外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件

1、外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)-觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)-觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變南京軍腸瘺病人的診治: 繼承與創(chuàng)新酸堿水解質(zhì)器官功能支持肺功能腎功能肝功能、凝血機(jī)制感染控制腹腔感染膿毒癥休克出血的預(yù)防與控制腸外瘺病人的手術(shù)治療營(yíng)養(yǎng)支持腸瘺病人的診治: 繼承與創(chuàng)新酸堿水解質(zhì)我們所面臨的任務(wù)與挑戰(zhàn)走向國(guó)際保持國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，可待續(xù)發(fā)展開創(chuàng)新技術(shù)，提出新理論吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的技術(shù)與理論吸引國(guó)內(nèi)疑難危重病人普及新技術(shù)新理論會(huì)診講課我們所面臨的任務(wù)與挑戰(zhàn)走向國(guó)際微創(chuàng)外科發(fā)展的啟示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)夏穗生教授的呼吁專家門的反應(yīng)普通醫(yī)生的反應(yīng)安徽武警總隊(duì)醫(yī)院的發(fā)

2、展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（60000例)MDA腎移植內(nèi)窺鏡技術(shù)微創(chuàng)外科發(fā)展的啟示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展: 繼承與創(chuàng)新腹腔鏡膽囊切除術(shù)品牌效應(yīng),繼續(xù)大量行膽囊切除術(shù)手術(shù)日漸減少外出走穴發(fā)展新的手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)胃切除手術(shù)甲關(guān)腺手術(shù)-腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展: 繼承與創(chuàng)新腹腔鏡膽囊切除術(shù)繼承與創(chuàng)新: 接受新技術(shù)比任何時(shí)侯都重要醫(yī)學(xué):新理論的接受損傷控制外科高速康復(fù)外科新技術(shù):腹腔鏡技術(shù)內(nèi)窺鏡技術(shù)生活:計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)各種磁卡數(shù)字電視繼承與創(chuàng)新: 接受新技術(shù)比任何時(shí)侯都重要醫(yī)學(xué):中小城市中小醫(yī)院的現(xiàn)狀病人（源）外流人才外流（引用耿小平教授觀點(diǎn)）醫(yī)院眾多，公私并立，低端競(jìng)爭(zhēng)新技術(shù)引進(jìn)緩慢只對(duì)大型設(shè)備感興趣對(duì)新

3、理論新技術(shù)不感趣無(wú)煙工業(yè)的衰敗純屬個(gè)人陋見，歡迎批評(píng)指正！中小城市中小醫(yī)院的現(xiàn)狀病人（源）外流純屬個(gè)人陋見，歡迎批評(píng)指演變的原因人才得不到重視資深專家的引退中青年專家的外流青黃不接人才自我修煉不足新技術(shù)新理論引進(jìn)消化吸收緩慢交流途徑單一滿足于蠅頭小利，借酒澆愁百年老店消失對(duì)周邊地區(qū)的輻射力日漸減小新型醫(yī)院出現(xiàn)演變的原因人才得不到重視未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)強(qiáng)勢(shì)醫(yī)院的崛起周邊醫(yī)院、私立醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)大的人才與病員磁場(chǎng)大魚吃小魚，快魚吃慢魚宿遷模式浙江、蘇南模式未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)強(qiáng)勢(shì)醫(yī)院的崛起臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求營(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的漏洞腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)化: 降低附加損害營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)：

4、大眾化臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求外科學(xué)理論的觀念轉(zhuǎn)變高速康復(fù)外科(Fast-track Surgery)損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)外科學(xué)理論的觀念轉(zhuǎn)變高速康復(fù)外科(Fast-track Su外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件高速康復(fù)外科(Fast-track surgery)術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防微創(chuàng)技術(shù)抗生素預(yù)防性使用不/或減少引流的放置,縮短放置時(shí)間不或少放置胃管-高速康復(fù)外科(Fast-track surgery)術(shù)前與術(shù)損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery

5、)病人所受的損害疾病帶來(lái)的損害治療帶來(lái)的附加損害損害:肺、腎、心血管、肝等臟器功能代謝免疫DCS:減輕治療所帶來(lái)的損害手術(shù)藥物損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery降低疾病與治療對(duì)機(jī)體的影響Mayer et al. 2006降低疾病與治療對(duì)機(jī)體的影響Mayer et al. 2006外科學(xué)發(fā)展對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求Fast-tract Surgery: 有效的營(yíng)養(yǎng)支持不間斷營(yíng)養(yǎng)支持生長(zhǎng)因子-Damage ontrol surgery：將損傷控制到最小疾病本身治療手段水解蛋白, 氨基酸,脂肪乳劑全合一-外科學(xué)發(fā)展對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求Fast-tract Surger從一個(gè)韓國(guó)病人的治

