醫(yī)院感染管理手冊范本

1、PAGE 62. 尚志市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理手冊冊科 室： 年年 份份： 填 表 說說 明1、本手冊冊內(nèi)容作作為科室室醫(yī)院感感染管理理工作質(zhì)質(zhì)量考核核依據(jù)，必必須按時時如實(shí)認(rèn)認(rèn)真記錄錄和填寫寫。2、有關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)要將將原始資資料妥善善保存，以以備查驗(yàn)驗(yàn)。3、本手冊冊按年度度編制，每每年一冊冊，已填填寫的手手冊由科科室妥善善保存?zhèn)鋫洳椤?、如遇醫(yī)醫(yī)院感染染管理特特殊情況況需記錄錄，可另另加附頁頁。5、對醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核自自查（每每月一次次）存在在的問題題，應(yīng)有有整改措措施，并并在下次次科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理會會議上做做出小結(jié)結(jié)，以體體現(xiàn)持續(xù)續(xù)改進(jìn)。6、科室組組織的相相關(guān)學(xué)習(xí)習(xí)，要有有計(jì)劃

2、、講講義，培培訓(xùn)要有有針對性性和小結(jié)結(jié)，具體體內(nèi)容可可另附頁頁備查。7、科室組組織的考考試要有有試卷和和成績登登記。8、醫(yī)院感感染管理理會議、培培訓(xùn)及考考試每季季度至少少進(jìn)行一一次，新新上崗人人員有考考試記錄錄及試卷卷。9、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)及及消毒滅滅菌效果果監(jiān)測記記錄說明明：重點(diǎn)點(diǎn)科室監(jiān)監(jiān)測環(huán)境境指手術(shù)術(shù)室、供供應(yīng)室、透透析室、胃胃鏡室、婦婦科產(chǎn)房房、口腔腔科等；監(jiān)測類類別指空空氣、物物體表面面、工作作人員手手、消毒毒藥械、滅滅菌效果果等；結(jié)結(jié)果為監(jiān)監(jiān)測的菌菌落數(shù)；評價填填監(jiān)測結(jié)結(jié)果合格格、不合合格。如如監(jiān)測結(jié)結(jié)果不合合格應(yīng)分分析原因因，并重重新監(jiān)測測。10、普通通科室的的監(jiān)測類類別指治治療室、

3、換換藥室的的空氣、物物體表面面、工作作人員手手、消毒毒藥械、滅滅菌效果果等。 目 錄1、醫(yī)院感感染三級級網(wǎng)絡(luò)管管理流程程2、院感質(zhì)質(zhì)控小組組成員名名單及職職責(zé)3、醫(yī)院感感染病例例的報告告及處置置流程4、醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)的報告告及處置置流程5、醫(yī)療廢廢物的管管理及處處置流程程6、職業(yè)暴暴露的管管理及處處置流程程7、醫(yī)院感感染管理理工作計(jì)計(jì)劃8、院感質(zhì)質(zhì)控自查查記錄（每每月）9、院感管管理會議議記錄（每每季度）10、院感感培訓(xùn)記記錄（至至少每季季度）11、醫(yī)務(wù)務(wù)人員（每每季度）、新新上崗人人員院感感考試成成績一覽覽表12、醫(yī)院院感染病病例登記記表13、抗生生素使用用登記表表微生物監(jiān)測測記錄

4、紫外線燈管管監(jiān)測登登記表職業(yè)暴露登登記表季度醫(yī)院感感染管理理監(jiān)測情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)表醫(yī)院感染管管理年度度總結(jié)醫(yī)院感染三三級網(wǎng)絡(luò)絡(luò)管理流流程醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃監(jiān)督監(jiān)測培訓(xùn)指導(dǎo)檢查抗生素的管理重 點(diǎn)科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設(shè)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī) 務(wù)人 員職 業(yè)暴 露防 護(hù)院感病例監(jiān)測感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評估持續(xù)改進(jìn)、降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感感染管理理小組成成員名單單及職責(zé)責(zé)組 長： 副 組 長長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)監(jiān)控護(hù)士士： （一）醫(yī)院院感染管管理小組組職責(zé)： 1、臨

