急診感染思路課件

1、 開始就正確 急診抗感染診療思維探討2010.6急診感染思路 開始就正確 急診抗感染診療思維探討20感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn)Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.急診感染思路感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球急診科常見就診病因分析2003年-2006年急診常見病種構成比1(N=29637)構成比(%)外科(n=10758)循環(huán)(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)婦科(n=961)五官(n=1318)神經(jīng)(

2、n=3015)內科一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國急救醫(yī)學。2007年第10期第901頁-904頁。急診感染思路急診科常見就診病因分析2003年-2006年急診常見病種構成急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國急救醫(yī)學。2007年第10期第901頁-904頁。呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死

3、自殺死因不祥及其他急診感染思路急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)學雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁薛曉艷。中華急診醫(yī)學雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國外學者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療2復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/

4、損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病急診感染思路急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診 為什么要重視急診科感染的診治感染病人構成最豐富、最復雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI HAI，常滯留急診科急診感染思路 為什么要重視急診科感染的診治感染病人構成最豐富、最復雜 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高危人群，診斷和排除診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴重感染，分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預防用藥的指征和方法

5、，治療用藥的選擇急診感染思路 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高抗感染治療面臨的問題和困惑診斷微生物學診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標本不當和解讀報告困難認識誤區(qū)：重癥感染醫(yī)院感染 醫(yī)院感染耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲急診感染思路抗感染治療面臨的問題和困惑診斷微生物學診斷較困難急診感染思抗感染治療面臨的問題和困惑治療預防用藥混亂忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素靜脈用藥比例過高或從不序貫口服復雜問題簡單化，忽視方案個體化面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案急診感染思路抗感染治療面臨的問

6、題和困惑治療預防用藥混亂急診感染思路急性社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則 一開始就正確急診感染思路急性社區(qū)獲得性感染急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診急診抗感染治療的診療思路 是否感染？ 病原學診斷 經(jīng)驗性診斷急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 是否感染？急診感染思路 病原學診斷細菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌病毒真菌 支原體立克次體衣原體原蟲急診感染思路 病原學診斷細菌 需氧G+球菌急診感

7、染思路感染地點:社區(qū)或醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細菌學資料等經(jīng)驗性診斷急診感染思路感染地點:社區(qū)或醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細菌學（美國Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43臨床肺炎（X線確認）無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎動物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對緩脈相對緩脈支原體肺炎衣原體軍團菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（）（）（）（）（）（）肺炎臨床診斷路徑急診感染思路（美國Cunha BA.) (Med Clin North急診抗感染治療的診療思路 第

8、一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細菌細菌，細菌非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診多個國家和地區(qū)CAP的病因學調查結果國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌()流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體 (%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.

9、011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國臺灣2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006,n=61010.39.220.76.6張勁農主編，循證呼吸病治療學.武漢大學出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體急診感染思路多個國家和地區(qū)CAP的病因學調查結果國家/年度,樣本量肺炎鏈非典型病原體占有重要地位 全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國: 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%Forest W.A et al

10、. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)急診感染思路非典型病原體占有重要地位 全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他 流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌1早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主急診

11、感染思路AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學Obaji Sethi. 復雜性腹腔內感染流行病學兼性和需氧的G-菌 分離率大腸桿菌克雷伯菌 綠膿桿菌變形桿菌 腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌 分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th

12、 ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.厭氧菌 分離率脆弱擬桿菌 其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%702例腹腔內感染患者不同細菌的發(fā)病率1急診感染思路復雜性腹腔內感染流行病學兼性和需氧的G-菌 致病菌耐藥性的評估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學資料關注細菌耐藥性變遷的趨勢耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與內酰胺類存在交叉耐藥我國大環(huán)內酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70我國已有耐大環(huán)內酯肺炎支原體臨床株報道，并呈高度耐藥趨勢(

13、2009)1Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162急診感染思路致病菌耐藥性的評估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學資料Yang Li肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年報道首次分離出耐大環(huán)內酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支

14、原體對大環(huán)內酯耐藥情況日趨嚴重尚無文獻報道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株急診感染思路肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢1968 急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥4項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎上添加“年

15、齡65歲作為第5項評價標準”優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標準的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.急診感染思路臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CUR

16、B2CU急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診初始經(jīng)驗治療的考慮一旦懷疑存在嚴重感染，立即應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇急診感染思路初始經(jīng)驗治療的考慮一旦懷疑存在嚴重感染，立即應用廣譜抗生素進早期使用抗生素對預后的影響對18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)?；颊哌M行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究 預后取決于使用抗生素的時間:住院死亡率30天死亡率

