外科學(xué)-腫瘤課件

1、教學(xué)目的與要求：掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療；熟悉良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)；熟悉惡性腫瘤的臨床檢查診斷步驟和治療原則了解腫瘤的病因，了解腫瘤的分類及惡性腫瘤的分子靶向治療學(xué)會(huì)體表良性腫瘤的切除，腫瘤活體組織檢查. 1精選教學(xué)目的與要求：掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療；1精選 第十六章 腫瘤 麗水市人民醫(yī)院腫瘤外科 潘曉明2精選 第十六章 腫瘤 麗水市人民醫(yī)院腫瘤概況全世界每年約有1010余萬(wàn)人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國(guó)每年約新發(fā)病例200萬(wàn)，死亡約150余萬(wàn)人，其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國(guó)最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌

2、與乳癌。在農(nóng)村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。3精選概況全世界每年約有1010余萬(wàn)人患惡性腫瘤。3精選4精選4精選5精選5精選腫瘤的定義、發(fā)病情況 腫瘤：機(jī)體中的正常細(xì)胞，產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物；條件：在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用。特點(diǎn)：不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)正常生長(zhǎng)，而是破壞正常的組織與器官。全世界患惡性腫瘤：900-1010萬(wàn)；我國(guó)新發(fā)200萬(wàn)，死亡140-150萬(wàn)；我國(guó)惡性腫瘤排名：城市：肺-胃-肝-腸-乳；農(nóng)村：胃-肝-肺-食管-腸。6精選腫瘤的定義、發(fā)病情況 腫瘤：機(jī)體中的正常細(xì)胞，產(chǎn)生的增生與異分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源， 有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。 腫

3、瘤性質(zhì) 良性腫瘤 惡性腫瘤 交界性腫瘤 組織來源 癌 肉瘤 母細(xì)胞瘤 細(xì)胞形態(tài)、分化程度 鱗狀細(xì)胞 腺細(xì)胞 低、中、高分化 命名規(guī)則：器官分化程度細(xì)胞類型組織來源7精選分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源，7上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源組織的名稱后加“癌”，即為腫瘤名稱。間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤(sarcoma) 起源組織的名稱后加“肉瘤”，即為腫瘤名稱。起源于幼稚組織的腫瘤稱為母細(xì)胞瘤，良性者有肌母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤等；惡性者有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。有些惡性腫瘤則以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（惡性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt

4、)淋巴瘤（B淋巴細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤）。有些惡性腫瘤以“病”命名如白血病(造血組織的惡性腫瘤)、蕈樣霉菌?。ㄆつw的T細(xì)胞淋巴瘤）等。結(jié)腸中分化管狀腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟。如何命名？8精選上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源部位不同、病理類型不同、分化程度不同名稱各異。如：升結(jié)腸中分化腺癌 胃竇低分化腺癌9精選9精選為何有這么多人患腫瘤？梅艷芳 子宮癌 好人傅彪:肝癌 羅文 肝癌 趙麗蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陳曉旭:乳腺癌 10精選為何有這么多人患腫瘤？梅艷芳 子宮癌 10精選病因 未完全了解目前公認(rèn)腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括：化學(xué)因素-油漆、物理因素-X

5、線、生物因素-病毒機(jī)體因素包括：遺傳傾向性-家族性腸息肉病，內(nèi)分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋??；11精選病因 未完全了解目前公認(rèn)腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的12精選12精選13精選13精選14精選14精選化學(xué)因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學(xué)物質(zhì)1000多種。可分為兩類： 直接致癌物和間接致癌物。 間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物， 通過親電子基團(tuán)與DNA共價(jià)結(jié)合，引起基因突變。15精選化學(xué)因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 Ulcerating malignant esophageal mass in distal e

6、sophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.食管癌16精選Ulcerating malignant esophagea17精選17精選物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒(粒子、粒子、質(zhì)子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 2.紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長(zhǎng)期過度照射與皮膚鱗癌、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤有關(guān)。3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤。18精選物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒19精選19精選 生物致癌因素DNA腫瘤

7、病毒目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。RNA腫瘤病毒 人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)寄生蟲 中華支睪吸蟲 埃及血吸蟲 日本血吸蟲病細(xì)菌 幽門螺桿菌20精選 生物致癌因素DNA腫瘤病毒20精選21精選21精選遺傳因素腫瘤遺傳易感性（hereditary susceptibility） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等22精選遺傳因素腫瘤遺傳易感性22精選23精選23精選免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個(gè)年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動(dòng)物和胸腺先天發(fā)育不良患者,

8、由于細(xì)胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。 機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報(bào)告。 24精選免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)24精內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時(shí)，測(cè)定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。營(yíng)養(yǎng)因素在西