6、療談起腹部外傷并十二指腸球部降部破裂，橫結(jié)腸漿肌層破裂十二指腸空腸Roux-en-Y吻合，十二指腸水平部切除，橫結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)十二指腸空腸吻合口瘺，橫結(jié)腸外瘺腹腔感染，急性呼吸衰竭從一個(gè)韓國(guó)病人的治療談起腹部外傷并十二指腸球部降部破裂，橫結(jié)外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件重危病人必須解決的問(wèn)題有效的營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持肝臟損害感染代謝紊亂-重危病人必須解決的問(wèn)題有效的營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求營(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的漏洞腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)化: 降低附加損害營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)：大眾化臨床營(yíng)養(yǎng)

7、理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤科化療放療心臟科心源性惡液質(zhì)呼吸科COPD呼吸衰竭內(nèi)分泌科糖尿病甲狀腺疾病（甲亢與甲減）無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤科無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良胸外科先天性心臟病冠心病神經(jīng)內(nèi)外科昏迷中風(fēng)普通外科腸衰竭圍手術(shù)期無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良胸外科營(yíng)養(yǎng)-臨床診治中容易產(chǎn)生的漏洞以胃腸道腫瘤病人為例術(shù)前化療：介入、靜脈根治性手術(shù)：吻合器、各種縫線術(shù)中化療、熱療術(shù)后化療：介入、口服

8、、靜脈圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用-各種輔助用藥臨床營(yíng)養(yǎng)支持：病人的能量與蛋白質(zhì)攝入如何？PN還是EN？營(yíng)養(yǎng)-臨床診治中容易產(chǎn)生的漏洞以胃腸道腫瘤病人為例外科病人的營(yíng)養(yǎng)與代謝支持近來(lái)發(fā)生了明顯變化。新型與改進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)制劑可安全有效的提供給病人。此外，僅僅因?yàn)橛辛诉@些營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步，多種病人的預(yù)后完全改觀。營(yíng)養(yǎng)支持確實(shí)不同凡響。對(duì)于圍手術(shù)期病人的管理也就產(chǎn)生了這樣的結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)支持是外科病人綜合治療的必要措施之一。John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)外科病人的營(yíng)養(yǎng)與代謝支持近來(lái)發(fā)生了明顯變化。新型與改進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)“All deaths are ha

9、teful to mortals,but the most pitiable is to starveto death”Homer“All deaths are hateful to mor國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)支持: 一個(gè)巨大的漏洞醫(yī)保政策無(wú)保障無(wú)健全的機(jī)構(gòu)與隊(duì)伍新理論新技術(shù)引進(jìn)緩慢臨床營(yíng)養(yǎng)觀念的樹立全營(yíng)養(yǎng)概念的普及全合一技術(shù)國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)支持: 一個(gè)巨大的漏洞醫(yī)保政策無(wú)保障影響腸外營(yíng)養(yǎng)普及的技術(shù)原因深靜脈穿刺技術(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的估計(jì)全合一配制技術(shù)影響腸外營(yíng)養(yǎng)普及的技術(shù)原因深靜脈穿刺技術(shù)外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)

10、臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求營(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的漏洞腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)化: 降低附加損害營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)：大眾化臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求產(chǎn)生漏洞的技術(shù)原因分析安全有效的營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇與使用單能源還是雙能源怎樣輸注才是安全有效的長(zhǎng)鏈還是中鏈?zhǔn)裁礃拥闹救閯┎虐踩弦慌渲萍夹g(shù)腔靜脈穿刺技術(shù)-產(chǎn)生漏洞的技術(shù)原因分析安全有效的營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇與使用單能源TPN:葡萄糖的毒性作用必需脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多呼吸應(yīng)激低血磷機(jī)體

11、脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成單能源TPN:葡萄糖的毒性作用必需脂肪酸的缺乏為什么要提供脂肪酸乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡(9 kcal/g fat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控為什么要提供脂肪酸乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡雙能源TPN的益處更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤(rùn)防止并治療必需脂肪酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注雙能源TPN的益處更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式Recommendation for infusion ratesof standard lipid emulsionsStandard LCT lipid emulsions (e.g.