5、床床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組由科科主任、護(hù)護(hù)士長及及兼職監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師、護(hù)士士組成，在在科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下，負(fù)責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)院感感染管理理的各項(xiàng)項(xiàng)工作，并并且根據(jù)據(jù)本科室室醫(yī)院感感染的特特點(diǎn)，制制定管理理制度并并組織實(shí)實(shí)施。2、監(jiān)督檢檢查本科科室醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作，對醫(yī)醫(yī)院感染染可疑病病例及可可能存在在感染的的環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測，及時時采取有有效防治治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對監(jiān)測測的各項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)或或發(fā)生的的院內(nèi)感感染作好好登記，按按相關(guān)規(guī)規(guī)定及時時上報醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科。 4、嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染控制制制度，發(fā)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及及時報告告醫(yī)院感感染管理理

6、科，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)法定傳傳染病，應(yīng)應(yīng)按傳傳染病防防治法的的規(guī)定報報告。 5、監(jiān)監(jiān)督檢查查本科室室醫(yī)院感感染病例例的報告及及抗感染染藥物使使用，做做到合理理使用抗抗感染藥藥物，提提高標(biāo)本本送檢率率。6、組織本本科室預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識的學(xué)學(xué)習(xí)。7、督促本本科室人人員嚴(yán)格格執(zhí)行各各項(xiàng)無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程、消毒隔隔離制度度、醫(yī)療療廢物管管理制度度及手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范范，做好好個人防防護(hù)。8、做好護(hù)護(hù)工、陪陪護(hù)、探視視者的衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)管管理。 （二）醫(yī)院院感染管管理監(jiān)控控醫(yī)師職職責(zé)：1、在科主主任、護(hù)護(hù)士長的的帶領(lǐng)下下，組織織本科室室人員學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)院院感染管管理規(guī)章章制度及及醫(yī)院感感染監(jiān)

7、控控知識、接接受本科科室人員員的技術(shù)術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督督促、協(xié)協(xié)助本科科室臨床床醫(yī)師發(fā)發(fā)現(xiàn)和報報告感染染病例。3、熟練掌掌握醫(yī)院院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，參加加本科醫(yī)醫(yī)院感染染病例會會診，向向主管醫(yī)師師就預(yù)防防控制醫(yī)醫(yī)院感染染提出建建議。4、及時反反饋和上上報有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染信息息。一經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)和流行行趨勢時，立立即通知知科主任任和醫(yī)院院感染管管理科，積積極采取取有效措措施，控控制醫(yī)院院感染的的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和和檢查本本病區(qū)醫(yī)醫(yī)師無菌菌技術(shù)操操作和消消毒隔離離技術(shù)的的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢檢查本科科室醫(yī)生生合理使使用抗感感染藥物物，提高高標(biāo)本送送檢率。（三）醫(yī)院

8、院感染管管理監(jiān)控控護(hù)士職職責(zé)： 1、在科科主任護(hù)護(hù)士長及及院感專專職人員員的指導(dǎo)導(dǎo)下，檢檢查、督督促本病病區(qū)醫(yī)院院感染管管理制度度、消毒毒隔離制制度、無無菌技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)、手手衛(wèi)生的的落實(shí)，及及時反饋饋有關(guān)信信息。2、在日常常護(hù)理工工作中，發(fā)發(fā)現(xiàn)病人人有感染染征象，應(yīng)應(yīng)及時通通報主管管醫(yī)師，并并協(xié)助和和督促醫(yī)醫(yī)生及時時報告醫(yī)醫(yī)院感染染病例和和送檢標(biāo)標(biāo)本，降降低漏報報率，預(yù)預(yù)防和控控制感染染。3、指導(dǎo)本本科室人人員正確確、合理理使用消消毒劑與與消毒藥藥械，指指導(dǎo)護(hù)士士抗菌藥藥物的正正確配制制。4、監(jiān)督檢檢查病房房日常消消毒、終終末消毒毒管理情情況和一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品使用及及用后處處理情況況、

