產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛2內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點和方法三、目前存在問題產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛2內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛3一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛3一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響產(chǎn)婦剖4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常恢復(fù)藥物治療 自發(fā)痛 牽涉痛 痛覺過敏 痛覺超敏 疼痛異化 精神

2、心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常5從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手 術(shù)發(fā)生率（）參考文獻乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.

3、Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛5從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手 術(shù)發(fā)生率（）參考文6 手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激， 多次手術(shù)（ Perkins和Kehlet） 術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。 周圍傷害感受器敏化并進一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)

4、病 理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛6 手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激， 多次手7 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛7 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?產(chǎn)科術(shù)8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴9 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感

5、受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛9 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過10二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點和方法途徑全身用藥: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛10二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點和方法途徑藥物產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛11產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少

6、產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛11產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛12產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛12產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛131、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時間長不影響病人的活動乳汁中少（沒有顧慮）缺點最常見 紅斑瘙癢其次 惡心嘔吐罕見 呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg 美國專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg 硬膜外腔產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛131、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點缺點0.2mg-0.4mg14研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新 教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ra

7、mosetron on epidural Morphine after Cesarean section產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛14研究生：邵春瑩復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術(shù)后硬15臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM) 25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASA級2238 周歲5585 kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時間 30 -60min結(jié)束時間在當日12時之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對本研究所用藥物無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組 ( FM) 25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組

8、( FLM) 25例產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛15臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（M16臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論麻醉方法產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛16臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論麻醉方法產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)17臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注 MC FM LMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml +2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物 FM LM術(shù)后觀察48小時產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛17臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)18背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論

9、疼痛情況圖1，各隨訪時點靜息狀態(tài)切口痛VAS評分。圖2，各隨訪時點靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評分。 * 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛18背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況圖1，19背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時間。* 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛19背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況術(shù)后追20背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四

10、組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較例（%） MC（n=24） FM（n=25） LM（n=23） FLM（n=25） P值皮膚瘙癢 6 (25.0） 3（12.0） 4(17.4) 2(8.0) 0.109呼吸抑制 2（8.3） 1（4.0） 2（8.3） 0（0） 0.473產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛20背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應(yīng)發(fā)生情21惡心嘔吐產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛21惡心嘔吐產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛22背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。PONV發(fā)生情況。A:

11、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級別人數(shù)。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛22背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應(yīng)發(fā)生情232、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點性價比差影響活動藥物阿片局麻藥：濃度、個體差異等因素；比硬膜外單獨應(yīng)用阿片沒有優(yōu)勢？阿片+局麻藥產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛232、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡藥物產(chǎn)科術(shù)后243、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對母乳喂養(yǎng)的新生兒相關(guān)報道不多但理論上：當一種藥物結(jié)合母乳中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時，藥物可能進入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻14）（文獻1、4）英國人認為全身阿片對新生兒無影響產(chǎn)科術(shù)

12、后鎮(zhèn)痛243、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對母乳喂養(yǎng)的25Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國 、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對凝血功能PT APTT無影響（時間）產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛25Nonsteroidal Antiinflammator26其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30% 減少痛超敏局部浸潤和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀 ：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用復(fù)合應(yīng)用減少嗎啡用量產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛26其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的

13、用量30% 減少痛超敏復(fù)產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課件28產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛28產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛29產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛29產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛30目的 研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block)在開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法 在全麻下行婦科擇期開腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10 g/ml,氟哌利多2.5 mg/100 ml,持續(xù)流量4 ml/h,B組在全麻后手術(shù)開始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block),同時加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5 g/ml,氟哌利多1.25 mg/100 ml,持續(xù)流量4

14、 ml/h。觀察兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應(yīng)遠低于A組。結(jié)論 婦科開腹手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAP Block,是值得推廣的一種新技術(shù)。 產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛30目的 研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Blo31三、小結(jié)：目前存在問題金標準 鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜） 量-延長時間、輔助多模式、關(guān)注延長2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛 （1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對氨基乙酰酚、 雙路芬酸、曲馬多等按時給藥） （2）全身阿片藥物目前不完美（慢性疼痛）剖宮產(chǎn)率：英國在增加15-23%中國在下降產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛31三、小結(jié)

15、：目前存在問題金標準 鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）結(jié)合自身9樓： 硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓： 靜脈泵32產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合自身9樓： 硬膜外泵32產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切，費用低廉33產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切，費用低廉33產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴實易出汗，翻身或者活動硬膜外導(dǎo)管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪經(jīng)驗1/3的病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天）34產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴實易2： 穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非常常見，輕度感染撤管后碘伏

16、消毒基本沒有問題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點感染一例，經(jīng)對癥治療及減免費用后解決35產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛2： 穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非常常見3：留置導(dǎo)管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲留現(xiàn)象36產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛3：留置導(dǎo)管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇隨訪37產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如

17、少一事）38產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵2：費用較硬膜外泵高3: 影響母乳喂養(yǎng)？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug 無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少39產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵39產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛美國兒科學(xué)會（ AAPC ）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影響哺乳英國國家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究J.中國醫(yī)師雜志,2014年z1期65-6740產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛美國兒科學(xué)會（ AAPC ）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不現(xiàn)存問題 靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的普遍問題，不僅僅是產(chǎn)科，多個科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)如：骨科手術(shù)，開胸手術(shù)，大切口腹部手術(shù)41產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)存問題 靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的剖宮產(chǎn)靜脈鎮(zhèn)痛經(jīng)驗1：硬膜外腔給予負荷量的嗎啡2-5毫克，可產(chǎn)生6-24小時極佳的鎮(zhèn)痛