9、方國(guó)家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國(guó)和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低。25精選內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平26精選26精選癌前病變存在胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等腸：潰瘍性結(jié)腸炎，腸息肉，家族性息肉病等乳腺：纖維腺瘤、腺病等27精選癌前病變存在胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等27精選良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長(zhǎng)速度慢快生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周圍組 織關(guān)系有包膜、不侵犯周圍組織、界限清楚、活動(dòng)度大破壞周圍組織、界限不清、活動(dòng)受限血液供應(yīng)血液供應(yīng)充分、腫瘤完整、體積有時(shí)很大血液供應(yīng)不足、常在中間區(qū)形成壞死,發(fā)生潰爛轉(zhuǎn)移無(wú)有全身影

10、響一般不影響全身情況，如體積巨大或發(fā)生在重要器官，亦可威脅生命晚期嚴(yán)重影響全身，可出現(xiàn)極度衰弱、貧血（惡病質(zhì)）治療后不容易復(fù)發(fā)容易復(fù)發(fā)良性腫瘤和惡性腫瘤鑒別28精選良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長(zhǎng)速度慢快生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)浸惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。三個(gè)階段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸潤(rùn)癌1年。經(jīng)歷的時(shí)間。腫瘤細(xì)胞增殖周期、分化，與腫瘤的綜合治療相關(guān)。細(xì)胞增殖分裂依次經(jīng)G1、S、G2和M期，細(xì)胞增殖或靜息后（G0期）再次進(jìn)入周期。細(xì)胞分化：高級(jí)分化接近正常分化程度，顯示惡性程度低；未分化顯示高度惡性，預(yù)示治療效果不佳可能。29精選惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。

11、三個(gè)階段：癌前期1正 常上 皮增 生微腺瘤早 期腺 瘤中 期腺 瘤晚 期腺 瘤 癌浸 潤(rùn)轉(zhuǎn) 移基 因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?胃腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖30精選正 常增 生早 期中 期晚 期 浸 潤(rùn)基 因惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁淋巴道轉(zhuǎn)移：乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移，可有多種表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移：胃癌肝轉(zhuǎn)移、肺癌骨腦轉(zhuǎn)移。種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤31精選惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁31精32精選32精選腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特性：對(duì)臨床治療提供了機(jī)遇，顯示了免疫治療的希望。固有的腫瘤免疫-腫瘤

12、壞死因子；獲得性腫瘤免疫-T細(xì)胞、B細(xì)胞；33精選腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特性：對(duì)臨床治療提供了機(jī)遇，顯示了免疫治療的 腫瘤的臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤的性質(zhì)、組織、部位及發(fā)展程度。早期多無(wú)明顯癥狀。 局部表現(xiàn)：腫塊：體表淺在的可觸及-乳腺.甲狀腺疼痛：膨脹生長(zhǎng)、影響神經(jīng)-肝癌潰瘍：腫瘤潰爛、胃腸道潰瘍癌腫出血：皮膚、肺癌咯血、宮頸癌陰道出血梗阻：空腔臟器阻塞-胰頭癌、胃腸腫瘤34精選 腫瘤的臨床表現(xiàn)34精選浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；良性腫瘤多呈外生性或膨脹性生長(zhǎng)，形成假包膜、纖維包繞； 惡性腫瘤主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，可沿著周圍組織間隙、毛細(xì)淋巴管、血管擴(kuò)張，切除容易復(fù)發(fā)，故應(yīng)擴(kuò)大切除。35精選浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；良性腫瘤多呈外

13、生性或膨脹性生長(zhǎng)，形成假包膜、纖維 腫瘤的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：良性及惡性腫瘤早期多無(wú)明顯全身癥狀。非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力等；繼發(fā)性全身改變：嗜鉻細(xì)胞瘤-高血壓，顱內(nèi)腫瘤-顱內(nèi)壓增高；副癌綜合征等重視患者不適主訴。36精選 腫瘤的臨床表現(xiàn)36精選腫瘤的診斷目的：在于確定有無(wú)腫瘤及明確其性質(zhì)，惡性腫瘤進(jìn)一步了解病變范圍與程度，擬定治療方案、判斷預(yù)后。37精選腫瘤的診斷目的：在于確定有無(wú)腫瘤及明確其性質(zhì)，惡性腫瘤進(jìn)一步 腫瘤的診斷 病史 應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史：包括年齡、病程、個(gè)人史及過去史。其中應(yīng)注意以下診斷參考：有明顯癌前期病變或者相關(guān)病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳頭狀瘤病毒-宮頸

14、癌，萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍-胃癌等。個(gè)人史中飲食習(xí)慣、職業(yè)因素、煙酒等。家族多發(fā)史或遺傳因素，消化道腫瘤，乳腺癌等。38精選 腫瘤的診斷 病史38精選 腫瘤的診斷 體格檢查全身檢查：心肺腹等常規(guī)體檢，頸部、腹股溝等處淋巴結(jié)，重視肛門指檢。局部檢查：注意炎癥、增生、畸形所致腫塊與腫瘤所致腫塊的鑒別；根據(jù)腫塊不同部位分析其組織來源、性質(zhì)。詳細(xì)檢查腫瘤的大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、包膜及活動(dòng)度情況。區(qū)域淋巴結(jié)及可能轉(zhuǎn)移灶的檢查。39精選 腫瘤的診斷 體格檢查39精選 實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)檢查，注意有否貧血、便潛血陽(yáng)性。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，目前我院常規(guī)監(jiān)測(cè)男7項(xiàng)、女6項(xiàng)；AFP-肝癌，PSA-

