學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí)課件

1、學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí)學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí)學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí) 肝內(nèi)膽管:一、二、三級(jí) 肝外膽管: 膽總管,直徑1cm,分為4段 膽囊及膽囊管 膽囊三角(Calot三角) 膽道血管與淋巴 膽道神經(jīng) 生理功能膽道解剖與生理2020/11/142學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí)學(xué)生小講課：膽道疾病學(xué)習(xí)學(xué)生小講課： 肝內(nèi)膽管:一、二、三級(jí) 肝外膽管: 膽總管,直徑15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔2020/11/1427膽道疾病-膽道感染 急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷20膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長(zhǎng)期TPN,感染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:

2、易誤診治療: 切除 造瘺手術(shù)2020/11/1428膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎 切除手術(shù)2020/11膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:結(jié)石,蛔蟲(chóng),腫瘤2020/11/1429膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstruct肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥2020/11/1430肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥2020/11/1430膽囊蛔蟲(chóng)癥2020/11/1431膽囊蛔蟲(chóng)癥2020/11/1431膽道疾病-急性梗阻

3、性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細(xì)胞損害膽管門(mén)靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS) 多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見(jiàn)菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染2020/11/1432膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：2020/11/1433膽道疾病-急性梗阻性化膿

4、性膽管炎臨床表現(xiàn)： WBC P膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用， PTCD、ENAD、EST 手術(shù)治療：力求簡(jiǎn)單，盡量避免一期內(nèi)引流治 療2020/11/1434膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌 非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：?jiǎn)伟l(fā)、無(wú)蒂、廣基、直徑1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學(xué)結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)2020/11/1435膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌分類惡性可膽囊息肉樣病變2020/11/14

5、36膽囊息肉樣病變2020/11/1436膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學(xué)：占膽道疾病的0.4%3.8% 女男，年齡60歲 病因：不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉， 肉芽腫，腺肌癥等2020/11/1437膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學(xué)：占膽道疾病的0.4%3.8%2分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌層（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）IV膽囊壁全層（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：?jiǎn)渭兡懩仪谐?膽囊癌根治術(shù)（范圍）姑息手術(shù)療效：五年生存率膽囊癌與胰腺癌 我院（1992-2000）90例 根治術(shù)后五年生存率23%2020/11/1440膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管

6、下端2020/11/1肝門(mén)部膽管腫瘤2020/11/1441肝門(mén)部膽管腫瘤2020/11/14412020/11/14422020/11/1442右肝管膽管癌2020/11/1443右肝管膽管癌2020/11/1443右肝管膽管癌行半肝切除術(shù)2020/11/1444右肝管膽管癌行半肝切除術(shù)2020/11/14442020/11/14452020/11/1445膽管癌(Longmire分型) I型 7% 低位 中位 高位 II型 8.5 % 21.5% 13.4% 65.4% IIIa型 6% IIIb型 7.5% IV型 69%張柏和，2002年，195例 姜小清, 2007年 , 214例2

7、020/11/1446膽管癌(Longmire分型) 肝門(mén)部膽管癌分型及分期 (肝總管和左右肝管) 名稱分型或分期的依據(jù)1.Bismuth分型 癌腫的解剖學(xué)部位2.分期法 癌腫對(duì)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的侵犯程度3.T分期法 癌腫部位及范圍、門(mén)靜脈是否受 累、有無(wú)肝葉萎縮4.AJCC（pTNM）分期法 手術(shù)后病理結(jié)果2020/11/1447肝門(mén)部膽管癌分型及分期 (肝總管和左右肝管)2 Bismuth H分型I型IIIa型IV型IIIb型II型 （Bismuth H, 1988）2020/11/1448 Bismuth H分型I型IIIa型IV型I Gazzanign的分期法 Gazzanign分期依據(jù)

8、I期腫瘤限于膽管，無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯期腫瘤累及單側(cè)的門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈期 a期：腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部； b期：腫瘤累及一側(cè)門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈；期：腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部2020/11/1449 Gazzanign的分期法 T分期法 T分期法依據(jù)T1期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，無(wú)門(mén)脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同側(cè)肝葉萎縮，無(wú)門(mén)靜脈受累證據(jù)T3期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同側(cè)門(mén)靜脈分支受累，伴有或無(wú)同側(cè)肝葉萎縮，無(wú)門(mén)靜脈主干受累(阻塞、浸潤(rùn))T4期出現(xiàn)下列情況者：腫瘤累及左右肝管達(dá)雙側(cè)2級(jí)肝管；門(mén)靜脈主干為腫瘤浸潤(rùn)性包繞

