外科出血的內(nèi)科處置培訓(xùn)課件

1、外科出血的原因術(shù)前已知的止血缺陷術(shù)前未知的止血缺陷術(shù)中發(fā)生的止血缺陷術(shù)后發(fā)生的止血缺陷外科出血的原因術(shù)前已知的止血缺陷2I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內(nèi)皮細(xì)胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集2I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibriII期止血， 血小板II期止血， 血小板術(shù)前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷 凝血因

2、子缺陷血小板數(shù)量和功能缺陷術(shù)前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷 外科原因內(nèi)科原因內(nèi)科+外科原因術(shù)中發(fā)生的止血缺陷外科原因術(shù)中發(fā)生的止血缺陷術(shù)后發(fā)生的止血缺陷外科原因內(nèi)科原因術(shù)后發(fā)生的止血缺陷外科原因臨床表現(xiàn)不同程度的止血缺陷臨床表現(xiàn)不同程度的止血缺陷對(duì) 策檢測(cè)血小板數(shù)量及功能檢測(cè)凝血篩查凝血因子檢測(cè)血栓彈力圖對(duì) 策檢測(cè)血小板數(shù)量及功能檢測(cè)外科處理血小板數(shù)量、功能缺陷提升血小板（激素、IVIG）、單采血小板凝血因子缺陷 血友?。ˋ/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、頑固性止血缺陷DIC對(duì) 策治療外科處理對(duì) 策治療常用止血制劑血漿（新鮮冰凍）冷沉淀（五種成分）PCCAHGrFa常用

3、止血制劑血漿（新鮮冰凍）出血程度/手術(shù)類型本方案要求FVIII:C/FIX:C達(dá)到水平（）術(shù)前1d-術(shù)后第3d 術(shù)后第4d-6d 術(shù)后第7d-9d國(guó)外要求FVIII:CFIX:C達(dá)到的血水平（）天數(shù)大型手術(shù) 4050 3040 203080100 821中型手術(shù) 3040 2030 1520 6080 814小型手術(shù) 2030 1520 10154060 352523例出血病患者進(jìn)行替代治療，250例實(shí)施手術(shù)治療，均獲成功節(jié)約血漿制劑1/3-1/2圍手術(shù)期血漿制品個(gè)體化治療 大型手術(shù)124例小型手術(shù)74例中型手術(shù) 52例大型手術(shù)124例中型手術(shù) 52例大型手術(shù)124例小型手術(shù)74例中型手術(shù) 5

4、2例大型手術(shù)124例中型手術(shù) 52例大型手術(shù)124例小型手術(shù)74例中型手術(shù) 52例大型手術(shù)124例出血程度/手術(shù)類型本方案要求FVIII:C/FIX:C達(dá)到水肝移植出血無(wú)肝前期 凝血因子合成減少，血液稀釋，手術(shù)本身的創(chuàng)傷造成的凝血因子丟失 無(wú)肝期 凝血因子不能合成，類肝素物質(zhì)無(wú)法被清除新肝期 血流動(dòng)力學(xué)改變，凝血因子激活 合成凝血因子功能未健全 肝素、類肝素物質(zhì) t-PA釋放，原發(fā)性纖溶； 肝竇內(nèi)皮細(xì)胞脫落，竇內(nèi)凝血肝移植出血無(wú)肝前期 凝血因子合成減少，血液稀釋，手術(shù)本身的結(jié) 論OLT時(shí)存在復(fù)雜的止血功能缺陷新肝期凝血活性最低新肝期纖溶活性最強(qiáng)結(jié) 論OLT時(shí)存在復(fù)雜的止血功能缺陷藥物應(yīng)用PT、

5、APTT延長(zhǎng)：PCC、FFP 、CRYO、rFaAPTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g正常/接近正常：魚精蛋白APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g顯著降低：Fg制劑、CRYOFDP、DD強(qiáng)陽(yáng)性， PT、APTT延長(zhǎng)： 抗纖溶藥物應(yīng)用PT、APTT延長(zhǎng)：PCC、FFP 、CRYO、r手術(shù)前手術(shù)30分鐘手術(shù)2小時(shí)手術(shù)3小時(shí)無(wú)肝期30分鐘再灌注后5分鐘再灌注后30分鐘再灌注后2小時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)2單位FFP10單位血小板6單位冷沉淀物10單位血小板6單位冷沉淀物肝移植手術(shù)中內(nèi)科處理及監(jiān)測(cè)手術(shù)前2單位FFP6單位冷沉淀物10單位血小板肝移植手術(shù)中內(nèi)rFa-以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血新模式始動(dòng)期 擴(kuò)增期 播散期Hoffman M et al

