急性心肌梗死病例匯報培訓課件

1、急性心肌梗死病例匯報急性心肌梗死病例匯報患者，男，43，主因“持續(xù)性胸前區(qū)憋悶疼痛5小時”入院。既往無高血壓、糖尿病病史。吸煙20年，日均20支首次就診，發(fā)病急，患者5小時前干活中突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呈持續(xù)性，伴大汗，無惡心、嘔吐等癥狀，急診就診于我院急診科，心電圖提示急性心梗，收住入院。查體：血壓110/77mmHg T 37.3 P76次/分，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音具體案例:急性心肌梗死病例匯報2患者，男，43，主因“持續(xù)性胸前區(qū)憋悶疼痛5小時”入院。具體病例討論1.急性心梗的診斷？急性心肌梗死病例匯報3病例討論1.急性心梗的診斷？急性心肌梗死病例匯報3AMI的診斷AMI的診

2、斷標準：必須至少具備下列三條標準中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。急性心肌梗死病例匯報4AMI的診斷AMI的診斷標準：必須至少具備下列三條標準中的兩心電圖心電圖的演變過程？急性心肌梗死病例匯報5心電圖心電圖的演變過程？急性心肌梗死病例匯報5心電圖(一)早期：(超急性期或梗塞前期) 梗塞后數(shù)分鐘數(shù)小時，心電圖為缺血、損傷型演變。T波高聳ST段抬高單向曲線，無Q波。 此期若治療及時而適宜，可避免發(fā)展為心肌梗死或使梗塞面積縮小。急性心肌梗死病例匯報6心電圖(一)早期：(超急性期或梗塞前期)急性心肌梗死病例匯報心電圖(二)急性期

3、： 梗塞后數(shù)小時數(shù)日數(shù)周，心電圖為梗塞圖形的演變過成。病理性Q波ST段抬到最高漸下降T波隨之由直立變倒置、漸加深。急性心肌梗死病例匯報7心電圖(二)急性期：急性心肌梗死病例匯報7心電圖(三)近期（亞急性期）： 梗塞后數(shù)周數(shù)月，主要為壞死、缺血型演變。Q波持續(xù)存在ST段回到等電位線T波由深變淺。急性心肌梗死病例匯報8心電圖(三)近期（亞急性期）：急性心肌梗死病例匯報8心電圖(四)陳舊期（愈合期）： 梗塞后36月后或8周后，壞死心肌形成疤痕修復。Q波不變ST段不變T波不變。急性心肌梗死病例匯報9心電圖(四)陳舊期（愈合期）：急性心肌梗死病例匯報9心電圖左室： 下 壁：II、III、avF； 前間壁

4、：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 側 壁：I、avL、V5、V6；高側壁：I、avL；正后壁：V7、V8、V9；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6；右室：V3R、V4R、V5R急性心肌梗死病例匯報10心電圖左室：急性心肌梗死病例匯報10心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報11心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報11心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報12心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報12心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報13心電圖（3-2）急性心肌梗死病例匯報13EKG部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改變，常見于老年

5、人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標記物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值。急性心肌梗死病例匯報14EKG部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非心肌酶四項（3-2,20:20）谷草轉氨酶 230 0-40 U/L 肌酸激酶 2000 38-174 U/L肌酸激酶同工酶256 0-16 U/L乳酸脫氫酶 1223.0 313-618 U/L急性心肌梗死病例匯報15心肌酶四項（3-2,20:20）谷草轉氨酶 230 血清心肌標記物的測定？1.哪一項指標特異性和敏感性最高？2.咱們醫(yī)院一般查哪幾項指標？急性心肌梗死病例匯報16血清心肌標記物的測定？1.哪一項指標特異性和敏感性最高

6、？急性的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.51510514342435注 ： 應同時測定丙氨酸轉氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉氨酶急性心肌梗死病例匯報17的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKC血清心肌標記物1.肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學指標 。2.咱們醫(yī)院一般查心肌酶四項：谷草轉氨酶 、肌酸激酶

