慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病課件

1、慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病1慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病1鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)行性腎功能喪失的過程中。2鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早大量證據(jù)表明鈣磷代謝紊亂甲旁亢血管鈣化心血管事件患病率病死率3大量證據(jù)表明鈣磷代謝紊亂血管鈣化心血管事件患病率3何時(shí)開始鈣磷代謝和骨病的評價(jià)？評價(jià)指標(biāo) ？目標(biāo)值？4何時(shí)開始鈣磷代謝和骨病的評價(jià)？4CKD(Chronic kidney disease)定義1.腎損害（結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，伴或不伴GFR降低2.GFR60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無腎損害5C

2、KD(Chronic kidney disease)定義1CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期902期60893期30594期15295期156CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期90何時(shí)開始評價(jià)美國K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南建議： 當(dāng)GFR60ml/min/1.73m2（3期）時(shí)應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)鈣磷代謝及骨病的評價(jià)，如存在鈣磷代謝紊亂及骨病的應(yīng)進(jìn)行治療。 7何時(shí)開始評價(jià)美國K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南建議：評價(jià)指標(biāo)雙環(huán)四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是慢性腎病時(shí)骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查 常用的生化檢測指標(biāo)是血清

3、Ca、P、 CaP 、 AKP和iPTH水平8評價(jià)指標(biāo)雙環(huán)四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是慢性腎病時(shí)骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但Ca、P目標(biāo)分期CaP1559(3、4期)正常范圍正常范圍15(5期)正常范圍低限1.78(5.5)9Ca、P目標(biāo)分期CaP1559(3、4期)正常范圍正常范圍CaP目標(biāo)值CaP55(4.52)10CaP目標(biāo)值CaP55(4.52)10iPTH目標(biāo)值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需要比正常人高的PTH水平 11iPTH目標(biāo)值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需2004年中華腎臟病學(xué)會指南建議：分期iPTH (pg/ml)3059（3期）35701529（4期）701

4、1015(5期)150300122004年中華腎臟病學(xué)會指南建議：分期iPTH (pg/ml腎性骨病定義慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨病，又稱為腎性骨營養(yǎng)不良（Renal Osteodystrophy, ROD） 13腎性骨病定義慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎ROD分類高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病混合性骨病14ROD分類高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病14高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病（SHPT）15高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。⊿HPT）15發(fā)病機(jī)制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3 合成 作用PTH分泌鈣調(diào)定點(diǎn)上移PTH抑制 甲旁亢16發(fā)病機(jī)制高血磷甲旁腺增生PTH合

5、成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生組織病理學(xué)異常的骨重塑17組織病理學(xué)17骨重塑骨的吸收破骨細(xì)胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生骨的形成成骨細(xì)胞增生、聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化、形成新骨18骨重塑骨的吸收骨的形成18組織病理學(xué)成骨細(xì)胞受體破骨細(xì)胞數(shù)量活性骨吸收增加空腔形成纖維組織增生新骨形成增加纖維囊性骨炎繼發(fā)性甲旁亢性骨病PTH19組織病理學(xué)成骨細(xì)胞受體破骨細(xì)胞數(shù)量活性骨吸收增加空腔形成纖維臨床表現(xiàn) 常見有骨痛、關(guān)節(jié)不適和搔癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬 另外：SHPT還可導(dǎo)致皮膚瘙癢、肌腱斷裂、貧血、N炎、腦病、心血管損

6、害20臨床表現(xiàn) 常見有骨痛、關(guān)節(jié)不適和搔癢20實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈣 或正常血磷PTHAKP21實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈣 或正常21治療目標(biāo) 抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生 22治療目標(biāo) 抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生 22治療措施積極控制高血磷調(diào)整血鈣水平的正?；钚訴D制劑的應(yīng)用尋求新型的VD類似物CaR激動劑的研制23治療措施積極控制高血磷23積極控制高血磷重要性： 1.高血磷是引起與加重SHPT的重要原因 2.糾正高血磷是VD治療的前提 3.高血磷是引起異位鈣化的重要因素 4.高血磷是CKD心血管并發(fā)癥與死亡率上升的危險(xiǎn)因子24積極控制高血磷重要性：24一般治療控制磷的攝入，每日80

7、01000mg高磷食物：肉類、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜 25一般治療控制磷的攝入，每日8001000mg25藥物治療磷結(jié)合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣確保合適的劑量（鈣離子1500 mg）餐前或餐中服用26藥物治療磷結(jié)合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣26藥物治療磷結(jié)合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應(yīng)短期使用（4周）27藥物治療磷結(jié)合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應(yīng)短期使藥物治療磷結(jié)合劑開同低蛋白飲食五種酮酸均含鈣鹽，可結(jié)合磷必需氨基酸促進(jìn)血磷進(jìn)入細(xì)胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的磷釋放，降低血磷用法 ：1Tab/5kg.d + 0.5-0.6g/Kg.d28藥物治療磷結(jié)合劑開同

