新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)全面課件

1、概 述（二）發(fā)病情況1、發(fā)病年齡：新生兒。早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒，但由于足月兒在活產(chǎn)新生兒中占絕大多數(shù)，故以足月兒多見。2、預(yù)后：輕度預(yù)后好，中度可能有后遺癥，重度病情重，病死率高，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一，故預(yù)后差。概 述（二）發(fā)病情況概 述（三）命名：中醫(yī)古代醫(yī)籍中無本病病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于胎驚、胎癇、驚風(fēng)、囟填、昏迷等病證范疇。概 述（三）命名：病因病機(jī) 1、臟腑功能失調(diào)：先天稟賦不足，氣血虛弱，加之產(chǎn)時(shí)冒寒、難產(chǎn)肺氣閉郁，初生不啼。這些產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)諸因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)： 心不定易驚，心神失主昏迷不醒； 引動肝風(fēng)驚搐；風(fēng)盛生痰昏迷、痰鳴；肺氣不足或衰敗呼吸淺快，節(jié)

2、律不齊，甚至?xí)和＃?腎不納氣呼多吸少；脾不健運(yùn)肢軟無力。病因病機(jī) 1、臟腑功能失調(diào)：先天稟賦不足，氣血虛弱，加之產(chǎn)時(shí)病因病機(jī)2、血瘀腦絡(luò)：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁清氣無源氣虛不能推動血行血瘀；產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)損傷亦導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)；嚴(yán)重血瘀，瘀阻腦絡(luò)血不循經(jīng)，溢于脈外出血（HIE常伴顱內(nèi)出血）瘀血驚癇。病因病機(jī)2、血瘀腦絡(luò)：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁病因病機(jī)3、脾腎陽虛：病未及時(shí)治療，或先天稟賦不足，脾腎素虛陽氣不運(yùn)，陰寒內(nèi)盛脾腎陽虛，虛極生風(fēng)重癥HIE。4、腎虛髓空：恢復(fù)期瘀散痰消風(fēng)止，病情穩(wěn)定，無明顯癥狀，以腎虛髓空為主反應(yīng)差，活動少，肢體痿弱無力。病因病機(jī)3、脾腎陽虛：病未及

3、時(shí)治療，或先天稟賦不足，脾腎素虛西醫(yī)病因 缺氧是發(fā)病的核心1、圍生期（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)）缺氧是最主要的病因（占90%）。主要影響母體與胎兒的血液循環(huán)和氣體交換產(chǎn)婦妊高征、大出血、休克等；前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能不良等；臍帶下垂、打結(jié)或臍繞頸等；胎位不正第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦用麻醉藥、催產(chǎn)素等西醫(yī)病因 缺氧是發(fā)病的核心西醫(yī)病因2、生后缺氧引起者占10%肺部疾?。簢?yán)重的呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征心臟病嚴(yán)重的心力衰竭血液系疾病：紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重失血或貧血均影響腦的供氧供血HIE。 西醫(yī)病因2、生后缺氧引起者占10%肺部疾病：嚴(yán)重的呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征方藥 六味地黃丸加味。蛛網(wǎng)膜

4、下腔出血（箭頭）后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化1、臟腑功能失調(diào)：先天稟賦不足，氣血虛弱，加之產(chǎn)時(shí)冒寒、難產(chǎn)肺氣閉郁，初生不啼。（3）消除腦干癥狀：納絡(luò)酮臨床表現(xiàn) （8方面）意識狀態(tài)肌張力原始反射（擁抱反射，吸吮反射）驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后肺部疾?。簢?yán)重的呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征臨床表臨床表現(xiàn)依病情不同分為輕、中、重三度。1輕度 生后24h內(nèi)癥狀最明顯，常淡漠與激惹交替，或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正?；蛟龈?，擁抱反射增強(qiáng)，其他反射正常，無驚厥，腦電圖正常，35天后逐步減輕至消失，一般無NS后遺癥。臨床表現(xiàn)依

5、病情不同分為輕、中、重三度。臨床表現(xiàn)2中度 生后2472h癥狀最明顯，意識淡漠，嗜睡，自發(fā)活動減少，肌張力及肌力減弱，擁抱反射減弱，吸吮反射減弱或消失，出現(xiàn)驚厥，可引出持續(xù)性踝陣攣。腦電圖呈現(xiàn)低電壓、驚厥活動，12周后可逐漸恢復(fù)，但意識模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)2中度 生后2472h癥狀最明顯，意識淡漠，嗜臨床表現(xiàn)3重度 生后即昏睡或昏迷，驚厥頻發(fā)，深淺反射及原始反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應(yīng)，心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常呈去大腦狀態(tài)，腦電圖呈爆發(fā)抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有NS后遺癥。臨床表現(xiàn)3重度 生后即昏睡或昏迷，驚厥頻發(fā)，深淺反射及原輔助檢