7、 、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶 急性心肌梗死病例匯報18血清心肌標記物1.肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學指標治療急診行PCI術中所見：冠狀動脈單支病變累及左前降支急性心肌梗死病例匯報19治療急診行PCI急性心肌梗死病例匯報19心梗治療原則和目標？急性心肌梗死病例匯報20心梗治療原則和目標？急性心肌梗死病例匯報20心梗治療原則和目標？治療目標避免患者死亡，力圖減少患者不適和痛苦。治療原則盡量縮小缺血范圍，減少心肌受損程度，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，及時處理并發(fā)癥，保護、維持心臟功能。治療措施如何盡可能迅速使心肌再灌注，盡可能減少心肌耗氧。急性心肌梗死病例匯報21心梗治療原則和目標？治療

8、目標避免患者死亡，力圖減少患者不住院治療 AMI患者來院后應立即開始一般治療，并與其診斷同時進行，重點是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。 急性心肌梗死病例匯報22住院治療 AMI患者來院后應立即開始一般治療，并與其診斷同時一般治療-監(jiān)測 在CCU或ICU進行持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標記物CKMB、TNI、TNT監(jiān)測，必要時加血流動力學監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。依病情低危病人2436小時可以安全轉出CCU，觀察12小時無MI的高危病人37天轉出 。急性心肌梗死病例匯報23一般治療-監(jiān)測 在CCU或ICU進行持續(xù)心電、血壓和血氧飽一般治療-臥床休息 臥

9、床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。急性心肌梗死病例匯報24一般治療-臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害一般治療-吸氧 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應給予鼻導管中量吸氧（24L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調所致的中度缺氧。如果出現(xiàn)泵衰，氧流量5L時，SaO2 93%時需面罩給氧或機械通氣。常用模式有無創(chuàng)通氣（NPPV）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。 急性心肌梗死病例匯報25一般治療-吸氧 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應給予鼻導管一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。

10、其中復合碳水化合物供熱卡占5055。不飽和脂肪酸供熱卡30，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。急性心肌梗死病例匯報26一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到一般治療-保持大便通暢對癥治療藥物有：開塞露、果導、番瀉葉，忌用高張力灌腸。急性心肌梗死病例匯報27一般治療-保持大便通暢對癥治療藥物有：開塞露、果導、番瀉葉再灌注治療溶栓治療？介入治療？急性心肌梗死病例匯報28再灌注治療溶栓治療？急性心肌梗死病例匯報28再灌注治療對有適應證的患者在就診后30min內應作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進行）。90min內開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或PCI急性心肌梗死病

11、例匯報29再灌注治療對有適應證的患者在就診后30min內應作溶栓治療（冠狀動脈介入術PCI術，發(fā)病數(shù)小時內進行的緊急PTCA及支架術被認為是一種目前最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，其特點是梗死相關血管再通率高和殘余狹窄小。溶栓失敗未達到再灌注也可實行補救性PCI心肌梗死后，盡早恢復心肌再灌注能降低近期死亡率，預防遠期心力衰竭的發(fā)生急性心肌梗死病例匯報30冠狀動脈介入術PCI術，發(fā)病數(shù)小時內進行的緊急PTCA及支架溶栓治療癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對612h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。急性心肌梗死病例匯報31溶栓治療癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降

12、低病死率效果越明顯，但治療阿司匹林腸溶片 100mg PO QD硫酸氫氯吡格雷片 75mg PO QD低分子肝素鈣注射液 5000iu H Q12h硝酸異山梨酯片 10mg PO TID阿托伐他汀鈣片 20mg PO QN依那普利片 2.5mg BID酒石酸美托洛爾片 6.25mg PO BID急性心肌梗死病例匯報32治療阿司匹林腸溶片 100mg PO QD急性心肌梗死病例匯阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片 ？1.為什么用？2.作用機理是什么?急性心肌梗死病例匯報33阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片 ？1.為什么用？急性心肌梗阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集在急性血栓形成中血小板

13、活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應使用。通過抑制血小板內的血栓素A2(TxA2)合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。急性心肌梗死病例匯報34阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集急性心肌梗死病例阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片AMI急性期，阿司匹林使用劑量應在150300mg/d之間，首次服用時應選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3d后改為小劑量50-150mgd維持。急性心肌梗死病例匯報35阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片AMI急性期，阿司匹林使用劑阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片氯吡格雷（波力維）是新型ADP受體桔抗劑，其化