9、以及及醫(yī)療廢廢物的分分類收集集、轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)情況，完完善各種種登記記記錄。5、負(fù)責(zé)本本病區(qū)醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識的宣宣傳，并并組織科科內(nèi)護(hù)理理人員參參加醫(yī)院院感染管管理和自自我防護(hù)護(hù)知識培培訓(xùn)。（四四）醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理中的職職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行消毒毒、滅菌菌、隔離離、無菌菌操作及及手衛(wèi)生生技術(shù)和和規(guī)程。2、掌握抗抗菌藥物物臨床合合理應(yīng)用用原則，做做到合理理、安全全、經(jīng)濟(jì)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌掌握醫(yī)院院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例，及及時送病病原學(xué)檢檢測，查找找感染源源、感染染途徑，積積極協(xié)助助感染管管理科控控制蔓延延，積極極治療病病人，并并于244小時內(nèi)內(nèi)填報醫(yī)醫(yī)院感染染病歷報報

10、告卡送送至醫(yī)院院感染管管理科；發(fā)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及及時報告告醫(yī)院感感染管理理科，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)法定傳傳染病，應(yīng)應(yīng)按傳傳染病防防治法的的規(guī)定報報告。4、積極參參加醫(yī)院院感染相相關(guān)法律律法規(guī)、醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)工作作規(guī)范和和標(biāo)準(zhǔn)、專專業(yè)技術(shù)術(shù)知識的的培訓(xùn)。5、掌握自自我防護(hù)護(hù)知識，正正確進(jìn)行行各項(xiàng)技技術(shù)操作作，預(yù)防防銳器傷傷與血液液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院醫(yī)療廢廢物分類類收集制制度，減減少污染染及損傷傷。醫(yī)院感染病病例監(jiān)測測、報告告制度 為防止止醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行，保保障醫(yī)療療安全，根根據(jù)衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法及及醫(yī)院院感染暴暴發(fā)報告告與處置置規(guī)范，結(jié)

11、結(jié)合我院院實(shí)際制制定本制制度。各臨床科室室必須對對住院病病人開展展醫(yī)院感感染病例例感染監(jiān)監(jiān)測，以以掌握我我院醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病特點(diǎn)點(diǎn)，為我我院醫(yī)院院感染控控制提供供科學(xué)依依據(jù)。 2、醫(yī)醫(yī)院感染染病例由由臨床主主管醫(yī)生生按照醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行初步步診斷，及及時進(jìn)行行病原微微生物檢檢測，發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染病病例或疑疑似醫(yī)院院感染病病例時，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生應(yīng)報報告科主主任并于于24小小時內(nèi)填填寫“醫(yī)院感感染個案案調(diào)查表表”報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科，醫(yī)院院感染管管理科接接到報告告后，立立即進(jìn)行行調(diào)查、核核實(shí)。對對明確診診斷的病病例應(yīng)在在出院病病例首頁頁其他診診斷欄內(nèi)內(nèi)填寫醫(yī)醫(yī)院感染染疾病名名稱，對對不

12、能確確診的醫(yī)醫(yī)院感染染病例須須將該病病員的全全部資料料報醫(yī)院院感染管管理委員員會，由由委員會會研究、分分析，最最后認(rèn)定定或否定定；特殊殊情況應(yīng)應(yīng)及時匯匯報與處處理。 3、臨臨床科室室發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例除除按要求求上報外外還應(yīng)采采取有效效控制措措施，減減少醫(yī)院院感染的的擴(kuò)散，院院感科應(yīng)應(yīng)給予指指導(dǎo)并進(jìn)進(jìn)行效果果評價；確診為為傳染病病病例的的，按中中華人民民共和國國傳染病病防治法法和國國家突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件應(yīng)急預(yù)預(yù)案的的有關(guān)規(guī)規(guī)定進(jìn)行行報告和和控制；檢驗(yàn)科科發(fā)現(xiàn)攜攜帶耐甲甲氧西林林金黃色色葡萄球球菌（MMRSAA)、耐耐萬古霉霉素腸球球菌（VVRE)等多重重耐藥菌菌病人時時應(yīng)立即即報告院院感

13、科和和病人所所在科室室，院感感科應(yīng)做做好登記記并指導(dǎo)導(dǎo)科室采采取消毒毒隔離措措施。4、感染管管理科于于每月不不定期到到各臨床床科室調(diào)調(diào)查和收收集院感感病倒報報告及漏漏報情況況。5、臨床科科室發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在短時時間內(nèi)有有3例以以上同種種同源的的感染病病例，或或5例以上上臨床癥癥候群相相似、懷懷疑有共共同感染染源的感感染病例例；或者者3例以以上懷疑疑有共同同感染源源或感染染途徑的的感染病病例現(xiàn)象象時，必必須立即即報告院院感科，院院感科立立即向醫(yī)醫(yī)院感染染委員會會及主管管院長報報告，并并到科室室進(jìn)行調(diào)調(diào)查核實(shí)實(shí)，確定定為醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行時，應(yīng)應(yīng)立即啟啟動尚尚志市中中醫(yī)醫(yī)院院感染暴暴發(fā)應(yīng)急急預(yù)案，并并