17、住院中位數(shù)超過5天的患者比率%30天再次住院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急診感染思路早期使用抗生素對預后的影響對18,209例胸片確診為肺炎的年早期使用抗生素對預后的影響Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44變量所有患者4小時內使用抗菌素4小時后使用抗菌素已校正的ORp 值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS5天的患者 %43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.9

18、5.34急診感染思路早期使用抗生素對預后的影響Houck PM et al. A多變量分析篩選出的與病死率相關的獨立危險因素研究Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31有效的初始治療可明顯降低患者病死率 相對危險度急診感染思路多變量分析篩選出的與病死率相關的獨立危險因素研究Leroy嚴重感染患者不恰當?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰當?shù)某跏贾委?不恰當?shù)某跏贾委烳

19、ortality*Valles, 2003* 指感染相關的死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;11

20、1:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624急診感染思路嚴重感染患者不恰當?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%6正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性內酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性其它遵循指南急診感染思路正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案充分掌握抗菌藥物特性遵循指南急診抗菌藥物作用機制常見藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳氫霉烯類抑制細菌細胞壁聚肽糖合成/引起細菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹諾酮類抑制DN

21、A螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大環(huán)內酯類與細菌核糖體50S亞單位結合，影響細菌蛋白合成阿奇霉素OO常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜“”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“”尚無資料。急診感染思路抗菌藥物作用機制常見藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水 0.130.23 腦脊液 0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺 前列腺液2.26 1.75 前列腺組織1.861.28 1.73 尿液9.51. Zhanel GG et al . Drugs. 200

22、2;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國外說明書 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值急診感染思路

23、 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a呼吸道 肺泡巨噬細胞10.618.526.524.5支氣管粘膜1.71.551.652.07 上皮細胞粘膜液1.921.676.95唾液 0.730.80.83痰液0.581.371.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehne

24、r FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國外說明書 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值急診感染思路 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.9未依從49/24919.7治療失敗率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 200

25、5; 757-62n%依從52/9605.4未依從22/2458.9P=0.03P=0.008急診感染思路依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS 2007 CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星） 或 -內酰胺類+大環(huán)內酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮 或 -內酰胺類+大環(huán)內酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -內酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅

26、綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA 腹腔內感染治療指南復雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類甲硝唑*既往3月使用過抗菌藥物急診感染思路國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA在我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)年齡65歲，存在基礎疾病的患者 呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者 輕、中癥HAP

27、: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）圍手術期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術患者 環(huán)丙沙星急診感染思路在我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見社初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者死亡率-內酰胺類/-內酰胺抑制劑 +大環(huán)內酯類 77%氨基糖甘類 +其它抗生素 21%無抗假單胞活性的 3代頭孢 無抗假單胞活性的 3代頭孢 +大環(huán)內酯類2代頭孢 +大環(huán)內酯類 29%氟喹諾酮類 36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al. Arch Intern Med. 1

28、999. 159:2562-2572一項對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關系急診感染思路初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者死亡率-內酰胺類/初始應用的抗生素 總例數(shù) (n=12,945) 社區(qū)居民 (n=9,751) 養(yǎng)老院居民 (n=3,194) 三代頭孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代頭孢菌素 + 大環(huán)內酯類 0.71 0.78 0.49 三代頭孢菌素 + 大環(huán)內酯類 0.74 0.66 0.95 氟喹諾酮類 0.64* 0.64 0.64 患者來源 Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562*

29、 95%CI: 0.43-0.94初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者30天的死亡率急診感染思路初始應用的抗生素 總例數(shù) (n=12,945) 社區(qū)居民 (常見抗感染藥物主要不良反應抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應;皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見):腹瀉(氨芐西林尤為常見)胃腸道反應(口服制劑):藥物熱:Coombs 試驗陽性:靜脈炎及肌注處硬結:赫氏反應(用于梅毒及其他螺旋體感染時)可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗，腎功能不全時大劑量應用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見);肌注時臀部疼痛過敏反應(過敏性休克少

30、見):腹瀉及艱難梭菌腸炎;低凝血酶原血癥而致出血(頭孢孟多.頭孢哌酮.拉氧頭孢)部分病人（5%7%）應用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過敏亞胺培南消化道反應;惡心;嘔吐(快速滴注時多見)過敏反應;肝毒性(一過性);癲癇發(fā)作(見于大劑量快速滴注.腎功能不全.老年人.有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類腎功能損害;與合用腎毒性藥及脫水等有關聽力及前庭功能損害;與其他耳毒性藥物合用時易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素胃腸道反應胃腸道反應(4%)低于紅霉素;腹瀉、惡心、腹痛;陰道炎腹瀉.惡心.腹痛;陰道炎可發(fā)生可逆性聽力喪失.多形紅斑;艱難梭菌性腸炎;肝酶增高氟喹諾酮類胃腸道反應;中樞神經(jīng)系