8、低蛋白飲食28藥物治療新型磷結(jié)合劑Renagel含陽離子的多聚體不含鈣、鋁不吸收入血29藥物治療新型磷結(jié)合劑Renagel29藥物治療新型磷結(jié)合劑穩(wěn)態(tài)多核氫氧化鐵碳酸鑭30藥物治療新型磷結(jié)合劑30其他降磷措施增加透析次數(shù)調(diào)整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）31其他降磷措施增加透析次數(shù)31調(diào)整血鈣水平的正?；脱}：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應(yīng)55（4.52） 高血鈣：鈣劑、VD、低鈣透析液32調(diào)整血鈣水平的正?；脱}：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應(yīng)活性VD制劑的應(yīng)用作用機(jī)制：抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。 方法：靜脈、口服33活性

9、VD制劑的應(yīng)用作用機(jī)制：抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道活性VD制劑的應(yīng)用治療前提： 1.Ca2.54（10.5） 2.P1.78（5.5） 3.CaP300）36活性VD制劑的應(yīng)用沖擊治療36活性VD制劑的應(yīng)用沖擊療法iPTHVD30050012 ug/次， Biw, QN500100024 ug/次，Biw ,QN100046ug/次，Biw ,QN37活性VD制劑的應(yīng)用沖擊療法iPTHVD3005001活性VD制劑的應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)測初治或沖擊維持Ca、 P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月38活性VD制劑的應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)測初治或沖擊維持Ca、 P2周4活性VD制劑的副作用高鈣血癥異位鈣化

10、39活性VD制劑的副作用高鈣血癥39新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇優(yōu)點(diǎn):Ca、P影響小40新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇40CaR激動劑機(jī)制：增強(qiáng)CaR對細(xì)胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍低于正常時(shí)即可使受體活化、激活可降低PTH和鈣磷乘積 41CaR激動劑機(jī)制：增強(qiáng)CaR對細(xì)胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍甲狀旁腺切除加自體前臂移植 手術(shù)指征：1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴(yán)重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無效42甲狀旁腺切除加自體前臂移植 手術(shù)指征：42充分透析 增加透析次數(shù)改變透析方式高通量透析器43充分透析 增加透析次數(shù)

11、43糾正酸中毒 CO2CP在22mmol/L 44糾正酸中毒 CO2CP在22mmol/L 44低轉(zhuǎn)化性骨病 45低轉(zhuǎn)化性骨病 45分類（組織形態(tài)學(xué)）骨軟化（軟骨?。?骨再生不良（動力缺陷性骨病或無動力性骨病，aplastic bone disease ,ABD）共同特征：骨轉(zhuǎn)化率和礦化率降低 46分類（組織形態(tài)學(xué)）骨軟化（軟骨病） 46實(shí)驗(yàn)室檢查 iPTH低/正常（100 pg/ml） 47實(shí)驗(yàn)室檢查 iPTH低/正常（50），糖尿病和腹透者比例高 病因不清，可能與鋁中毒（鋁抑制成骨細(xì)胞增生、礦化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3對PTH的過度抑制有關(guān)。49骨再生不良（ABD） 在鋁

12、中毒者，可能是骨軟化早期病變 49骨再生不良（ABD） 病理學(xué)特征為所有骨細(xì)胞活性降低，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞數(shù)減少，新骨形成減少 50骨再生不良（ABD） 病理學(xué)特征為所有骨細(xì)胞活性降低，成骨細(xì)骨再生不良（ABD） 骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，故組織學(xué)上主要表現(xiàn)為骨組織減少，板層樣骨組織覆蓋面積不增加，骨形成率低于正常 51骨再生不良（ABD） 骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，故組織學(xué)骨再生不良（ABD） 實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣正常或升高，PTH降低或正常 上海瑞金醫(yī)院 PTH10,ABD陽性預(yù)測價(jià)值60% PTH10,ABD陽性預(yù)測價(jià)值82%52骨再生不良（ABD） 實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣正?；蛏?，PTH降

13、低或骨再生不良（ABD） 治療原則為避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化 治療鋁中毒、停VD、鈣劑53骨再生不良（ABD） 治療原則為避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化 53混合性骨病54混合性骨病54機(jī)制甲旁亢礦化缺陷55機(jī)制甲旁亢礦化缺陷55病因甲旁亢鋁中毒56病因甲旁亢鋁中毒56表現(xiàn)SHPT+骨軟化57表現(xiàn)SHPT+骨軟化57治療甲旁亢鋁中毒：去鐵胺58治療甲旁亢58其他鋁性骨?。憾嗖l(fā)于前述三種骨病中，尤其是低轉(zhuǎn)化骨病骨外軟組織鈣化：多因鈣磷乘積增高所致59其他鋁性骨病：多并發(fā)于前述三種骨病中，尤其是低轉(zhuǎn)化骨病59606061616262各類ROD分布情況瑞金醫(yī)院SHPT骨軟化ABD混合性骨病19891991(51)26(51%)4(8%)021