14、按醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行報告告及處置置管理規(guī)規(guī)范的的規(guī)定進(jìn)進(jìn)行報告告和處理理。發(fā)生以下情情形時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)于112小時時內(nèi)向市市衛(wèi)計(jì)局局報告，同同時向市市疾控中中心報告告。、5例以以上疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)。、3例以以上醫(yī)院院感染暴暴發(fā)。 發(fā)發(fā)生以下下情形時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照國國家突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件相關(guān)信信息報告告管理工工作規(guī)范范（試行行）的的要求，在在2小時時內(nèi)向市市衛(wèi)生和和計(jì)生局局及市疾疾控中心心報告。、10例例以上的的醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)；、發(fā)生特特殊病原原體或者者新發(fā)病病原體的的醫(yī)院感感染；、可能造造成重大大公共影影響或者者嚴(yán)重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染。6、如有漏漏報或遲遲報醫(yī)院院感染病病例的應(yīng)應(yīng)

15、按照醫(yī)醫(yī)院感染染管理處處罰制度度的有關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行處罰罰；發(fā)生生醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行，有有瞞報、遲遲報或不不報的應(yīng)應(yīng)追究相相關(guān)人員員及科室室負(fù)責(zé)人人的責(zé)任任。尚志市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院感感染報告告流程報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上報院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上報院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案） 院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診

16、的交與院感委員會認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案） 采取有效控制措施效果評價，反饋效果評價，反饋尚志市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)報告流流程總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施立即啟動“尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告進(jìn)行病原學(xué)檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人

17、群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報告院感委員會及主管院長病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)報告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施立即啟動“尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告進(jìn)行病原學(xué)檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，

18、最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報告院感委員會及主管院長病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)報告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例醫(yī)療廢物醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度 按照照國務(wù)院院醫(yī)療療廢物管管理?xiàng)l例例和衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法等等法規(guī)及及相關(guān)精精神，結(jié)結(jié)合我院院實(shí)際情情況制定定本制度度。 11、組織織全院職職工對醫(yī)醫(yī)療廢物物相關(guān)知知識的學(xué)學(xué)習(xí)、使使之能熟熟練掌握握醫(yī)療廢廢物的分分類收集集

19、、運(yùn)送送、暫存存、個人人防護(hù)等等知識。 22、醫(yī)療療廢物必必須分類類收集，警警示標(biāo)識識清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達(dá)到3/4滿時應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。 3、隔隔離的傳傳染病病病人所產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)醫(yī)療廢物物應(yīng)當(dāng)使使用雙層層包裝物物，并及及時密閉閉；包裝裝物或容容器外層層被感染染性廢物物污染時時應(yīng)在其其外增加加一層包包裝。 4、醫(yī)醫(yī)療廢物物的院內(nèi)內(nèi)運(yùn)送、存存

20、貯專人人管理，各各科室每每天由專專人將分分類包裝裝好的醫(yī)醫(yī)療廢物物專線密密閉運(yùn)送送至醫(yī)療療廢物暫暫存點(diǎn)，做做到交接接清楚、責(zé)責(zé)任明確確，認(rèn)真真做好登登記與雙雙簽字，登記資料至少保存3年。 5、醫(yī)療療廢物不不得露天天存放，暫暫存時間間不得超超過488小時，醫(yī)醫(yī)療廢物物暫時儲儲存地點(diǎn)點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離離醫(yī)療區(qū)區(qū)、食品品加工區(qū)區(qū)、工作作人員活活動區(qū)，以以及生活活垃圾存存放場所所，封閉閉加鎖管管理并設(shè)設(shè)置明顯顯的醫(yī)療療廢物的的警示標(biāo)標(biāo)識和“禁止吸吸煙、飲飲食” 警示示標(biāo)識，有有防滲漏漏、防鼠鼠、防蚊蚊蠅、防防盜以及及防兒童童接觸等等安全措措施。 6、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及醫(yī)療療廢物處處理人員員必須嚴(yán)嚴(yán)格遵守守醫(yī)療廢廢物