31、統(tǒng)反應;過敏反應;腹瀉;光敏反應(司氟及洛美沙星多見);肝酶增高;QT延長偶可發(fā)生癲癇;不推薦用于小于18 歲以下兒童及孕婦汪復等。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2004年第一版。 急診感染思路常見抗感染藥物主要不良反應抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應不同治療方案對患者依從性的影響QDVS BID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBID P = .00001急診感染思路不同治療方案對患者依從性的影響QDVS BID按醫(yī)囑服急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步

32、推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理 急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診初始經(jīng)驗治療的評價和處理 治療72h療效評價 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學檢查結果的分析培養(yǎng)出的細菌是否致病菌報告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應的分析 診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . 臨床事實最重要！急診感染思路初始經(jīng)驗治療的評價和處理 治療72h療效評價 臨床事實最重要急診抗感染治療成功及時準確識別感染（診斷問題）正確留送各種微生物標本制定初始經(jīng)驗

33、性治療方案正確開始經(jīng)驗性治療避免延遲治療盡早轉為目標治療急診感染思路急診抗感染治療成功及時準確識別感染（診斷問題）急診感染思路（1）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑或質子泵最新：新大環(huán)內酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑或 質子泵。（2）膽道感染藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑、內酰胺類抗生素青霉素族替補：III代頭孢+甲替硝唑?？聘腥炯痹\感染思路（1）幽門螺桿菌：專科感染急診感染思路（3）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強力霉素）、喹諾酮類、氯霉素次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復方新諾明、阿米卡星、三代頭孢

34、、亞胺培南。?？聘腥炯痹\感染思路（3）恙蟲病?？聘腥炯痹\感染思路（5）痢疾 首選：喹諾酮類，黃連素0.3、3/日，思密達12包、3/日。 替補: 氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素8001200萬u/d、嚴重的2000萬u/d 如青霉素過敏 , 次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。?？聘腥炯痹\感染思路（5）痢疾?？聘腥炯痹\感染思路（7）鈞端螺旋體 青霉素，注意赫氏反應（8）孕婦 首選：青霉素類 次選：頭孢類?？聘腥炯痹\感染思路（7）鈞端螺旋體?？聘腥炯痹\感染思路（）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 次選：氟喹諾酮類（莫西沙星）氯

35、霉素、氯林可霉素、 頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環(huán)內酯類（厭氧球菌） 四環(huán)素（放線菌） 萬古霉素（難辨梭狀桿菌）?？聘腥炯痹\感染思路（）厭氧菌?？聘腥炯痹\感染思路（10）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋 + 靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（11）卡氏孢子蟲 首選：復方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜?？聘腥炯痹\感染思路（10）巨細胞病毒?？聘腥炯痹\感染思路（12）嗜麥芽假單胞菌復方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（13）支原體：大環(huán)內酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類（14）衣原體 大環(huán)內酯類、四環(huán)素類 、利福平?？聘腥炯痹\感染思路（12）嗜

36、麥芽假單胞菌?？聘腥炯痹\感染思路1、G+：第3代頭孢的過度使用，使G+活躍 （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌） 首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選， 加大劑量或選3代頭孢。 PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素耐藥菌感染急診感染思路1、G+：第3代頭孢的過度使用，使G+活躍耐藥菌感染急診感染2、AmpC（產AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）AmpC酶是染色體介導的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產氣腸桿菌，弗L勞地

37、枸緣酸桿菌、粘質沙雷菌中。對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感.AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。但ESBL-S對頭霉素和-內酰胺/-內胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。耐藥菌感染急診感染思路2、AmpC（產AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）耐藥菌感染急診感Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50 uM克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.01

38、60.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.43、不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性急診感染思路Walther-Rasmussen,J.Can.J.Micr(一)大環(huán)內酯類抗生素的拓展應用1、非感染性疾病（1）冠心病;（2）骨髓瘤;（3）哮喘;（4）細菌性血管;（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）;（6）肺大皰；（7）老年便秘；（8）促進術后胃腸功能恢復；（9）痤瘡；（10）牛皮癬；（11）惡性胸水；（12）牙周??；（13）前列腺炎；（