6、查1.血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶（CPKBB）： 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）： 正常值6ug/L，腦組織受損時(shí)升高輔助檢查1.血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶（CPKBB）： 正無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、動態(tài)隨訪、對腦室及其周圍出血有較高特異性。3.頭顱B超無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、動態(tài)隨訪、對腦室及其周圍出血有較高特異左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水頭顱B超冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦

7、頭顱B超腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟4.CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天4.CT掃描CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭） CT掃

8、描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫5.核磁共振(MRI)分辯率高無創(chuàng)顯示清晰能顯示顱后窩及腦干等部位病變 5.核磁共振(MRI)分辯率高6.腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 6.腦電圖診 斷根據(jù)缺氧史、NS表現(xiàn)、影像檢查診斷。1.病史：胎兒宮內(nèi)窘迫史、新生兒缺氧史2.查體：（1）入院時(shí)青紫、蒼白、呼吸循環(huán)衰竭（2）異常NS癥狀體征3.影像：B超、CT診 斷根據(jù)缺氧史、NS表現(xiàn)、影像檢查診斷。鑒別診斷新生兒顱內(nèi)出血：與HIE關(guān)系密切，互為因果，常常并存，臨床表現(xiàn)相似，容易混淆，影像檢查能確定診斷，

9、頭顱CT檢查可準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)出血部位及范圍。鑒別診斷新生兒顱內(nèi)出血：與HIE關(guān)系密切，互為因果，常常并辨證論治治療原則輕、中度以氣血不足，血瘀痰阻為主，重在祛邪，兼顧本虛；治以益氣養(yǎng)血，活血化瘀，安神定驚為主；重度多為脾腎陽虛，虛極生風(fēng)，以固本為主，佐以祛邪；治以回陽救逆，祛風(fēng)通絡(luò)；后期腎虛髓空，以補(bǔ)腎益腦為主，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。辨證論治治療原則分型論治1.氣血不足，血瘀痰阻證候 生后哭鬧不安，肢體顫抖，凝視，甚者手足抽動，面色發(fā)暗，口唇發(fā)紺。舌質(zhì)淡紅，指紋紫滯在風(fēng)關(guān)。治法 益氣活血，安神定驚。方藥 鉤藤湯加減。常用藥：鉤藤、人參、當(dāng)歸、丹參、茯神、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花。分型論治1.氣血不足，血

10、瘀痰阻分型論治2.脾腎陽虛，虛極生風(fēng)證候 生后嗜睡，反應(yīng)差，甚至昏迷，不乳，肢體松軟，面色蒼白，驚風(fēng)頻發(fā)，四肢厥冷，舌淡或暗紅，指紋淡紫、澀滯在風(fēng)關(guān)以上，甚至達(dá)命關(guān)。治法 回陽救逆，祛風(fēng)通絡(luò)方藥 參附湯合蘇合香丸加味。常用藥：人參、附子、丹參、石菖蒲、鉤藤、天麻、蘇合香丸。分型論治2.脾腎陽虛，虛極生風(fēng)分型論治3.腎虛髓空證候 屬恢復(fù)期，無明顯癥狀，反應(yīng)差，活動少，肢體痿弱無力，舌淡苔白，指紋色淡。治法 健腎益腦，促進(jìn)腦功能恢復(fù)方藥 六味地黃丸加味。常用藥：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、鹿茸、益智仁、丹參、制首烏、人參、郁金。分型論治3.腎虛髓空其他療法1中成藥（1）丹參及復(fù)方丹參注射

11、液 610ml/d，靜滴，連用1014天為一療程。用于急性期、恢復(fù)期各型。（2）川芎嗪片（50mg/片） 25mg，bid，療程1個(gè)月。用于新生兒期以后治療。有出血傾向者禁用。（3）川芎嗪注射液 24mg/kgd加入生理鹽水50100ml中靜滴，療程10天。用于急性期。其他療法1中成藥其他療法2單驗(yàn)方健腦合劑 熟地6g，山藥、山萸肉、益智仁、丹參、制首烏各3g，茯苓、澤瀉、丹皮、人參、郁金各2g。水煎服。用于本病恢復(fù)期。3推拿 揉陽池、二馬、小天心，補(bǔ)脾平肝。用于恢復(fù)期。其他療法2單驗(yàn)方其他療法4針灸療法（1）指壓百會、人中、合谷，或指壓百會，針刺人中、合谷，不留針。用于止驚。（2）灸法 取大