21、管理理工作流流程和相相關(guān)規(guī)定定，做好好自我防防護(hù)，防防止職業(yè)業(yè)暴露，并并防止醫(yī)醫(yī)療廢物物流失、泄泄漏、擴(kuò)擴(kuò)散和意意外事故故發(fā)生。 7、每每天運(yùn)送送工作結(jié)結(jié)束后，應(yīng)應(yīng)對運(yùn)送送工具進(jìn)進(jìn)行清潔潔和消毒毒；醫(yī)療療廢物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)交出去去后對暫暫存地點(diǎn)點(diǎn)、設(shè)施施、設(shè)備備進(jìn)行清清潔和消消毒。 8、院院感管理理科每月月定期與與不定期期相結(jié)合合的方式式進(jìn)行專專項(xiàng)檢查查，對檢檢中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題，責(zé)令令科室立立即整改改，并進(jìn)進(jìn)行整改改后的督督查。手術(shù)室、外科、骨科、內(nèi)科、腦病科、肛腸科、婦科、急診科、透析室、病理等各臨床科室與輔助科室尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療廢物處處置流程手術(shù)室、外科、骨科、內(nèi)科、腦病科、肛腸科、婦科、急診科

22、、透析室、病理等各臨床科室與輔助科室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室藥劑科放射科感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物 感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類收集由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類收集損傷性廢物損傷性廢物被病人血液或體液污染的各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需高壓蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；2.少量可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒被病人血液或體液

23、污染的各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需高壓蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；2.少量可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋每日各科室過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥

24、物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋每日各科室交由專職人員將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處（執(zhí)行雙簽字）交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）醫(yī)務(wù)人員標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防制度與與職業(yè)暴暴露防護(hù)措施一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防制度度在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防的的基礎(chǔ)上上做好個個人防護(hù)護(hù)是防止止醫(yī)務(wù)人人員職業(yè)業(yè)暴露的的有效措措施，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員要認(rèn)真真執(zhí)行標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防制度。將所有患者者的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物均均視為有有傳染性性，需進(jìn)進(jìn)行

25、隔離離，既要要防止血血源性疾疾病的傳傳播，又又要防止止非血源源性疾病病的傳播播；強(qiáng)調(diào)調(diào)雙向防防護(hù)，既既要防止止疾病從從患者傳傳給醫(yī)務(wù)務(wù)人員，又又要防止止疾病從從醫(yī)務(wù)人人員傳給給病人；根據(jù)疾疾病的傳傳播途徑徑采取有有效的隔隔離措施施，其重重點(diǎn)是洗洗手和洗洗手的時時機(jī)。認(rèn)真執(zhí)行洗洗手與手手消毒：接觸患患者前后后均應(yīng)洗洗手；皮皮膚表面面接觸血血液、深深層體液液或可能能受污染染的器具具后應(yīng)立立即洗手手或手消消毒；脫脫去手套套后，即即使手套套表面沒沒有破損損也應(yīng)馬馬上清洗洗雙手。3、在處理理血液、體體液、分分泌物、排排泄物或或其它有有潛在傳傳染性物物質(zhì)時或或預(yù)計(jì)上上訴物質(zhì)質(zhì)會發(fā)生生飛濺時時需要正正確使用

26、用個人防防護(hù)設(shè)備備，包括括手套、口口罩帽子子、面罩罩、護(hù)目目鏡、隔隔離衣、防防滲透圍圍裙、防防水鞋、鞋鞋套等。4、及時、正正確處理理使用后后被污染染的儀器器、設(shè)備備及布類類，防止止微生物物污染其其他患者者和環(huán)境境。5、小心處處理銳器器，針頭頭使用后后切勿套套上針帽帽，應(yīng)將將針頭置置于固定定的容器器內(nèi)。6、注意環(huán)環(huán)境控制制，對環(huán)環(huán)境進(jìn)行行日常清清潔與衛(wèi)衛(wèi)生處置置。7、正確處處理醫(yī)療療廢物。8、應(yīng)記錄錄及報告告血液、體體液暴露露的情況況。二、職業(yè)暴暴露的防防護(hù)措施施1、醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)積積極參加加有關(guān)職職業(yè)暴露露防護(hù)知知識的培培訓(xùn)，熟熟悉發(fā)生生職業(yè)暴暴露后的的處理和和報告流流程。2、認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生