6、. Thromb Haemost 2001;85:958-65rFa-以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血新模式始動(dòng)期 外科出血的內(nèi)科處置培訓(xùn)課件rFa治療血友病形成的纖維蛋白凝塊0 g/mL4.9 g/mL9.8 g/mLrFa治療血友病形成的纖維蛋白凝塊0 g/mL4.9 rFa的最初伴有抑制物的血友病rFa的最初伴有抑制物的血友病rFa過去的應(yīng)用領(lǐng)域用于下列患者群體的出血發(fā)作及預(yù)防在外科手術(shù)過程中或有創(chuàng)操作中的出血凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者預(yù)計(jì)對(duì)注射凝血因子或凝血因子，具有高記憶應(yīng)答的先天性血友病患者獲得性血友病患者先天性F缺乏癥患者具有GP b-a和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注

7、無(wú)效或不佳的血小板無(wú)力癥患者rFa過去的應(yīng)用領(lǐng)域用于下列患者群體的出血發(fā)作及預(yù)防在外科rFa的現(xiàn)在危急出血管理Elad AharonrFa的現(xiàn)在危急出血管理Elad AharonrFa目前已廣泛應(yīng)用于多種原因所致的危急出血手術(shù)肝移植/肝切除心臟外科脊柱外科神經(jīng)外科婦科非手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)后出血和婦科出血消化道出血顱內(nèi)出血抗凝藥物誘發(fā)的出血血小板減少癥肝衰竭相關(guān)出血等rFa目前已廣泛應(yīng)用于多種原因所致的危急出血手術(shù)非手術(shù)心胸外科手術(shù)患者rFa應(yīng)用指南美國(guó)南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)使用指征患者年齡18歲，接受心胸外科手術(shù)（包括CABG、瓣膜置換術(shù)、放置心室輔助系統(tǒng)、胸主動(dòng)脈手術(shù)及心臟移植）出現(xiàn)凝血功能障礙性出血

8、或難治性出血使用前提:i. 已有凝血象檢查結(jié)果 (eg, PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)ii. FFP替代治療補(bǔ)充凝血因子iii. 補(bǔ)充冷沉淀，F(xiàn)b100 mg/dLiv. 補(bǔ)充PLT，PLT50,000/mm3vi. 輸注pRBCvii. 糾酸，糾正低體溫給藥劑量:i. 90 g/kg ( 4190 g/kg) ，25分鐘靜脈注射ii. 如果出血持續(xù)100 mL/h，或基于主治醫(yī)生臨床判斷，2小時(shí)后重復(fù)給藥一次MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa (rFVIIa) in Cardiothorac

9、ic (CT) Surgery Patients心胸外科手術(shù)患者rFa應(yīng)用指南美國(guó)南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)使產(chǎn)后出血臨床處理指南美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)重組活化凝血因子（rFa）是一個(gè)全新的治療藥物，作為外源性凝血通路的啟動(dòng)因子，現(xiàn)已證明rFa可以有效控制嚴(yán)重的危及生命的產(chǎn)后出血。靜脈注射的劑量因個(gè)體差異而有所不同，通常是在50100 g/kg之間，每隔2h一次，直至達(dá)到止血效果。起效時(shí)間大約為1040 min。*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;10

10、8:1039-1047. 產(chǎn)后出血臨床處理指南美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)重組活化凝血因子（重組活化凝血因子用于產(chǎn)后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16. 重組活化凝血因子用于產(chǎn)后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*重組活化凝血因子用于產(chǎn)后大出血

11、治療指南澳大利亞和新西蘭*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16. 一旦針對(duì)活動(dòng)性出血的外科治療和非外科治療手段已經(jīng)使用，輸注濃縮紅細(xì)胞812 U，出血仍在繼續(xù)，在考慮行子宮切除術(shù)前應(yīng)先用rFa rFa首次劑量為90 g/kg，35分鐘靜脈給藥如果20分鐘顯示無(wú)效，

12、在確保體溫、酸中毒、血鈣、血小板和纖維蛋白原已經(jīng)優(yōu)化的前提下再次給藥90 g/kg沒有條件進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)扎和介入栓塞的中心，應(yīng)率先考慮應(yīng)用rFa ，而不是轉(zhuǎn)運(yùn)到其他中心進(jìn)行上述外科治療重組活化凝血因子用于產(chǎn)后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*Guidelines for Warfarin ReversalIn patients with life-threatening bleeding “hold warfarin therapy and give FFP, PCC, or rFVIIa supplemented with vitamin K (10 mg by slow IV infusion)

13、. Repeat, if necessary, depending on INR (Grade 1c).” 對(duì)因用華法令抗凝治療誘發(fā)的危及生命的大出血，給予FFP和PCC或重組活化凝血因子（10 mg，緩慢靜注）和Vit K治療，如果需要，根據(jù)INR重復(fù)使用。US - Chest 133 (Suppl 175S), 2008Guidelines for Warfarin Revers2000年，美國(guó)和以色列軍方率先將rFa用于創(chuàng)傷救治2000年，美國(guó)和以色列軍方率先將rFa用于創(chuàng)傷救治rFa用于難治性出血治療指南以色列多學(xué)科工作組使用指征任何具有搶救價(jià)值的、對(duì)外科止血及輸血無(wú)反應(yīng)的難治性大出血