12、椎、脾俞、命門、關(guān)元、氣海、百會、足三里。用于脾腎陽虛證。其他療法4針灸療法西醫(yī)治療極期：三支持、三對癥新生兒期過后早干預(yù)西醫(yī)治療極期：三支持、三對癥西醫(yī)治療1、三項(xiàng)支持療法 （1）維持良好的通氣、換氣功能是支持療法的中心 （2）維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵 （3）維持血糖在正常高值西醫(yī)治療1、三項(xiàng)支持療法西醫(yī)治療2、三項(xiàng)對癥處理 （1）控制驚厥：苯巴比妥 （2）降顱壓：速尿、甘露醇 （3）消除腦干癥狀：納絡(luò)酮西醫(yī)治療2、三項(xiàng)對癥處理西醫(yī)治療對癥治療的同時(shí)還應(yīng)：營養(yǎng)腦細(xì)胞二磷酸果糖促進(jìn)細(xì)胞代謝胞二磷膽堿、腦活素改善腦血流丹參西醫(yī)治療對癥治療的同時(shí)還應(yīng)：西醫(yī)治療3、新生兒期過后早期

13、干預(yù)智能發(fā)育干預(yù)體能康復(fù)訓(xùn)練西醫(yī)治療3、新生兒期過后早期干預(yù)預(yù)后、預(yù)防預(yù)后預(yù)防預(yù)后、預(yù)防預(yù)后經(jīng)常保持微笑經(jīng)常保持微笑病因病機(jī)2、血瘀腦絡(luò)：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁清氣無源氣虛不能推動血行血瘀；產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)損傷亦導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)；嚴(yán)重血瘀，瘀阻腦絡(luò)血不循經(jīng)，溢于脈外出血（HIE常伴顱內(nèi)出血）瘀血驚癇。病因病機(jī)2、血瘀腦絡(luò)：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁西醫(yī)病因2、生后缺氧引起者占10%肺部疾?。簢?yán)重的呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征心臟病嚴(yán)重的心力衰竭血液系疾?。杭t細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重失血或貧血均影響腦的供氧供血HIE。 西醫(yī)病因2、生后缺氧引起者占10%臨床表現(xiàn) （8方面）意識狀態(tài)

14、肌張力原始反射（擁抱反射，吸吮反射）驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后臨床表現(xiàn) （8方面）意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)2中度 生后2472h癥狀最明顯，意識淡漠，嗜睡，自發(fā)活動減少，肌張力及肌力減弱，擁抱反射減弱，吸吮反射減弱或消失，出現(xiàn)驚厥，可引出持續(xù)性踝陣攣。腦電圖呈現(xiàn)低電壓、驚厥活動，12周后可逐漸恢復(fù)，但意識模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)2中度 生后2472h癥狀最明顯，意識淡漠，嗜前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能不良等；（3）消除腦干癥狀：納絡(luò)酮促進(jìn)細(xì)胞代謝胞二磷膽堿、腦活素常用藥：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、鹿茸、益智仁、丹參、制首烏、人參、郁金。2、血瘀腦絡(luò)

15、：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁清氣無源氣虛不能推動血行血瘀；均影響腦的供氧供血HIE。促進(jìn)細(xì)胞代謝胞二磷膽堿、腦活素健腦合劑 熟地6g，山藥、山萸肉、益智仁、丹參、制首烏各3g，茯苓、澤瀉、丹皮、人參、郁金各2g。舌質(zhì)淡紅，指紋紫滯在風(fēng)關(guān)。均影響腦的供氧供血HIE。嚴(yán)重血瘀，瘀阻腦絡(luò)血不循經(jīng)，溢于脈外出血（HIE常伴顱內(nèi)出血）瘀血驚癇。胎位不正第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦用麻醉藥、催產(chǎn)素等后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化（1）指壓百會、人中、合谷，或指壓百會，針刺人中、合谷，不留針。產(chǎn)婦妊高征、大出血、休克等；這些產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)諸因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)：1輕度 生后24h內(nèi)癥狀最明顯，常淡漠與激惹交替，或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正?；蛟龈撸瑩肀Х瓷湓鰪?qiáng)，其他反射正常