14、學結構與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。急性心肌梗死病例匯報36阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片氯吡格雷（波力維）是新型AD低分子肝素鈣注射液為什么用？急性心肌梗死病例匯報37低分子肝素鈣注射液為什么用？急性心肌梗死病例匯報37低分子肝素鈣注射液凝血酶使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白是最終形成血栓的關鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關重要。肝素作為對抗凝血酶的藥物在臨床應用最普遍。急性心肌梗死病例匯報38低分子肝素鈣注射液凝血酶使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白是最終形成硝酸異山梨酯片？急性心肌梗死病例匯報

15、39硝酸異山梨酯片？急性心肌梗死病例匯報39硝酸異山梨酯片硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量及增加靜脈容量，而降低心室前負荷。大多數(shù)心急梗死患者有應用硝酸酯藥物指征，而在下壁心肌梗死，可疑右室梗死或明顯低血壓（收縮壓低于90mmHg），尤其合并心動過緩時，不合適應用。急性心肌梗死病例匯報40硝酸異山梨酯片硝酸酯類藥物急性心肌梗死病例匯報40依那普利片？急性心肌梗死病例匯報41依那普利片？急性心肌梗死病例匯報41依那普利片ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑；減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。血壓高于90/60mmHg時才可使用幾個大規(guī)模臨床隨機試驗如ISIS-4

16、、GISSI3、SMILE和CCS1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。急性心肌梗死病例匯報42依那普利片ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑；減輕心室過依那普利片在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。ACEI使用的劑量和時限應視患者情況而定，一般來說，AMI早期ACEI應從低劑量開始逐漸增加劑量。例如初始給予卡托普利（首選）6.25mg作為試驗劑量，一天內可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。對于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI

17、患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應延長。 急性心肌梗死病例匯報43依那普利片在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI的禁忌證AMI急性期動脈收縮壓90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭(血肌酐265umolL)；有雙側腎動脈狹窄病史者;對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。 急性心肌梗死病例匯報44ACEI的禁忌證AMI急性期動脈收縮壓90mmHg；急性酒石酸美托洛爾片？急性心肌梗死病例匯報45酒石酸美托洛爾片？急性心肌梗死病例匯報45酒石酸美托洛爾片受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量。凡

18、無治療禁忌癥的病人，均應及早常規(guī)應用。其對高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。急性心肌梗死病例匯報46酒石酸美托洛爾片受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減酒石酸美托洛爾片另外心率減慢導致的舒張期延長可以增加心肌尤其是心內膜下心肌灌注心率50次/分時當停藥（心率60次/分時如無不適而血壓降低可繼續(xù)使用）對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。急性心肌梗死病例匯報47酒石酸美托洛爾片另外心率減慢導致的舒張期延長可以增加心肌尤其酒石酸美托洛爾片使未溶栓的病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。使溶栓病人再梗塞率及再缺血發(fā)生率降低，并可以作梗塞后長期

19、治療，數(shù)月，數(shù)年，減少遠期死亡率。急性心肌梗死病例匯報48酒石酸美托洛爾片使未溶栓的病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低急性心肌梗死病例匯報培訓課件支架第二天室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速如何處理？急性心肌梗死病例匯報50支架第二天室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速急性心肌梗死病例心律失常的處理-室性心律失常持續(xù)性單形室性心動過速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時每510min可重復，最大負荷劑量150mg，然后1-4mgmin維持靜脈滴注，時間不宜超過24h；或胺碘酮150mg于10min內靜脈注入，必要時可重復，然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mgmin維持滴注。急性心肌梗死病例匯報51心律失常的處理-室性心律失常持續(xù)性單形室性心動過速不伴上述心電圖（3-3）急性心肌梗死病例匯報52心電圖（3-3）急性心肌梗死病例匯報52心電圖（3-4）急性心肌梗死病例匯報53心電圖（3-4）急性心肌梗死病例匯報53心電圖（3-12）急性心肌梗死病例匯報54心電圖（3-12）急性心肌梗死病例匯報54心電圖（3-16）急性心肌梗死病例匯報55心電圖（3-16）急性