12、Intralipid) 0.1 g lipids / kg BW / hourMCT/LCT lipid emulsions (e.g. Structolipid) 0.125 g lipids / kg BW / hour minimum 8 h to reach 1 g minimum 10 h to reach 1g minimum 15 h to reach 1.5 g minimum 12 h to reach 1.5 gRecommendation for infusion ralinoleic acid54%oleic acid26%palmitic acid9%stearic

13、acid3%alpha-linolenic acid8%Fatty acid pattern in a soybean oil emulsion(e.g. Intralipid or Lipovenoes)C18:26linoleic acid54%oleic acid26%pOmega-3 Fatty AcidsEPA & DHAOmega-3 Fatty Acids臨床研究顯著降低SIRS發(fā)生率Z. Jiang.,et,al. 臨床研究顯著降低SIRS發(fā)生率Z. Jiang.,et,I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Sup

14、pl 1 臨床研究明顯改善患者臨床結(jié)局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, ClI Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 臨床研究明顯改善患者臨床結(jié)局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, ClI Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 臨床研究尤文明顯改善患者臨床結(jié)局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Cl組成成分: 魚油脂肪乳:濃度: 10 %特點(diǎn): 富含-3 脂肪酸目的: 在腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)

15、充長(zhǎng)鏈-3脂肪酸包裝： 100 ml, 玻璃瓶?jī)?chǔ)存: 0-25 有效期: 18個(gè)月第一個(gè)治療型脂肪乳劑組成成分: 魚油脂肪乳:第一個(gè)治療型脂肪乳劑每100ml尤文含有：精制魚油10.0g甘油2.5g精制卵磷脂1.2g維生素E0.015-0.0296g總能量470kJ, 112kcal滲透壓308-376 mosm/kgPH值7.5-8.7主要成分每100ml尤文含有：主要成分有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)F有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)F物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑GlycerolLCT - Long-Chain Triglycerides(as in Intralipid)GlycerolMCT - Medium-

16、Chain Triglycerides物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑GlycerolLCT - LongMCT/LCT emulsionsAdvantages in comparison to LCT Faster clearance from the blood- stream High degree of immediate oxidation Positive influence on protein metabolism Positive influence on liver function Positive influence on the immune system due to re

17、duced amount of omega-6-fatty acids (C18:26) MCFAMedium chain fatty acidsC6:0caproic acidC8:0caprylic acidC10:0capric acidC12:0lauric acid LCFALong chain fatty acidsC16:0palmitic ac.C18:0stearic acidC18:1oleic acidC18:2linoleic acidC18:3-linolenic ac.MCT/LCT emulsions Faster clear外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)

18、的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液水葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、鎂、磷微量元素微生素：水溶性維生素、脂溶性維生素全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液水全合一的優(yōu)勢(shì)符合人體生理節(jié)氮減少并發(fā)癥：感染：導(dǎo)管感染代謝：高、低血糖和高血脂肝功能損害全合一的優(yōu)勢(shì)符合人體生理全合一營(yíng)養(yǎng)液普及的瓶頸:全合一營(yíng)養(yǎng)液的相容性與穩(wěn)定性化合液：?jiǎn)我恢苿╅L(zhǎng)期穩(wěn)定混合液：短期穩(wěn)定相容性與穩(wěn)定性：大營(yíng)養(yǎng)素、小營(yíng)養(yǎng)素和配制過(guò)程穩(wěn)定性：脂肪乳劑和維生素相容性：磷酸鹽和微量元素全合一營(yíng)養(yǎng)液普及的瓶頸:全合一營(yíng)養(yǎng)液的相容性與穩(wěn)定性化合液外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科

19、學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求營(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的漏洞腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)化: 降低附加損害營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)：大眾化臨床營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)的轉(zhuǎn)變外科學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的要求理論與技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓下降營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量下降脂肪乳劑供能全合一技術(shù)理論與技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓下降營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量下降腸外營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)PV輸注的趨勢(shì)可能與前提營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量減少：營(yíng)養(yǎng)液滲

20、透壓下降全合一技術(shù)：滲透壓進(jìn)一步下降方法：外周靜脈輪換使用小號(hào)針頭腸內(nèi)提供部分營(yíng)養(yǎng)底物（PN+EN）短暫使用腸外營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)PV輸注的趨勢(shì)可能與前提影響腸外營(yíng)養(yǎng)普及的技術(shù)難題已逐漸解決深靜脈穿刺技術(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的估計(jì)全合一配制技術(shù)影響腸外營(yíng)養(yǎng)普及的技術(shù)難題已逐漸解決深靜脈穿刺技術(shù)大眾化的前提：工業(yè)化生產(chǎn)的三合一營(yíng)養(yǎng)液能夠滿足臨床病人每日對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要不需要復(fù)雜的配制過(guò)程(想起來(lái)就能用)最好可經(jīng)外周輸注還能適當(dāng)添加微量元素與維生素靈活的處方形式(一天一袋,或兩天三袋)大眾化的前提：工業(yè)化生產(chǎn)的三合一營(yíng)養(yǎng)液能夠滿足臨床病人每日外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件外科學(xué)新進(jìn)展對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的挑戰(zhàn)觀念與技術(shù)的轉(zhuǎn)變講稿課件人們對(duì)新技術(shù)的態(tài)度人們對(duì)新技術(shù)的態(tài)度新技術(shù)到來(lái)時(shí):