慢性肺源性心臟病教學(xué)-課件

1、慢性肺源性心臟病教學(xué)慢性肺源性心臟病教學(xué)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)防2講授主要內(nèi)容概述2 肺源性心臟病簡稱肺心病,是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加,出現(xiàn)肺動脈高壓,導(dǎo)致右心室(結(jié)構(gòu)、功能)肥大、擴大,甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分,臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺血管胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰竭一、概念3 二、病因1、肺(支氣管-肺疾病)最多見,慢支并肺氣腫80%90%;其次為其它常見肺疾病:哮喘、支擴等。2、胸(胸廓運動障礙性疾病)3、血管(肺血管疾病)4、其它 睡眠呼吸暫停4二、病因1、肺(支氣管-

2、肺疾病)最多見,慢支并肺氣腫80%5圖示病因5圖示病因毛細血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚和/或擴大右室衰竭 6三 、發(fā)病機制各種病因作用毛細血管受壓數(shù)缺氧和CO2潴留血容量和粘度使肺動脈阻右心負荷7發(fā)病機制7發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期: 1、 肺、心功能代償期(緩解期): 2、 肺、心功能失代償期(急性加重期): A、呼衰 B、心衰8四、臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的

3、表現(xiàn)+呼衰臨床表現(xiàn) 一、肺、心功能代償期(緩解期) (一)肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘,乏力、心悸、氣促,干、濕啰音。肺氣腫征。 (二)肺動脈高壓和右心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大:上腹部、劍突下心臟搏動,三尖瓣區(qū)心音 強,大于心尖區(qū),三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動脈高壓:由于肺細小動脈痙攣所致,P2A2,P2亢進,第二心音分裂。 肺原發(fā)病9臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn) 二、肺心功能失代償期(急性加重期) (一)呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細胞代謝的需要。PaO2(50mmHg),引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀:呼吸困難加重,夜間為甚,常有頭痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出現(xiàn)表情

4、淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)10 1、低氧血癥: PaO28Kpa(60mmHg) 表現(xiàn):呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷?？诖桨l(fā)紺11臨床表現(xiàn) 1、低氧血癥: PaO26、67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn):頭疼、多汗、白天嗜睡,夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張,皮膚潮紅,呈醉酒貌,結(jié)膜充血水腫,嚴重患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀,稱為肺性腦病,肺腦死亡率高。 2、二氧化碳潴留:14臨床表現(xiàn)PaCO26、67Kpa(50mmHg) 2、二氧化碳潴結(jié)膜充血水腫15臨床表現(xiàn)結(jié)膜充血水腫15臨床表現(xiàn)動脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感,此時主要依靠

5、缺氧對頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸,若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進入昏迷。 3、CO2麻痹狀態(tài)16臨床表現(xiàn)動脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不4、 肺性腦病: 由于慢性心肺疾病,導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留,出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征,甚至昏迷,稱為肺性腦病。 分級:分為三級: 1、輕型:神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語,但無神經(jīng)系統(tǒng)體征; 2、中等型:半昏迷,肌肉抽動,對各種刺激反應(yīng)遲鈍,無消化道出血和DIC; 3、重型:昏迷,視乳頭水腫,生理反射消失,出現(xiàn)病理反射,可合并消化道出血或DIC。17臨床表現(xiàn)4、 肺性腦病:17臨床表現(xiàn)呼吸機輔助通氣治

6、療18臨床表現(xiàn)呼吸機輔助通氣治療18臨床表現(xiàn)(二)心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀:氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征: 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高,阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛,肝頸靜脈回流征陽性、水腫 奔馬律、心律失常,心率增快。 少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。19臨床表現(xiàn)(二)心力衰竭 19臨床表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張21頸靜脈怒張2122臨床表現(xiàn)22臨床表現(xiàn)水腫23臨床表現(xiàn)水腫23臨床表現(xiàn)六、輔助檢查 1、X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 肺動脈高壓征(具有任何一條均可診斷) 1、右下肺動脈干擴張,橫徑 15 mm ; 2、右下肺

