主動(dòng)脈夾層臨床管理策略培訓(xùn)課件

1、主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層臨床管理策略內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)概述主動(dòng)脈夾層的治療及進(jìn)展亞寧定在主動(dòng)脈夾層治療中用于血壓管理的優(yōu)越性2主動(dòng)脈夾層臨床管理策略內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)概述2主動(dòng)脈夾層臨床管理策略什么是主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。1陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4劉國仗.主動(dòng)脈夾層血腫的診斷與治療.中國循環(huán)雜志.1993;8(3):131-2蘇海.主動(dòng)脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血

2、壓雜志.2007;15(7):609-121820年Lannec首先命名為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，70年代以來,一些學(xué)者認(rèn)為“主動(dòng)脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層)。2一般分為兩類3：急性AD： 發(fā)病2周之內(nèi)者慢性AD： 無急性病史或發(fā)病 超過2周以上者(病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期)腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁中血液主動(dòng)脈中血液胸主動(dòng)脈3主動(dòng)脈夾層臨床管理策略什么是主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(aortic dissectio主動(dòng)脈夾層是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬，2/3為男性1急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24小時(shí)內(nèi)的死亡

3、率為33%，48小時(shí)會(huì)上升為50%，兩周仍沒確診的升主動(dòng)脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長2王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p378Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p464主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動(dòng)脈夾層年主動(dòng)脈夾層的病因高

4、血壓引起主動(dòng)脈硬化和隨后的動(dòng)脈瘤形成是主動(dòng)脈夾層最主要的因素遺傳性血管疾病如馬凡綜合癥、Turner綜合癥、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、先天性主動(dòng)脈 縮窄等動(dòng)脈粥樣硬化常見于合并高血壓者動(dòng)脈血管炎其他外傷、醫(yī)源性因素等Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-815主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的病因高血壓Erbel R,et al. Eur 高血壓是主動(dòng)脈夾層的發(fā)病基礎(chǔ)，而主動(dòng)脈夾層是高血壓的一個(gè)重要并發(fā)癥國際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究(IRAD)的人口統(tǒng)計(jì)資料顯示：72.1%的AD患者有高血壓病史1高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的變化是夾層發(fā)生的基礎(chǔ)2

5、Hagan PG,et al. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-5主動(dòng)脈內(nèi)膜功能障礙主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能毀損中樞神經(jīng)和腎臟缺血疼痛主動(dòng)脈夾層形成急性期血壓急劇增高急性AD血壓急劇增高的原因26主動(dòng)脈夾層臨床管理策略高血壓是主動(dòng)脈夾層的發(fā)病基礎(chǔ)，而主動(dòng)脈夾層是高血壓的一個(gè)重要主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制長期高血壓作用于主動(dòng)脈可引起內(nèi)膜增厚、纖維化，并導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞肥大缺血、血管中層變性壞死，最終導(dǎo)致內(nèi)膜的撕裂，血液流入主動(dòng)脈壁各層之間形成血腫1王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010

6、，p378Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81高血壓主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈瘤形成（主動(dòng)脈夾層）2血流內(nèi)層撕裂夾層外層中層內(nèi)層升主動(dòng)脈7主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制長期高血壓作用于主動(dòng)脈可引起內(nèi)膜增厚、纖主動(dòng)脈夾層的臨床分型依據(jù)起病位置及病變累及范圍的兩種分型標(biāo)準(zhǔn)1,2：DeBakey分型型、型、型Stanford分型A型、B型Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379主動(dòng)脈上的暗色區(qū)域顯示

7、夾層的位置占全部病變的2/31/3假腔真腔內(nèi)膜撕裂8主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的臨床分型依據(jù)起病位置及病變累及范圍的兩種分型標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)高血壓突發(fā)劇烈疼痛胸痛或伴背痛或放射至頸部和肩部低血壓、休克休克與血壓改變呈不平行性。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征夾層延伸到主動(dòng)脈重要分支，導(dǎo)致相應(yīng)供血臟器急性缺血甚至壞死。夾層血腫壁滲血或血腫破裂：胸腔積血、心臟壓塞、出血性休克 De Len Ayala IA，et al .Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-3059主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)De Len Ayala IA，et 主動(dòng)脈

