隆起（平視）。觀察心尖搏動(dòng)及心臟異常搏動(dòng)。心臟觸診：手指確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍（是否彌散）和強(qiáng)度（有無(wú)抬舉性搏動(dòng)）。觸診心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）。手掌(必要時(shí)用魚(yú)際部)觸診心尖部和心底部震顫(部位和時(shí)期)及心前區(qū)有無(wú)心包摩擦感.34.心臟視診：心前區(qū)是否隆起（平視）。觀察心尖搏動(dòng)及心臟異常搏心臟濁音界檢查：叩診先叩左界，再叩右界。左側(cè)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開(kāi)始（看不見(jiàn)心尖搏動(dòng)時(shí)，則從第5肋間左鎖骨中線稍外處開(kāi)始）。沿肋間由外向內(nèi)，叩至清音變濁，并作出標(biāo)記

15、。如此自下向上叩至第二肋間。叩右界，則先沿右鎖骨中線，自上而下叩出肝界，于其上一肋由外向內(nèi)叩出濁音界，往上叩至第二肋間，分別作出標(biāo)記。然后用直尺測(cè)量并記錄心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距正中線的距離。 35.心臟濁音界檢查：叩診先叩左界，再叩右界。左側(cè)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)心臟聽(tīng)診：內(nèi)容：心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂）、額外心音（奔馬律、二尖瓣開(kāi)放拍擊音）雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位的關(guān)系）及心包摩擦音。聽(tīng)診的順序按逆時(shí)針進(jìn)行其順序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左緣第四五肋間)。36.心臟聽(tīng)診：內(nèi)容：心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分六、背部檢查37.六、背部檢查3

16、7.肺定界及下界的移動(dòng)度范圍檢查：先叩診左側(cè)，沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，囑患者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩出濁音界并作標(biāo)記，再囑其深呼氣后屏氣，迅速再自下而上叩出上移的肺下緣，作標(biāo)記。測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記點(diǎn)的距離，既為移動(dòng)度。同樣方法再叩右側(cè)。正常肺移動(dòng)度6-8厘米。38.肺定界及下界的移動(dòng)度范圍檢查：先叩診左側(cè)，沿肩胛線自上而下， 背部聽(tīng)診：呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振，均為雙側(cè)對(duì)稱做。 活動(dòng)頸部及腰部，檢查脊柱活動(dòng)度及彎曲度、壓痛、直接及間接叩擊痛。 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)檢查：肋脊點(diǎn)為背部第12肋與脊柱的夾角的頂點(diǎn)既為腎區(qū)叩擊痛點(diǎn)。肋腰點(diǎn)為第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)。該兩點(diǎn)為腎臟疾

17、患常出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)。39. 背部聽(tīng)診：呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振，均為雙側(cè)對(duì)稱做 順序：視、聽(tīng)、叩、觸。（防觸導(dǎo)致腸鳴音的改變）七、腹部檢查40. 順序：視、聽(tīng)、叩、觸。（防觸導(dǎo)致腸鳴音的改變）七腹部觸診：（1）淺觸診：即用掌指關(guān)節(jié)滑行觸摸，先檢查無(wú)病痛的部位，一般自左下腹開(kāi)始，沿逆時(shí)針?lè)较?，注意腹壁的緊張度、壓痛、包塊。再做深觸診。（2）深觸診：檢查深部的壓痛、反跳痛、腫塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁的關(guān)系），要求病人腹肌放松，用手掌及腕關(guān)節(jié)的力量。（3）反跳痛：即在深壓痛的基礎(chǔ)上突然松開(kāi)手指加劇為反跳痛。41.腹部觸診：（1）淺觸診：即用掌指關(guān)節(jié)滑行觸摸，先檢查無(wú)病痛的肝

18、臟觸診：雙手觸診法。沿右鎖骨中線，從髂前上棘連線處開(kāi)始，與呼吸動(dòng)作配合（注意吸氣時(shí)的手指上抬速度要落后于腹壁的抬起），漸向肋緣移動(dòng)。然后在腹前正中線觸診肝臟左葉，從臍部開(kāi)始，自下至上，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合。注意肝臟的大小外，還應(yīng)查其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)。肝大時(shí)要作肝頸回流征的檢查。42.肝臟觸診：雙手觸診法。沿右鎖骨中線，從髂前上棘連線處開(kāi)始，脾臟觸診：檢查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋處，右手掌與肋弓大致呈垂直的方向，自臍部隨呼吸運(yùn)動(dòng)向肋弓方向觸。必要時(shí)可右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。注意脾臟的質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛。脾臟重度腫大時(shí)則可測(cè)量三條線。左肋下3公分為輕大，3-臍為中大

19、，超過(guò)臍則為高度腫大。胰腺正常不能觸及。 43.脾臟觸診：檢查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋處，右手掌與墨菲氏征：左手平放于病人的右肋緣部，將左手的大拇指勾壓于腹直肌的外緣與右肋弓交界處（膽囊點(diǎn)，）囑病人深吸氣時(shí)，如有觸痛，而無(wú)吸氣停則為膽囊觸痛。如在吸氣的過(guò)程中因疼痛而終止吸氣則為墨菲氏征陽(yáng)性。 44.墨菲氏征：左手平放于病人的右肋緣部，將左手的大拇指勾壓于腹直腎臟的檢查及季肋點(diǎn)輸尿管壓痛檢查：檢查者左手在腰部托起腎臟，右手掌平放在右上腹部配合呼吸觸診。同樣方法檢查對(duì)側(cè)。季肋點(diǎn)（第10肋骨前端，相當(dāng)腎盂）即前腎點(diǎn)。上輸尿管在臍水平線上腹直肌外緣，中則在髂前上棘水平腹直肌外緣。 45.腎臟

20、的檢查及季肋點(diǎn)輸尿管壓痛檢查：檢查者左手在腰部托起腎臟，46.46.液波震顫?rùn)z查：用于檢查腹水病人，一手掌輕貼被檢查者的腹壁一側(cè)，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁。如有腹水，則手掌有水波感，再叫助手將尺側(cè)緣壓在中間即臍部腹部正中線上。再叩一次如水波感消失，則為腹壁脂肪傳導(dǎo)。振水音檢查：沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液的沖擊聲音。檢查脾區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛47.液波震顫?rùn)z查：用于檢查腹水病人，一手掌輕貼被檢查者的腹壁一側(cè)移動(dòng)性濁音：平臥位從臍部向兩側(cè)叩診。如有腹水則中間為鼓音，腹側(cè)壁為濁音。轉(zhuǎn)向?qū)?cè)位后，聽(tīng)音的變化，如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位變動(dòng)的情況，為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。一般要有1000毫升的水時(shí)，才會(huì)清楚的叩出。48.移動(dòng)性濁音：平臥位從臍部向兩側(cè)叩診。如有腹水則中間為鼓音，腹腹