27、規(guī)范范。洗手手：是預(yù)預(yù)防感染染傳播最最有效最最經(jīng)濟(jì)的的措施。接接觸患者者前后，包包括脫手手套后，手手或身體體其他部部位被患患者血液液、體液液、人體體組織污污染后立立即用肥肥皂和流流動水清清洗。3、各科室室應(yīng)根據(jù)據(jù)科室特特點(diǎn)準(zhǔn)備備足夠的的防護(hù)用用品，如如：手套套、口罩罩帽子、護(hù)護(hù)目鏡、面面罩、防防滲透圍圍裙、防防水鞋、防防水隔離離衣、鞋鞋套等；離開工工作場所所時應(yīng)將將防護(hù)用用物脫去去，放置置在指定定位置并并洗手或或手消毒毒。4、醫(yī)療廢廢物處置置等重點(diǎn)點(diǎn)科室醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員，每年年應(yīng)進(jìn)行行健康體體檢一次次，根據(jù)據(jù)情況進(jìn)進(jìn)行疫苗苗接種。 55、 醫(yī)務(wù)人人員在進(jìn)進(jìn)行侵襲襲性診療療、護(hù)理理操作過過程中，要要

28、保證充充足的光光線，并并特別注注意防止止被針頭頭、縫合合針、刀刀片等銳銳器刺傷傷或者劃劃傷。 66、掌握握銳器的的正確使使用方法法以及用用后處理理程序；針頭使使用后切切勿回套套上針帽帽，應(yīng)將將針頭放放入耐刺刺、防滲滲漏的利利器盒內(nèi)內(nèi)，確需需回帽時時必須單單手回套套；不能能弄斷、打打破或扭扭曲或隨隨意丟棄棄已開封封或使用用后的針針頭；禁禁止手持持銳器物物隨意走走動；日日常工作作中避免免徒手傳傳遞針頭頭、刀片片等銳器器。三、意外暴暴露后的的處理1、皮膚意意外接觸觸到血液液、體液液，應(yīng)立立即用肥肥皂和清清水沖洗洗。2、血液、體體液意外外進(jìn)入眼眼睛、口口腔，立立即用大大量清水水或生理理鹽水沖沖洗。 3

29、3、當(dāng)銳銳器傷發(fā)發(fā)生后，需需要啟動動職業(yè)暴暴露處理理程序。現(xiàn)現(xiàn)場處置置應(yīng)遵循循“一擠二二洗三消消毒”的原則則，應(yīng)當(dāng)當(dāng)立即在在傷口處處由近心心端向遠(yuǎn)遠(yuǎn)心端擠擠壓，盡盡可能擠擠出損傷傷處的血血液，再再用皂液液和流動動水徹底底沖洗，禁禁止進(jìn)行行傷口的的局部擠擠壓。沖沖洗后再再用消毒毒劑消毒毒并包扎扎傷口，被被暴露的的粘膜，應(yīng)應(yīng)當(dāng)反復(fù)復(fù)用生理理鹽水沖沖洗干凈凈。 44、意外外暴露后后應(yīng)立即即采取有有效預(yù)防防措施并并在488小時內(nèi)內(nèi)填表上上報醫(yī)院院感染科科，院感感科應(yīng)進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查與分析析，提出出防治措措施，根根據(jù)有關(guān)關(guān)規(guī)定做做好相關(guān)關(guān)的化驗(yàn)驗(yàn)檢查、疫疫苗接種種等處理理。 55、確定定暴露后后預(yù)防方方案的

