兒童營養(yǎng)性疾病管理

1、關(guān)于兒童營養(yǎng)性疾病管理第1頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。二、管理對象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。第2頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 三、管理內(nèi)容營養(yǎng)性缺鐵性貧血 重要性： 20122020年中國兒童發(fā)展綱要目標2011版規(guī)范要求蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良超重和肥胖 維生素D缺乏性佝僂病 第3頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四營養(yǎng)性缺鐵性貧血 第4頁，共66頁，2022年，

2、5月20日，9點19分，星期四 第5頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四1評估及分度（1）評估指標 1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲110 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。 2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。 3）有條件的機構(gòu)可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。第6頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（2）貧血程度判斷： Hb值： 90109g/L為輕度， 6089 g/L為

3、中度， 60 g/L為重度。第7頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四2查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血， 未及時添加富含鐵的食物 不合理的飲食搭配和胃腸疾病 生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。 長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。 第8頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四3干預(yù)（1）鐵劑治療 1）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵12 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過30 mg?？赏瑫r口服維生素C以促進鐵吸收。 第9頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四

4、常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。（右旋糖酐鐵口服液（片劑） 第10頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 副作用：口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法補充元素鐵12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。第11頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 2）療程： 應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復(fù)機體鐵儲存水平。3）

5、療效標準： 補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升1020 g/L及以上。第12頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（2）其他治療 1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。 2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。第13頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。 2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)

6、或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。 3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達正常即可結(jié)案。第14頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四4預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補充 1） 孕婦：應(yīng)加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸（400 g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。第15頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每

7、日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強化配方奶。第16頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治： 在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進行驅(qū)蟲治療。第17頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四1評估及分類 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評估指標， 采用標準差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標準差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）第18頁

8、，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四食物供給不足（社會經(jīng)濟、政治、自然災(zāi)害等）、喂養(yǎng)不當（如乳類攝入量不足、未適時或適當?shù)剡M行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等）等營養(yǎng)素丟失、能量消耗增加、食物攝入減少（與慢性疾病如反復(fù)呼吸道感染和腹瀉、消化道畸形、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝病、肺纖維囊性變，慢性腎功能衰竭、兒童期惡性腫瘤、先天性心臟病和神經(jīng)肌肉病變有關(guān)）PEM的原因早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒 第19頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四臨床表現(xiàn)體重不增 體重下降 身長不增或增長緩慢皮膚、肌肉、精神、反應(yīng)、體溫改變，肝脾腫大，腹瀉便秘交替，部分小兒浮腫并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血多種

9、微量營養(yǎng)素缺乏：VA,鋅反復(fù)感染自發(fā)性低血糖等第20頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四臨床分型消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主混合型：介于兩者間第21頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標測量值標準差法評價體重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長（身高）/年齡M-3SDM-2SD中度生長遲緩M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦中國衛(wèi)生部兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范PEM的診斷第22頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星

10、期四PEM的預(yù)防PEM是可預(yù)防疾病，針對病因是關(guān)鍵措施：提高經(jīng)濟水平科學(xué)喂養(yǎng)定期生長監(jiān)測預(yù)防疾病等第23頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。第24頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四管理隨訪：每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。轉(zhuǎn)診：重度

11、營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。第25頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M2SD即可結(jié)案。第26頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四1評估與分度 （1）超重：體重/身長（身高）M1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M1SD。 （2）肥胖

12、：體重/身長（身高）M2SD，或BMI/年齡M2SD。超重和肥胖 第27頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 評估和分度類型指標標準差法 百分位法 超重BMI +1SD P85W/H +1SD P85肥胖BMI +2SD P97W/H +2SD P97第28頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 成人慢性??？冠心病腦血管意外高血壓病糖尿病高脂血癥單純性肥胖癥二、危害第29頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四兒童期的危害？易患呼吸道、皮膚感染、佝僂病內(nèi)分泌：血糖有氧能力損傷：運動下降，易疲勞生殖系統(tǒng)：性發(fā)育紊亂心理損害心血管損傷：血脂、心

13、、血壓第30頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四三、原因過度喂養(yǎng)和進食，膳食結(jié)構(gòu)不合理運動量不足及行為偏差。內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病遺傳因素第31頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四過度喂養(yǎng)和進食的根源祖輩總有不虧待子孫的情結(jié)家長總認為孩子吃得太少一哭就喂食、夜間進食多高能量密度食物：加糖、鹽、油外出就餐機會增加吃零食第32頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四四、醫(yī)學(xué)評價1、病史：詢問、鑒別病理性肥胖2、評估：體格、高危因素、膳食3、表現(xiàn)或體征：三大特征4、檢查：合并癥？第33頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四五、

14、干預(yù)（1）嬰兒期（2）幼兒期（3）學(xué)齡前期第34頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（1）嬰兒期孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免出生體重過重或過低6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)第35頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（1）嬰兒期避免低出生體重兒過度追趕生長 ：奶粉、藥物、態(tài)度控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施第36頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（2）幼兒期每月測1次體重，每3個月測量1次身長，監(jiān)測體格生長情況避

15、免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當控制體重增長速度不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施第37頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（2）幼兒期采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體 第38頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（3）學(xué)齡前期每季度進行1次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣開展有關(guān)超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體第39頁，共66頁，2022年，5

16、月20日，9點19分，星期四六、 管理所有肥胖兒：采用生長監(jiān)測圖監(jiān)測【體重/身長或BMI】高危肥胖兒：監(jiān)測密度加強，每月監(jiān)測體重，酌情進行相關(guān)輔助檢查第40頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四第41頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四空腹血糖、胰島素、糖耐量檢查血壓血脂肝腎功肝臟B超肥胖基因篩查遺傳和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的鑒別檢查檢查相關(guān)輔助檢查第42頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四肥胖兒童干預(yù)：根據(jù)年齡段進行相應(yīng)的干預(yù)。轉(zhuǎn)診：對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進一步診治

17、。第43頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四兒童肥胖的治療治療方案：運動:基礎(chǔ)行為矯正:關(guān)鍵飲食調(diào)整:貫徹始終以家庭日常生活為干預(yù)場所家長、老師、肥胖兒和醫(yī)務(wù)人員共同參與療程至少1年第44頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 1評估與分期（1）早期： 多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と?、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。 維生素D缺乏性佝僂病 第45頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨干骺端臨時鈣化帶模糊

18、。第46頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （2）活動期 1）骨骼體征： 小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。第47頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 2）血生化： 血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片： 長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。第48頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （3）恢復(fù)期 1）癥狀體征： 早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。

19、2）血生化： 血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。第49頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 3）骨X線片： 長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期： 嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。 第50頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 2. 查找病因（1）圍生期儲存不足： 孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足： 室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。 第51頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （3）生

20、長過快： 生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾?。?反復(fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。第52頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （1）VitD治療： 活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個月或20004000 IU/（50100 g/d）連服1個月，之后改為400 IU/d（10 g/d）。 第53頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 口服困難或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬IU（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個月后口服

21、VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。第54頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （2）其他治療 1）戶外活動： 在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。 2）鈣劑補充： 乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。 3）加強營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補充。第55頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四（3）管理 1）隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。 2）轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月

22、后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病第56頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑龋瑧?yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。第57頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 3）結(jié)案： 活動期佝僂病癥狀消失13個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個月無變化者，即可結(jié)案。4預(yù)防（1）母親： 孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。 第58頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 妊娠后期為冬春季的婦女宜適當補充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬IU/d。第59頁，共66頁，2022年，5月20日，9點19分，星期四 （2）嬰幼兒1）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2