7、動脈橫徑/氣管橫徑 1 、07; 3、 肺動脈段明顯突出,正位其高度3mm; 4、中心肺動脈擴張和外周分支纖細,形成“殘根”征; 5、右心室增大征,心尖上翹。右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)24六、輔助檢查 1、X線檢查 1、右下肺動脈干擴張,2、EKG電軸右偏25輔助檢查2、EKG電軸右偏25輔助檢查RV1+SV51.05mV 右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 26輔助檢查RV1+SV51.05mV 右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S3、超聲心動圖檢查1、右心室流出道內(nèi)徑(30mm);2、右心室內(nèi)徑(20mm);3、右心室前壁厚度5mm或 前壁波動幅度增強;4、左、右心室內(nèi)徑

8、的比值( 60 mmHg 或 SaO2,90%即可;可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧、急性加重期治療 吸氧濃度341、氧療:是肺心病急性加重期住院患者 的基礎(chǔ)治35352、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細菌感染誘(25%被認為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。第一步經(jīng)驗性治療:依照痰涂片G染色、采納廣譜抗生素,院外感染(G),院內(nèi)感染(G)。第二步依照痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多(G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢)常用抗生素:1、青霉素、頭孢菌素類 ;2、氨基甙類;3、大環(huán)內(nèi)脂類;4、磺胺類;5、喹諾酮類36急性加重期治療2、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系

9、由細菌感肺心病患者一般在積極控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。對治療后無效的較重病人可適當選用利尿劑、強心及血管擴張劑。3、控制心力衰竭37急性加重期治療肺心病患者一般在積極控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能改38(1)利尿劑 作用:減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫。原則:選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀; 短療程。方法:氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日;螺內(nèi)酯20-40mg,1-2次/日;副作用:低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰38(1)利尿劑急性加重期治療-控制心衰應(yīng)用指征 感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰

10、病人; 以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人; 出現(xiàn)急性左心衰者。原則 :劑量宜小,一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量,同時選 用作用快、排泄快的藥物。方法:毒毛花甙k 0、125-0、25mg,或毛花甙C 0、2-0、4mg加入10% 葡萄糖中,緩慢iv。肺心病人由于慢性缺氧、感染,對洋地黃類藥物耐受性差, 療效較差,易發(fā)生心律失常注意 不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征,因為缺氧和感染均可使心率加快。 糾正缺氧,防止低鉀。(2)正性肌力藥39急性加重期治療-控制心衰應(yīng)用指征(2)正性肌力藥39急性加重期治療-控制心衰減輕心臟前、后負荷,降低心肌耗氧量, 增加心肌收縮力,對部分頑固性心力衰

11、竭有一定效果; 在擴張肺動脈同時,也擴張體動脈,易造成體循環(huán)下降,反射性使心率增快,氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用,限制了其應(yīng)用; 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。(3)血管擴張劑40急性加重期治療-控制心衰減輕心臟前、后負荷,降低心肌耗氧量, 增加心肌收縮力,肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失;如持續(xù)存在,可選用抗心律失常的藥物。4、控制心律失常41急性加重期治療-控制心衰肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失;4、控制心律5、抗凝治療(需要？) 肺心病患者紅細胞增多,血液粘稠度增加,尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動脈原位血栓形成。 肝素50100mg,須監(jiān)測出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid、應(yīng)用57天。6、加強護理工作42急性加重期治療5、抗凝治療(需要？)42急性加重期治療 1、教育 2、長期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預(yù)防感冒、及時控制感染 5、改善心肺功能二、緩解期的康復(fù)治療 是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵。43 1、教育二、緩解期的康復(fù)治療 是防止二、緩解期治療 冷水擦身和膈式呼吸運動及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療;提高