北大醫(yī)院遵循指南診治社區(qū)高血壓患者

1、北大醫(yī)院 丁文惠從病例入手將指南與實踐相結合遵循指南 診治社區(qū)高血壓患者1醫(yī)學PPT一、高血壓的流行狀況2醫(yī)學PPT中國每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國高血壓人數(shù)約為2億中國心血管病報告2006中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002綜合報告中國高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低3醫(yī)學PPT高血壓的危害缺血性卒中/TIA 冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風危險增加4倍冠心病風險至少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍2005中國高血壓防治指南4醫(yī)學PPT2005中國高血壓防治指南高血壓：沉重的社會負擔

2、2003年高血壓直接醫(yī)療費用300億元我國心腦血管病每年耗費3000億元5醫(yī)學PPT高血壓長期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩6醫(yī)學PPT二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓7醫(yī)學PPT2009年基層版中國高血壓防治指南 大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療 需長期平穩(wěn)有效控制血壓 達標治療可降低心腦血管疾病風險 根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施藥物治療原則總論8醫(yī)學PPT高血壓防治的主要任務提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達標，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡9醫(yī)學PPT高血壓診斷標準高血壓單純收縮期高血壓單純舒張期高血壓SBP140mmHg， 且DBP90mmHgSBP140mmHg, 而DBP90mmH

3、gSBP140mmHg， 而DBP90mmHg未用抗高血壓藥，非同日3次測量，血壓達到如下數(shù)值既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，即便血壓低于140/90mmHg10醫(yī)學PPT危險分層簡化危險分層項目的內(nèi)容：分 層低 危中 危高 危分層項目要點（1）高血壓1級RF=0（1）高血壓2級或（2)高血壓1級伴RF 12個(1)高血壓3級 或(2)高血壓1級或2級伴RF3個或(3)靶器官損害 或(4)臨床疾患分層項目高血壓分級（SBP/DBP)危險因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項目內(nèi)容1級：140159/ 90992級：160179/ 1001093級：180/ 110年齡大于55歲吸煙血脂異

4、常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病11醫(yī)學PPT降壓治療需要達標 降壓目標普通高血壓患者 BP140/90mmHg老年（65歲）高血壓患者 BP150/90mmHg年輕患者或合并糖尿病，腦血管病，穩(wěn)定性冠心病，慢性腎病患者 BP130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血壓建議盡可能降至120/80mmHg以下12醫(yī)學PPT 常用降壓藥物類別適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化無快速心律失常、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動

5、脈粥樣硬化、室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病1 型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄血管緊張素II 受體拮抗劑2 型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3 度房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常

6、運動者阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰13醫(yī)學PPT降壓作用強安全性高，適用廣泛無絕對禁忌癥無糖脂代謝不良反應不良反應率低且無嚴重不良反應聯(lián)合治療的基礎用藥唯一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物臨床證據(jù)充分二氫吡啶類CCB-基層指南唯一推薦用藥14醫(yī)學PPTCCB降低收縮期高血壓最有效Am J Hypentens 2001,14:24115醫(yī)學PPTCCB（氨氯地平）ACE抑制劑（依那普利、卡托普利、賴諾普利）ARB （纈沙坦 、替米沙坦 、氯沙坦） 治療前或治療中無須監(jiān)測腎功能腎損害時不升高血鉀無絕對禁忌癥參考文獻：Manufacturers Data Sheets And Su

7、mmaries Of Product Characteristics2005中國高血壓防治指南CCB安全性更高16醫(yī)學PPT二氫吡啶類CCB無嚴重不良反應類別不良反應鈣拮抗劑（二氫吡啶）水腫，頭痛，潮紅鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素II 受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）利尿藥（噻嗪類）血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高利尿藥（袢利尿藥）血鉀減低利尿藥（抗醛固酮藥）血鉀升高阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制阻滯劑體位性低血壓17醫(yī)學PPT實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用

8、的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE 抑制劑-阻滯劑-阻滯劑CCB可與更多的降壓藥聯(lián)合治療18醫(yī)學PPT二氫吡啶類CCB-基層指南唯一推薦用藥降壓效果強安全性高是聯(lián)合用藥的基礎用藥臨床證據(jù)充分指南：推薦使用，適用于大多數(shù)類型的高血壓二氫吡啶類CCB19醫(yī)學PPT降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物小劑量逐漸增加，爭取3個月內(nèi)血壓達標2級以上或高危患者可以采用聯(lián)合治療個體化治療20醫(yī)學PPT平緩降壓，血壓達標宜早不宜遲選擇數(shù)周內(nèi)血壓達標、有充分證據(jù)更多降低事件的藥物21醫(yī)學PPT降壓治療的目的2009基層版中國高血壓防治指南：治療高血壓的主要目的是最大限

9、度的降低心腦病血管發(fā)病和死亡的總危險。2005中國高血壓防治指南22醫(yī)學PPT血壓達標宜早不宜遲劉國仗家庭用藥06-NO.10 :8降壓治療除達到目標值外，一般要求在數(shù)周之內(nèi)達標一系列大型多中心隨機臨床對照試驗，得到了一致的結論：積極降壓可有效降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率23醫(yī)學PPTVALUE: 不同時間段的血壓與主要終點Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Time Interval(months)Overall study36482436122461203Study end有利于絡活喜1.02.00.5PRIMARY ENDPOINT Odds R