9、2020/11/1450 T分期法2020/1AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1, T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌腫侵犯膽管上皮下結(jié)締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周?chē)Y(jié)締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。N1指膽囊管、膽總管周?chē)突蚋伍T(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指癌腫轉(zhuǎn)移至胰周、十二指腸旁、門(mén)靜脈周?chē)?、腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)和或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0指無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2020/11/1451AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期T NM0期Tis N0膽系腫瘤的實(shí)

10、驗(yàn)診斷方法血清： DBil (正常-800umol/L)、 CEA, CA19-9(90%507u/ml)影像學(xué)：B超、CT,CTRCP、 MRCP ERCP、PTC、血管造影2020/11/1452膽系腫瘤的實(shí)驗(yàn)診斷方法血清： DBil (正常-800u腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)：迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物CEA、CA50和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高以血清CA19-9價(jià)值較高 ，當(dāng)CA19-9100U/ml時(shí)診斷膽管癌的敏感性為75%、特異性為80%，公式CA19-9（CEA40）對(duì)膽管癌的診斷準(zhǔn)確率為86%在膽道感染得到控制時(shí)，血CA19-9222U/ml

11、時(shí)應(yīng)高度懷疑為胰膽管癌2020/11/1453腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)：迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物2B超無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查為首選檢查肝內(nèi)膽管中重度擴(kuò)張、肝門(mén)區(qū)腫塊回聲2020/11/1454B超無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查2020/11/1454內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門(mén)區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局部轉(zhuǎn)移和血管受犯情況分辨率高、不受氣體干擾，可彌補(bǔ)B超的不足，但在上段膽管癌中應(yīng)用價(jià)值不如中下段膽管癌2020/11/1455內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門(mén)區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局常規(guī)動(dòng)態(tài)CT可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝門(mén)區(qū)腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況和肝葉增大-萎縮綜合征無(wú)創(chuàng)、

12、圖像清晰、分辨率高，對(duì)術(shù)前分期和切除可能性的判斷優(yōu)于B超；廣泛應(yīng)用2020/11/1456常規(guī)動(dòng)態(tài)CT可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝門(mén)區(qū)腫塊、膽管和血管受CT示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“蝴蝶征” 2020/11/1457CT示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“蝴蝶征” 2020/11/1457肝門(mén)部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門(mén)部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強(qiáng)后不規(guī)則中度強(qiáng)化 2020/11/1458肝門(mén)部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門(mén)部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強(qiáng)后不螺旋CT血管成像重建后可獲得清晰的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血管成像圖無(wú)創(chuàng)，對(duì)判斷血管受犯、能否手術(shù)切除價(jià)值與彩超相近，可替代血管造影2020/11/1459螺旋CT血管成像重建后可獲

13、得清晰的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血管成像圖22020/11/14602020/11/1460MRI肝門(mén)區(qū)腫塊在T1 加權(quán)時(shí)為低信號(hào)，T2加權(quán)時(shí)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化軟組織分辨力和清晰度高于CT，無(wú)創(chuàng)、可任意斷層，但操作復(fù)雜、價(jià)格貴，2020/11/1461MRI肝門(mén)區(qū)腫塊在T1 加權(quán)時(shí)為低信號(hào)，T2加權(quán)時(shí)高信號(hào)，增MRCP用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個(gè)肝內(nèi)外膽道樹(shù)的影像，對(duì)膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷無(wú)創(chuàng)，無(wú)需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內(nèi)膽管“分割”影響，可替代PTC，應(yīng)用價(jià)值高、值得推廣2020/11/1462MRCP用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個(gè)肝內(nèi)外膽道樹(shù)的正常膽道的