39、14）淋??；（15）瘧疾。抗感染治療的幾個特殊問題急診感染思路(一)大環(huán)內酯類抗生素的拓展應用抗感染治療的幾個特殊問題急診2、感染性疾?。?）細菌性血管瘤 （2）細菌性痢疾（3）幽門螺桿菌 （4）傷寒（5）L型細菌 （6）立克次體（7）弓形蟲病 （8）分支桿菌（9）軍團菌 （10）鸚鵡熱衣原體(一)大環(huán)內酯類抗生素的拓展應用急診感染思路2、感染性疾病(一)大環(huán)內酯類抗生素的拓展應用急診感染思路抗生素導致釋放內毒素：最少氨基苷類 較多-內酰胺類，喹諾酮類 。 -內酰胺類中:最少泰能 最多氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢青霉素。細菌釋放內毒素：最多腦膜炎雙球菌，大腸埃希菌，沙門菌， 銅綠假單胞菌（二）抗

40、生素誘導G-細菌內毒素的釋放抗生素釋放G作用內毒素TNF-IL-6SIRS, DIC廣泛內皮損害誘發(fā)感染性膿毒癥休克和MODS/MOF。等急診感染思路抗生素導致釋放內毒素：最少氨基苷類（二）抗生素誘導G-細G-菌有外膜脂多糖構成，生物膜甘油磷脂組成。易形成生物膜銅綠假單胞菌（藻酸鹽是的重要基礎）。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。治療：體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、 15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內酯類藥物，聯(lián)合應用環(huán)丙沙星，莫西沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。方法：長期（3個月），小劑量(如克拉霉素0.25 2/日, 或阿奇霉素0.25 2/日)。（三）細菌的生物

41、膜急診感染思路G-菌有外膜脂多糖構成，生物膜甘油磷脂組成。（三）細菌的生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):細菌為適應惡劣環(huán)境而采取的一種生長方式，由下列結構共同形成的膜樣結構1由胞外多糖復合物(藻酸鹽) 鞭毛IV型菌毛Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa. Each number in the graphic represents the number of the corresponding photomicrograph of an actual P. aeruginosa biofilmGraphi

42、c and photos by Peg Dirckx and David Davies. 李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。2004:4(3):190-192.急診感染思路生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):細菌為適應惡劣環(huán)境銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關系1胞外多糖復合物(藻酸鹽) 阻止/妨礙抗生素滲入生物被膜,致細菌周圍藥物濃度較低,達不到有效殺菌濃度含有較高濃度,使抗生素無法作用于菌體的降解酶銅綠假單胞菌可免受抗菌藥物的破壞,成為亞休眠狀態(tài),導致反復感染,難以治愈銅綠假單胞菌在BF的保護下易開啟突變耐藥基因,成為難以治療的多重耐藥菌株生物被膜銅綠假單胞菌李鴻雁等。中國抗感染化療雜志

43、。2004:4(3):190-192.急診感染思路銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關系1胞外多糖復合物(藻酸鹽銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關系銅綠假單胞菌通過蹭行運動聚集,形成生物被膜鞭毛和型菌毛可形成蹭行運動,有助于細菌黏附于宿主細胞并形成集落生物被膜1銅綠假單胞菌2Wozniak DJ et al. Chest. 2004;125:62s-69s.Davey ME et al. Mol. Biotechnol. 2000;64:847-867.急診感染思路銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關系銅綠假單胞菌通過蹭行運動銅綠假單胞菌導致的臨床危害1銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺組織

44、囊性纖維化患者的肺部，由于生物被膜的保護，即使反復使用大劑量抗菌藥仍不能完全清除，導致慢性持續(xù)性感染銅綠假單胞菌形成生物被膜后易黏附在氣管插管的表面，繼而擴散到機械通氣的肺部，包含大量菌落的被膜催片脫落進入下呼吸道，成為VAP持續(xù)的病原灶氣管插管內外壁生物被膜的感染率可高達90氣管插管內外壁分離出的病原菌與VAP病原菌相同呼吸道生物被膜病氣管插管生物被膜與呼吸性相關肺炎李鴻雁等。中國抗感染化療雜志。2004:4(3):190-192.急診感染思路銅綠假單胞菌導致的臨床危害1銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性 定義：當微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素后效應（PAE）可產生較長的PAE：藥物氨基苷類(2類)、大環(huán)內酯類(3類)、四環(huán)素類(3類)、氯霉素類(3類)、甲氧芐氨嘧啶(4類)、喹諾酮類(1類，喹諾酮類抑制細胞壁的合成，主要抑制DNA回旋酶，對G+球菌產生較長的PAE，G-桿菌產生很短的PAE ）G-桿菌：2、3、4類PAE長，1類PAE短。注意：PAE和半衰期長的抗生素每日給藥1次。（四）抗生素后效應（PAE）急診感染思路 定義：當微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能急診感染思路急診感染思路（五）給藥方式對抗菌活性的影響1