10、atios and 95% CIsDSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3有利于纈沙坦4.024醫(yī)學PPTVALUE研究證實：絡活喜更早達標，更多獲益服用絡活喜的患者更早降低血壓，絡活喜組心肌梗死的發(fā)生率顯著減少Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.25醫(yī)學PPTJulius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.血壓達標宜早不宜遲快速降壓26醫(yī)學PPT快速降壓 = 降壓療效好快速起效 心率增加 心血管事件姚泰主編，生理學，人民衛(wèi)生出版社，2001心率過快是心血管死亡的獨立危險因素和預測因素27醫(yī)學P

11、PT指南對血壓達標時間的推薦一般情況下，12級高血壓治療爭取在412周內(nèi)血壓逐漸達標，若患者耐受性差或老年人達標時間可適當延長28醫(yī)學PPTAHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢2007年于Circulation發(fā)表的“AHA Scientific Statement”:防治缺血性心臟病的高血壓治療申明”明確指出，高血壓合并冠心病患者降壓治療需要緩慢。絡活喜起效平緩，平穩(wěn)降壓，適于這類患者。Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.29醫(yī)學PPT平穩(wěn)長效降壓，防止血壓波動導致的心腦事件選擇平穩(wěn)降壓、作用持續(xù)24小時、有效

12、控制晨峰血壓的藥物30醫(yī)學PPT指南推薦應用長效降壓藥物2009基層版中國高血壓防治指南推薦：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。2005中國高血壓防治指南實用內(nèi)科學(11版)下冊，第1442頁31醫(yī)學PPT血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795797Reproduced with permission from Elsevier清晨清晨未治療高血壓患者正常血壓者912151821243699121518212436950200150100血壓 (mmHg)時間

13、(小時)時間 (小時)收縮壓(均值+S.E.)舒張壓 (均值+S.E.) 正常及高血壓患者清晨血壓升高32醫(yī)學PPT早晨血壓升高清晨高血壓導致心梗、卒中顯著增加6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中 (每2小時)05101520253035404550(心肌梗死 每小時)卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)一天中的時間33醫(yī)學PPT晨峰血壓升高與心血管事件的關系晨峰血壓升高

14、剪切力血壓升高沖擊斑塊裂隙動脈血栓形成心血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高清晨高凝狀態(tài)Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S3934醫(yī)學PPT最佳治療范圍04 8 12 16 20 04 812 1620 0mmHg-30-20-100第27天第28天短效藥物長效藥物副作用血壓反跳短效降壓藥物導致血壓波動，不能有效控制24小時35醫(yī)學PPT絡活喜分子結構決定了它起效和緩，長效降壓氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASC US PI.受體氨氯地平分子細胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙

15、分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。36醫(yī)學PPT絡活喜長半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎28-37211.5苯那普利4014依那普利70-7520.5-1.5卡托普利2011-162.5-5非洛地平緩釋片34-432-36 - 控釋片34-4372 - 緩釋片34-4320.5硝苯地平 - 普通片64-8035-506-12絡活喜生物利用度（%）血漿半衰期（小時）血藥濃度達峰時間（小時）37醫(yī)學PPT在同等條件下比較3種長效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片Lefebvre J, et al. Can J Cardiol. 1998 Ma

16、y;14(5):682-8絡活喜高T/P比值確保降壓平穩(wěn)硝苯地平控釋片60mg苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值38醫(yī)學PPT絡活喜平穩(wěn)控制血壓 ，作用持續(xù)24小時Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-721401301201109080706556810121416182022242血壓(mmHg)一天中的時間點絡活喜硝苯地平控釋片絡活喜平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰血壓39醫(yī)學PPT薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHA

17、T(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%P=0.03818%P=0.00416%P=0.03214%P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB VS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.絡活喜平穩(wěn)降壓，更多降低腦卒中危險40醫(yī)學PPT薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(

18、n=1318)/IDNT(n=1136)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.03118%P=0.0094%P=0.26VS.安慰劑1%P=0.89VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑冠心病事件發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.絡活喜平穩(wěn)降壓，更多降低冠心病危險41醫(yī)學PPT聯(lián)合治療，有效治療二級以上或高

19、?；颊哌x擇更安全，可與更多藥物聯(lián)合使用的基礎藥物42醫(yī)學PPT確診高血壓血壓160/100mmHg低危，中?；颊哐獕?60/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病） C A D BC+A A+D C+D C+B FC+B C+D C+A D+A FC+A+D C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+加其它降壓藥，如可樂定等對象:第一步第二步第三步備注：A：ACEI或ARB；B：小劑量受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或另加一種藥降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥物選用參考43醫(yī)學PPT遵循指南，規(guī)范診治高血壓選擇平緩降壓，數(shù)周內(nèi)血壓達標藥物選擇一天一次給藥，藥效持續(xù)24小時，有效控制晨峰血壓的長效藥物選擇安全性好，臨床證據(jù)充分的藥物二級以上或高危患者可以聯(lián)合用藥44醫(yī)學PPT三、高血壓社區(qū)長期管理45醫(yī)學PPT社區(qū)高血壓的健康教育目的引導社會對高血壓防治的關注提高社區(qū)人群對高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能鼓勵社區(qū)居民改變不良生活方式方法及內(nèi)容利用各種渠道（如講座，畫廊，專欄，廣播等）根據(jù)不同場所人