30、選選擇。例例如HBBV暴露露后是否否注射高高價免疫疫球蛋白白，HIIV暴露露后是否否需要預(yù)預(yù)防性用用藥。 66、可疑疑暴露于于HIVV感染的的血液、體體液時，應(yīng)應(yīng)在2小小時內(nèi)上上報院感感科，并并在上級級醫(yī)院及及專家的的指導(dǎo)下下，盡快快于暴露露后對其其暴露級級別以及及暴露源源的病毒毒載量水水平進(jìn)行行評估和和確定，并并做出相相應(yīng)處置置。 77、跟蹤蹤期間特特別是最最初的0012周周內(nèi)，不不應(yīng)獻(xiàn)血血和母乳乳喂養(yǎng)，性性生活時時戴避孕孕套。 職 業(yè) 暴暴 露 處 理理 程 序發(fā)生職業(yè)暴暴露后報告科主任任、護(hù)士士長填表，報告告院感科科院感科調(diào)查查、分析析原因進(jìn)一步采取取防治措措施采取職業(yè)暴暴露防護(hù)護(hù)措施定

31、時隨訪和和咨詢 科室室醫(yī)院感感染管理理年度工工作計(jì)劃劃 科主任任： 年 月 醫(yī)院感染培培訓(xùn)一覽覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容尚志市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表科室： 檢查者者：時間： 年 月月 日日項(xiàng) 目 院 感 控 制 措 施是否手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用2、擦手毛毛巾一人人一用3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液4、手衛(wèi)生生依從性性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌菌物品分分區(qū)存放放、標(biāo)識識清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔潔，標(biāo)識識清楚，分分類放置置，無過過期2、無

32、菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小時時內(nèi)使用用，注明明開啟時時間3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，抽出出的藥液液、開啟啟的靜脈脈輸入用用無菌液液體須注注明開啟啟日期和和時間，放放置時間間超過22小時后后不得使使用；啟啟封抽吸吸的各種種溶媒超超過244小時不不得使用用。4、酒精、碘碘酒等消消毒劑在在規(guī)定時時限內(nèi)使使用，注注明開啟啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符符合要求求6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手手衛(wèi)生7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用8、一次性性

33、滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損消毒 隔離1、治療室室每日紫紫外線照照射消毒毒兩次，記記錄規(guī)范范；燈管管按規(guī)定定進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測并記記錄，每每周用775%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，做做好監(jiān)測測，監(jiān)測測記錄保保存完好好。3、治療室室、換藥藥車等配配有速干干手消毒毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人人一針一一管一帶帶一消手手。4、止血帶帶、體溫溫計(jì)、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存存放符合合要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕濕化液用用滅菌蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清清潔。6、查房、換換藥一病病人一

34、洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消消毒劑）。7、霧化器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后后水槽及及霧化罐罐干燥放放置。8、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人人被服清清潔無污污染。9、按要求求進(jìn)行床床單終末末消毒處處理;不在病病房走廊清清點(diǎn)污被被服,不得混混用被褥褥。10、護(hù)理理病患時時嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生，用用品固定定不得混混用。11、拖把把、抹布布分區(qū)使使用，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，定點(diǎn)點(diǎn)放置，用用后消毒毒處理，晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗

35、手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行六步步洗手法法4、規(guī)范使使用銳器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入銳器合合5、掌握預(yù)預(yù)防銳器器傷的方方法及銳銳器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、銳銳器盒使使用規(guī)范范，專物物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運(yùn)運(yùn)送等環(huán)環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項(xiàng)代代簽字等等5、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。科室感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 持持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內(nèi)容： . 科室感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地地

36、點(diǎn)： 主 持持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內(nèi)容： . 科室感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 持持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內(nèi)容： . 科室感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 持持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內(nèi)容： . 醫(yī)院感染培培訓(xùn)記錄錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 講講： 參加人員： 題目： 培訓(xùn)內(nèi)容： 醫(yī)院感染培培訓(xùn)記錄錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 講講： 參加人員： 題目： 培訓(xùn)內(nèi)容： 醫(yī)院感染培培訓(xùn)記錄錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 講講： 參加人員： 題目： 培訓(xùn)內(nèi)容： 醫(yī)院感染培培訓(xùn)記錄錄時 間： 地地點(diǎn)： 主 講講： 參加人員： 題目： 培訓(xùn)內(nèi)容： 院感考考試成績績一覽表表 年 月月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 院感考試試成績一一覽表 年年 月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 院感考試試成績一一覽表 年 月月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 院感考試試成績一一覽表 年 月月 日 新上崗人員員院感考考試成績績一覽表表 年 月月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 新上崗崗人員院院感考試試成績一一覽表 年 月月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 醫(yī)院感染染病例登登記一覽覽表 年年 月 日住院號姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告本月出院人人數(shù)： 感染率率： 本月