14、磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn) 2020/11/1463正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn) 2020/11/1PTC肝內(nèi)膽管在肝門(mén)區(qū)不規(guī)則截?cái)嗪统溆睋p，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對(duì)判斷能否手術(shù)切除和術(shù)式選擇有一定價(jià)值可用于PTCD或放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架不足：肝內(nèi)膽管常呈“分割”現(xiàn)象，單側(cè)穿刺常不能獲得完整肝內(nèi)膽道樹(shù)但為創(chuàng)傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應(yīng)用明顯減少，2020/11/1464PTC肝內(nèi)膽管在肝門(mén)區(qū)不規(guī)則截?cái)嗪统溆睋p，可清晰地顯示近段2020/11/14652020/11/1465ERCP能顯示遠(yuǎn)段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時(shí)可顯示肝內(nèi)膽管；當(dāng)梗阻嚴(yán)重

15、時(shí)，常不能顯示肝內(nèi)膽道樹(shù)對(duì)肝門(mén)部膽管癌診斷價(jià)值不如PTC；可有膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用少；可經(jīng)ERCP放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架2020/11/1466ERCP能顯示遠(yuǎn)段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時(shí)可顯示肝內(nèi)膽管2020/11/14672020/11/1467PET可清晰顯示小的病灶（1cm）和轉(zhuǎn)移灶靈敏度高，對(duì)判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移、能否切除等有較高價(jià)值，但費(fèi)用昂貴2020/11/1468PET可清晰顯示小的病灶（222U/ml）（2）電腦彩超（3）CT或MRI、MRCP如兩項(xiàng)以上檢查結(jié)果提示腫瘤征象，則可基本確診為肝門(mén)部膽管癌。2020/11/1480第二步：采用三項(xiàng)檢查：2020/11/1480中下

16、段膽管癌的診斷影像學(xué)診斷：薄層增強(qiáng)CT、十二指腸鏡+內(nèi)鏡超聲價(jià)值較高膽汁脫落細(xì)胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras檢測(cè)等2020/11/1481中下段膽管癌的診斷影像學(xué)診斷：薄層增強(qiáng)CT、十二指腸鏡+內(nèi)鏡尚有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題術(shù)前是否減黃？肝移植治療肝門(mén)膽管癌ERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用指征2020/11/1482尚有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題術(shù)前是否減黃？2020/11/1482取決于病人的全身情況和有無(wú)急性膽管炎發(fā)作術(shù)前減黃已非必需，僅在病人一般情況差、不能耐受手術(shù)或伴有急性膽管炎發(fā)作時(shí)應(yīng)用方式：PTCD、經(jīng)十二指腸鏡插入鼻膽管或臨時(shí)膽道支架引流、手術(shù)引流術(shù)前是否減黃？2020/11/1483

17、取決于病人的全身情況和有無(wú)急性膽管炎發(fā)作術(shù)前是否減黃？202肝移植適應(yīng)證：對(duì)肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤局部受犯范圍大（Bismuth IV型）且無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移者 手術(shù)死亡率為10，5年生存率為2353術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約3050到目前為止，尚缺乏大宗資料證實(shí)，在無(wú)有效的輔助治療措施幫助下肝移植尚不是膽管癌的主要治療手段 2020/11/1484肝移植適應(yīng)證：對(duì)肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤局部受犯ERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用問(wèn)題肝門(mén)部膽管癌：采用“兩步三項(xiàng)檢查法”已能作出診斷、有手術(shù)指征并無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)，應(yīng)直接手術(shù)探查MRCP可替代ERCP的診斷價(jià)值ERCP檢查后應(yīng)放置鼻

18、膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應(yīng)盡早手術(shù)或行PTCD引流，預(yù)防急性膽管炎發(fā)作2020/11/1485ERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用問(wèn)題肝門(mén)部膽管癌：采用“兩步三項(xiàng)檢中下段膽管癌插管困難且易誘發(fā)急性胰腺炎，甚至使患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，應(yīng)慎用經(jīng)十二指腸鏡已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處占位，可行活檢+超聲內(nèi)鏡，不必再插管造影ERCP檢查后應(yīng)放置鼻膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應(yīng)盡早手術(shù)或行PTCD引流，預(yù)防急性膽管炎發(fā)作2020/11/1486中下段膽管癌插管困難且易誘發(fā)急性胰腺炎，甚至使患者失去手術(shù)機(jī)原則應(yīng)根據(jù)“合理、有效、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低”的原則選用不同的影像學(xué)診斷技術(shù)及其組合盡量避免采用創(chuàng)傷性檢查2020/11/1487原則應(yīng)根據(jù)“合理、有效、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低”的原則選用不同的病例分析患者