8、夾層的檢查及診斷實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心電圖 大多數(shù)正常，或有非特異性ST-T改變X線胸片主動(dòng)脈外輪廓不規(guī)則、增寬，有心臟輪廓鈣化影或見胸腔積液等超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，夾層處主動(dòng)脈壁兩條分離回聲帶，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣有無受累等并發(fā)癥經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)：敏感性和特異性更高（95%)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查和磁共振(MRI)可清楚顯示游離內(nèi)膜片段和主動(dòng)脈夾層的真、假兩腔征,診斷準(zhǔn)確率90%評(píng)估主動(dòng)脈及分支受累范圍及嚴(yán)重程度主動(dòng)脈造影診斷的重要手段, 準(zhǔn)確率95%包括選擇性動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379-8010

9、主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的檢查及診斷實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)概述主動(dòng)脈夾層的治療及進(jìn)展亞寧定在主動(dòng)脈夾層治療中用于血壓管理的優(yōu)越性11主動(dòng)脈夾層臨床管理策略內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)概述11主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層需要多學(xué)科的評(píng)估和治療，根據(jù)具體分期、分型采取不同的治療方案治療原則1,2迅速降低血壓、左心室射血速度，阻止主動(dòng)脈夾層血腫進(jìn)展防止血管損傷或主動(dòng)脈破裂，封閉撕裂入口治療因夾層所造成的致命并發(fā)癥一般處理1,2迅速送心臟監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧三大治療手段1,2內(nèi)科藥物治療外科手術(shù)介入治療陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原

10、則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4-62. De Len Ayala IA，et al .Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-30512主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層需要多學(xué)科的評(píng)估和治療，根據(jù)具體分期、分型采取不藥物治療最基礎(chǔ)的治療手段治療原則1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥心率保持6070次/min收縮壓維持在 100110 mm Hg止痛藥物2足劑量止痛劑（如嗎啡等）緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒降壓及降低心肌收縮力藥物2靜脈給藥，常用-受體阻滯劑鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用

11、專家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966De Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛和動(dòng)脈分割的進(jìn)程。113主動(dòng)脈夾層臨床管理策略藥物治療最基礎(chǔ)的治療手段治療原則1鹽酸烏拉地爾注射液臨床國內(nèi)外權(quán)威指南明確指出：主動(dòng)脈夾層治療必需高度關(guān)注血壓控制Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81Hiratzka LF, et al. J Am

12、Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組。中國實(shí)用外科雜志2008；28（11）：909-912美國心臟學(xué)會(huì)等胸主動(dòng)脈疾病診斷和管理臨床實(shí)踐指南（2010）2胸主動(dòng)脈夾層初始治療應(yīng)通過控制心率和血壓直接降低主動(dòng)脈壁壓力（I級(jí)推薦）在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)初始靜脈阻滯劑治療，目標(biāo)心率60bpm在適當(dāng)?shù)男穆士刂坪?，如血壓仍高?20mm Hg，應(yīng)靜脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 /或 其他血管擴(kuò)張藥物，進(jìn)一步降低血壓，但能維持充足的終末器官灌注我國主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南(2008) 3對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性主動(dòng)脈夾層病人,急診的初

13、步治療措施是控制疼痛和血壓14主動(dòng)脈夾層臨床管理策略國內(nèi)外權(quán)威指南明確指出：主動(dòng)脈夾層治療必需高度關(guān)注血壓控制迅速控制高血壓是防止血腫進(jìn)展造成嚴(yán)重后果的基礎(chǔ)保證1. 韓瑞芳.主動(dòng)脈夾層24例臨床資料分析.臨床醫(yī)學(xué).2012;32(8):41-22. 王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p378-813. 陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4-6孫云飛,等.淺談急性主動(dòng)脈夾層的控制疼痛和血壓.中國傷殘醫(yī)學(xué).2013;21(8):482-3華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-5高血壓控制血腫蔓延緩

14、解疼痛穩(wěn)定或終止夾層的繼續(xù)分離/發(fā)展保證心、腦、腎等重要臟器的供血血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)切力、心肌收縮力、左心室射血速度，搏動(dòng)性張力防止破裂出血急性心力衰竭以及血管內(nèi)瘺的發(fā)生對(duì)患者產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化4充分控制血壓是主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵1-5預(yù)防主動(dòng)脈夾層蔓延最有效的辦法是積極控制血壓，幾乎所有患者都應(yīng)終身接受降壓治療 215主動(dòng)脈夾層臨床管理策略迅速控制高血壓是防止血腫進(jìn)展造成嚴(yán)重后果的基礎(chǔ)保證1. 韓良好的血壓控制是影響A型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的關(guān)鍵舉措Melby SJ,et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Jan