15、前列腺癌，CA199-消化道腫瘤，尤其胰腺、膽道；CEA-胃腸道腫瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。表16-1 常見腫瘤標(biāo)志物的分類及應(yīng)用。基因檢測(cè)診斷、分子檢測(cè)診斷，臨床少應(yīng)用。40精選 實(shí)驗(yàn)室檢查40精乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)41精選乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)41精選結(jié)腸癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)42精選結(jié)腸癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)42精選原發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)43精選原發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)43精選膽管癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)44精選膽管癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)44精選45精選45精選影像學(xué)檢查 X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片；CT檢查超聲顯像放射性核素

16、顯像：PET檢查，診斷率可達(dá)90。MRI檢查46精選影像學(xué)檢查 X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片；46精選47精選47精選48精選48精選49精選49精選50精選50精選51精選51精選52精選52精選53精選53精選 內(nèi)鏡檢查胃鏡纖維腸鏡氣管鏡腹腔鏡縱隔鏡膀胱鏡引導(dǎo)鏡54精選 內(nèi)鏡檢查54精選胃癌胃鏡下表現(xiàn)55精選胃癌胃鏡下表現(xiàn)55精選結(jié)腸癌腸鏡下表現(xiàn)56精選結(jié)腸癌腸鏡下表現(xiàn)56精選病理形態(tài)學(xué)檢查臨床細(xì)胞學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查57精選病理形態(tài)學(xué)檢查臨床細(xì)胞學(xué)檢查57精選腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位癌(浸潤(rùn)前期癌) T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1-4按腫瘤大小和(或)

17、局部侵犯的范圍分類 Tx不能估計(jì)的任何癌腫N代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N1-3一根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計(jì)M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0末發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移58精選腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為58精選預(yù)防一級(jí)預(yù)防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療三級(jí)預(yù)防：改善生存質(zhì)量，對(duì)癥性治療59精選預(yù)防一級(jí)預(yù)防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起59精選治療 治療腫瘤: 手術(shù)、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。 根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。 首次治療是關(guān)鍵。 重視個(gè)體化綜合治療60精選治療 治療腫瘤:60

18、精選手術(shù)治療根治手術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)其他：激光手術(shù) 超聲手術(shù) 冷凍手術(shù) 注重手術(shù)帶來的副損害，管理好每一個(gè)術(shù)后病人。61精選手術(shù)治療根治手術(shù)61精選化學(xué)療法已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等。可獲得長(zhǎng)期緩解：如顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等?；熕幬镏荒軞缫欢ò俜直鹊哪[瘤細(xì)胞。密切關(guān)注化療的各種不良反應(yīng)?；熡幸欢▽?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)要求：WBC、HGB等62精選化學(xué)療法已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、放射療法高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。中度敏

19、感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。放療也有一定的副作用。63精選放射療法高度敏感：63精選生物治療 昂貴免疫治療基因治療分子靶向治療 伊馬替尼-胃腸道間質(zhì)瘤吉非替尼-肺癌64精選生物治療 昂貴免疫治療64精選中醫(yī)中藥治療祖國(guó)傳統(tǒng)65精選中醫(yī)中藥治療祖國(guó)傳統(tǒng)65精選常見體表腫瘤與腫塊 66精選常見體表腫瘤與腫塊66精選皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸延，易惡變。乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。老年性色素疣 非真性腫瘤，多見于額部常伴有色素，基底平

20、，增大可惡變。67精選皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸 老年性色素疣68精選 老年性色素疣68精選皮膚基底細(xì)胞癌 來源于基底細(xì)胞，發(fā)展慢 伴色素者稱色素性基底細(xì)胞癌 外觀易誤認(rèn)為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀,稱惡性潰瘍69精選皮膚基底細(xì)胞癌69精選 皮膚基底細(xì)胞癌70精選70精選皮膚基底細(xì)胞癌71精選皮膚基底細(xì)胞癌71精選鱗狀細(xì)胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移， 切除不徹底易復(fù)發(fā)。72精選鱗狀細(xì)胞癌72精選鱗狀細(xì)胞癌73精選鱗狀細(xì)胞癌73精選鱗狀細(xì)胞癌74精選鱗狀細(xì)胞癌74精選痣與黑色素瘤黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。 當(dāng)黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時(shí)，為惡變可能。75精選痣與黑色素瘤黑痣75精選黑 痣76精選黑 痣76精選黑色素瘤 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。 手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除術(shù)，46周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。77精選黑色素瘤77精選黑色素瘤78精選黑色素瘤78精選黑色素瘤79精選黑色素瘤79精選脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢軀干皮下。深部者易惡變，應(yīng)及時(shí)切除。80精選脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，80精選 脂肪瘤81精選 脂肪瘤81精選纖維瘤及纖維瘤樣病變纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小