14、患者使用時(shí)機(jī)傳統(tǒng)療法止血失敗后，盡早注射rFa推薦用法首劑100140 g/kg，如果仍存在大出血且持續(xù)超過1520分鐘考慮再次應(yīng)用100 g/kg的額外劑量如果注射總劑量超過200 g/kg后效果仍不理想，重新評(píng)價(jià)rFa給藥前提，且在應(yīng)用第三次劑量前必須予以糾正Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.rFa用于難治性出血治療指南以色列多學(xué)科工作組使用指征JrFa用于難治性出血治療指南以色列多學(xué)科工作組rFa給藥前提：纖維蛋白原水平50 mg/dL（最好100 mg/dL）血小板水平50,000 109/L（最好100,000109/L）糾

15、正pH7.2盡可能將體溫恢復(fù)至生理水平禁忌癥絕對(duì)：無(wú)搶救價(jià)值的相對(duì)：近6個(gè)月有血栓栓塞病史Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.rFa用于難治性出血治療指南以色列多學(xué)科工作組rFa給嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）對(duì)創(chuàng)傷性凝血病，應(yīng)該避免過度輸入晶體，適當(dāng)補(bǔ)充羥乙基淀粉等代血漿，可使用 1:1:1 成分治療（component therapy， Cells: Plasma: Platelets）。當(dāng)PT/APTT超過正常值1.5倍時(shí)，給予FFP 10-15 mL/kg (Grade 1C)，纖維蛋白原34 g或冷沉淀50 mg/kg，

16、氨甲環(huán)酸，凝血酶原復(fù)合物 (Grade 1C)，rFa (Grade 2C)。保持PLT50109/L (Grade 1C)，TBI患者應(yīng)保持PLT50109/L（grade 2C）。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）對(duì)創(chuàng)傷性凝血病，應(yīng)該避嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）我們建議在標(biāo)準(zhǔn)治療和成分輸血無(wú)效的情況下，對(duì)鈍性創(chuàng)傷持續(xù)出血患者使用rFa。初始劑量200

17、 g/kg，注射后第1和第3小時(shí)分別追加100 g/kg。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spa嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 200

18、7;11:R17嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spa嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2010，更新版）Rolf Rossaint, et al. Management of bleeding following major trauma: an update European guideline. Critical Care2010, 14: R52我們建議在常規(guī)治療和成分輸血無(wú)效的情況下，對(duì)鈍性創(chuàng)傷持續(xù)出血患者使用rFa。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2010，更新版）Rolf Ro嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）推薦25：根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建

19、議只有在需要緊急糾正維生素K依賴性口服抗凝藥物的作用時(shí)使用PCC（證據(jù)1C級(jí)）。盡管現(xiàn)在PCC應(yīng)用非常普遍，但實(shí)際上關(guān)于非血友病患者應(yīng)用PCC臨床療效的證據(jù)非常有限，同時(shí)也未見隨機(jī)臨床研究說明創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)用PCC治療能夠改善預(yù)后。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南歐洲（2007）推薦25：Donat 創(chuàng)傷性凝血功能障礙治療共識(shí)澳大利亞利物浦醫(yī)院明確外科出血情況并給予治療（

20、如手術(shù)、血管栓塞）預(yù)防及糾正酸中毒和低體溫血制品輸注保持血小板50109/L輸注FFP糾正PT及APTT異常輸注冷沉淀保持纖維蛋白原1 g/L止血藥物應(yīng)用應(yīng)用rFa 90 g/kg，如果效果欠佳，2小時(shí)后重復(fù)給藥一次用相應(yīng)制劑糾正抗凝藥物的抗凝作用考慮應(yīng)用抗纖溶制劑如氨甲環(huán)酸創(chuàng)傷性凝血功能障礙治療共識(shí)澳大利亞利物浦醫(yī)院明確外科出血情鈍傷患者急診開顱術(shù)前應(yīng)用rFa糾正凝血病rFVIIa provides a cost-efficient option to effectively correct coagulopathy in patients with traumatic brain inju

21、ry undergoing emergent craniotomy. In addition, the use of rFVIIa is associated with decreased transfusion of PRBC and plasma and decreased transfusion-related hospital costs in this population.重組活化凝血因子對(duì)于有效糾正創(chuàng)傷性腦損傷行急診開顱手術(shù)患者的凝血病是一個(gè)具有成本效益優(yōu)勢(shì)的選擇。而且，可以減少此類患者的濃縮紅細(xì)胞和血漿的輸注量，減少輸血相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。Carlos V., et al. Recombinant Factor VIIa for the Correction of Coagulopathy Before Emergent Craniotomy in Blunt Trauma Patients. The Journal of Tr