15、;15(1):63-8免于再次手術(shù)的比例（%）252例A型急性AD患者修復(fù)術(shù)后超過25年的隨訪研究結(jié)果（至再次手術(shù)/死亡平均末次隨訪時(shí)間為6.95.9年）末次隨訪時(shí)的收縮壓（SBP）：年根據(jù)末次隨訪的SBP將手術(shù)生存患者分為3組，Kaplan-Meier分析證實(shí)SBP140mm Hg的患者。SBPp0.00116主動(dòng)脈夾層臨床管理策略良好的血壓控制是影響A型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的關(guān)鍵舉措Melb通過24小時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估B型急性AD患者血壓控制不佳的預(yù)測(cè)因素，結(jié)果表明AD的預(yù)后與血壓控制相關(guān)收集2006年-2009年期間住院的26例急性B型AD患者數(shù)據(jù)，評(píng)估血壓控制不佳的預(yù)測(cè)因素，根據(jù)隨訪的24小時(shí)B

16、P監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為兩組：BP控制組：患者SBP/DBP125/80mm HgBP未控制組：患者SBP125和/或DBP 80mm HgDalsart P, et al. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:23-30結(jié)果顯示，34%的患者BP未控制，BP控制不佳與高的基線BP趨勢(shì) (收縮壓P=0.01，舒張壓P=0.08)及降主動(dòng)脈更大直徑 (P=0.02)相關(guān)P=0.02P=0.017P=0.08817主動(dòng)脈夾層臨床管理策略通過24小時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估B型急性AD患者血壓控制不佳的預(yù)測(cè)因素，主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)治療王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2

17、010，p381主動(dòng)脈根部手術(shù)Bentall術(shù)Wheat術(shù)主動(dòng)脈弓置換術(shù)A型(型、型)B型(型)手術(shù)目的：預(yù)防主動(dòng)脈破裂、心臟壓塞并矯治主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，以減少患者死亡常用術(shù)式：Bentall術(shù)、Wheat術(shù)、升主動(dòng)脈移植術(shù)和次全主動(dòng)脈弓移植術(shù)等手術(shù)適應(yīng)證：劇烈疼痛不能緩解、急性胸(腹)主動(dòng)脈擴(kuò)張以及胸(腹)主動(dòng)脈旁或縱隔內(nèi)血腫形成等常用術(shù)式：胸腹主動(dòng)脈移植術(shù)等需立即手術(shù)治療內(nèi)科治療為主18主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)治療王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京主動(dòng)脈夾層的血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)支架植入術(shù)1主動(dòng)脈夾層治療開創(chuàng)的一條微創(chuàng)而有效的途徑介入治療關(guān)鍵是支架型號(hào)的選擇，主動(dòng)脈

18、真假腔的判定，釋放支架時(shí)準(zhǔn)確定位 主動(dòng)脈分支重建技術(shù)方式2外科血管旁路重建相結(jié)合的雜交技術(shù)2定制的開窗或開槽腔內(nèi)移植物2胸腹主動(dòng)脈瘤(TAAA)目前應(yīng)用：開窗支架（fenestrated stent-graft)/帶分支支架(cuff branched stent-graft)3煙囪(chimeny)技術(shù)：裸支架或覆膜支架2衍生技術(shù)：潛望鏡(periscope)和三明治(Sandwich)技術(shù)2黃連軍，等. 中華心血管病雜志.2004;2（32）:141-3楊劍,等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志.2013;2(3):178-181Verzini F,et al. J Cardiovasc Surg (Tori

19、no). 2014 Feb;55(1):9-1919主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層的血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)支架植入術(shù)1黃連軍，等.IRAD研究：各種治療方式下AD患者的生存情況1996.1.1-2007.12.10期間，國際主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究（IRAD）所有病例共1815例，平均年齡為62.014.2歲，對(duì)患者生存基于不同治療方式進(jìn)行分層：僅藥物治療（藥物）、非手術(shù)干預(yù)+藥物治療 (血管內(nèi)介入)、開放手術(shù)+藥物治療 (外科手術(shù))Booher AM,et al. Am J Med. 2013 Aug;126(8):730.e19-24生存概率主動(dòng)脈夾層A型 (n=1160）自癥狀開始時(shí)間（天

20、）各治療間比較P0.001外科手術(shù)藥物主動(dòng)脈夾層B型(n=655)生存概率自癥狀開始時(shí)間（天）各治療間比較P0.001外科手術(shù)藥物血管內(nèi)介入Kapian-Meier生存曲線在A型患者中，聯(lián)合外科手術(shù)治療較單純藥物治療的生存率顯著提高（P0.001)，B型患者中，聯(lián)合介入治療的生存率最高，單純藥物治療次之，聯(lián)合外科手術(shù)治療的生存率最低，各治療間比較（P0.001）。20主動(dòng)脈夾層臨床管理策略IRAD研究：各種治療方式下AD患者的生存情況1996.1.內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)概述主動(dòng)脈夾層的治療及進(jìn)展亞寧定在主動(dòng)脈夾層治療中用于血壓管理的優(yōu)越性21主動(dòng)脈夾層臨床管理策略內(nèi)容提要主動(dòng)脈夾層疾病基礎(chǔ)

21、概述21主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑（2010年版）降壓藥物治療選擇依據(jù)急性期早期用藥盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快速（十分鐘?nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。急性期癥狀緩解后用藥可逐步改用口服降壓藥物，如在受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在

22、理想水平。衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012年9月.P64-6822主動(dòng)脈夾層臨床管理策略主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑（2010年版）降壓藥物治療控制高血壓是急性期主動(dòng)脈夾層的首要治療，且對(duì)降壓有更高的要求與其他高血壓急癥相比，主動(dòng)脈夾層降壓治療的要求華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-5在此，亞寧定是否是理想的降壓藥物呢在能耐受的情況下，可在2030 min 內(nèi)達(dá)到水平:收縮壓降 100120 mm Hg平均動(dòng)脈壓降 6070mm Hg降壓速度更快降壓目標(biāo)更低23主動(dòng)脈夾層臨床管理策略控制高血壓是急性期主動(dòng)脈夾層的首要治療，且對(duì)降

23、壓有更高的要求常用降壓藥物（靜脈注射或肌肉注射）降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100g/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg IV,此后50-300g/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV

24、,5-15g/kg/min IV5分30分低血壓，心動(dòng)過緩二氮嗪200-400mg IV,累計(jì)不超過600mg1分1-2小時(shí)血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg IV,0.5-2.0mg/min IV,24小時(shí)不超過300mg5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時(shí)IV15-30分6-12小時(shí)高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小時(shí)4-6小時(shí)心動(dòng)過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6g/kg/min IV0.05 vs

25、用藥前） Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64用藥后時(shí)間（分鐘）020406080100120051020mm Hg (平均）15.214.814.414.8平均動(dòng)脈壓(MAP)顱內(nèi)壓(ICP)108.093.590.287.028主動(dòng)脈夾層臨床管理策略亞寧定治療有效降低患者的平均動(dòng)脈壓，但不影響顱內(nèi)壓顱骨切除亞寧定治療無反射性心動(dòng)過速M(fèi)llhoff T,et al. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):493-730例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后發(fā)生動(dòng)脈高血壓患者隨機(jī)平均分組給予硝普鈉(每分鐘0.5-2

26、g/kg)、亞寧定(初始推注25mg,之后輸注每小時(shí)30-90mg)或酮色林治療結(jié)果顯示：亞寧定治療患者的心率平穩(wěn)，而硝普鈉治療5分鐘即患者心率顯著增快，與亞寧定比較差異明顯* 組內(nèi)與基線比較P0.05 組間亞寧定與硝普鈉比較P0.05(n=10)(n=10)CABG術(shù)后心動(dòng)過速可導(dǎo)致心肌氧耗增加和心肌缺血29主動(dòng)脈夾層臨床管理策略亞寧定治療無反射性心動(dòng)過速M(fèi)llhoff T,et al亞寧定治療可改善缺血心肌能量代謝CSBFvan der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51*與基線比較P0.05組內(nèi)與第階段比較P0.05組

27、間第-階段比較P0.05注：基線(擴(kuò)血管治療前）；：開始藥物輸注后10分鐘；：開胸術(shù)心包打開時(shí)同上研究，隨著藥物治療的進(jìn)程，亞寧定組患者的冠狀靜脈竇血流量(CSBF)明顯增加，較硝普鈉組患者差異顯著30主動(dòng)脈夾層臨床管理策略亞寧定治療可改善缺血心肌能量代謝CSBFvan der與硝普鈉比較，亞寧定治療保持穩(wěn)定的Pao2Adnot S,et al. Eur Respir J. 1991 Jan;4(1):69-757例（男性5例，女性2例，平均年齡49歲，年齡范圍42-67歲）有臨床和影像學(xué)證據(jù)的左心衰竭患者隨機(jī)順序分別給予硝普鈉和亞寧定治療，經(jīng)4個(gè)連續(xù)組測(cè)量基線和藥物輸液后的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交

28、換數(shù)據(jù)。與硝普鈉比較，亞寧定治療動(dòng)脈氧分壓(PaO2) 保持不變，因此對(duì)通氣-灌注相關(guān)有較少不利的影響。P0.0131主動(dòng)脈夾層臨床管理策略與硝普鈉比較，亞寧定治療保持穩(wěn)定的Pao2Adnot S,亞寧定治療可增加腎血流量，降低腎血管阻力Kobrin I,et al. Am J Cardiol. 1985 Mar 1;55(6):722-5P0.05P0.01評(píng)估10例原發(fā)性高血壓患者在烏拉地爾靜脈給藥前后的全身、腎和內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)等的變化反應(yīng)情況與基線值比較，亞寧定治療后可顯著增加患者腎血流量（P0.05），顯著降低腎血管阻（P0.01）32主動(dòng)脈夾層臨床管理策略亞寧定治療可增加腎血流量，降

29、低腎血管阻力Kobrin I,亞寧定 具有獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用腦無反射性心動(dòng)過速3改善心搏量、心臟指數(shù)及心輸出量4改善缺血心肌能量代謝4，減少乳酸堆積5,6增加腎血流量7降低腎血管阻力7降低肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力6增加心搏量指數(shù)*6升高混合靜脈血氧飽和度6心腎不升高顱內(nèi)壓1具有神經(jīng)保護(hù)作用縮小梗死面積*2肺*動(dòng)物研究；*心搏量指數(shù)=心臟指數(shù)/心率1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J Pharmacol.1991,203(2):213-222. 3.Mollho

30、ff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.van der Stroom, JG et al. Br J Anaesth.1996,76(5): 645-651.5.李立環(huán), 等.中華麻醉學(xué)雜志.1999,19(9):517-520. 6.Adnot S, et al.Am Rev Respir Dis .1988,137(5): 1068-1074. 7.Kobrin I, et al.Am J Cardiol.1985,55(6):722-725.33主動(dòng)脈夾層臨床管理策略亞寧定 具有獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用腦無反一氧化

31、氮供體藥物硝普鈉可顯著增加心臟收縮力Pellegrino D,et al. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2003 Feb;134(2):471-80L-NMMA：一氧化氮合酶抑制劑NG-甲基-L-精氨酸，其可以抑制NO產(chǎn)生平均變化SE(%)硝普鈉(SNP)釋放一氧化氮(NO)，引起每搏輸出量、每博功、心室輸出功率的增加,這和外源性NO有增加收縮力一致SNP釋放NO使心室收縮壓最大上升速率（dP/dt max）由 8.51.9 增至 12.33.1 cm H2O硝普鈉對(duì)僵硬度已明顯增加的動(dòng)脈球壁有顯著松弛作用，表現(xiàn)為收縮和舒張的 dp/d

32、t最大值分別都增加 為23% 和104%Fig. 7. Pressure waveforms measured in the bulbus arteriosus of the icefish during control (a) and exposure to SNP (b).34主動(dòng)脈夾層臨床管理策略一氧化氮供體藥物硝普鈉可顯著增加心臟收縮力Pellegrin硝普鈉可加重主動(dòng)脈夾層分離撕裂 De Len Ayala IA,et al. Kaohsiung J Med Sci. 2012 Jun;28(6):299-305Alan C. Braverman，et al。Disease of Aorta：1309-1333硝普鈉不能單獨(dú)用于主動(dòng)脈夾層的治療因?yàn)橄跗这c可導(dǎo)致心室收縮壓最大上升速率（dp/dt）增加，從而加重內(nèi)膜的撕裂35主動(dòng)脈夾層臨床管理策略硝普鈉可加重主動(dòng)脈夾層分離撕裂 De Len Ayala 專家共識(shí)對(duì)亞寧定