骨質(zhì)疏松AACE指南解讀要點(diǎn)(更新)課件

1、2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MCC批號(hào)ACL1612160 有效期2017-12-08，過(guò)期資料，視同作廢幻燈思路基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎(chǔ)拆分為評(píng)估和治療部分 Q1-3評(píng)估及基礎(chǔ)措施 Q4-10藥物治療 Q11-12其他請(qǐng)自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結(jié)以新指南同2010版進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比，文中的紅色字體表示有變化的地方2AACE指南簡(jiǎn)介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)和維持骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量本指南應(yīng)用了最佳證據(jù)支持，兼顧疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療及其有效性評(píng)估的需求為內(nèi)分泌學(xué)專家、普通醫(yī)師、衛(wèi)生組織等診斷、評(píng)價(jià)以及

2、治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供了循證依據(jù)Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時(shí)隔6年AACE/ACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關(guān)注又有了進(jìn)一步的更新Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-422001 AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療臨床指南(2003年選擇更新)2010 AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016 A

3、ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016 AACE指南更新方法證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照2010版321證據(jù)來(lái)源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標(biāo)準(zhǔn)制定的1-4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(附錄表1)，結(jié)合專家意見(jiàn)、證據(jù)分析和主觀因素等對(duì)可選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)總結(jié)中的每一條推薦意見(jiàn)，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級(jí)（BEL）推薦意見(jiàn)也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級(jí)別(表2)Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42腰椎、股骨頸、全髖T-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX

4、骨折高風(fēng)險(xiǎn)*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評(píng)價(jià)糾正Ca與VitD缺乏治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)教育AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（評(píng)估及基礎(chǔ)措施）Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值2016 AACE指南的主要內(nèi)容評(píng)估與基礎(chǔ)措施Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥

5、物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10. 是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松藥物治療絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史和體格檢查：50歲之后有過(guò)非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素65歲低體

6、重(3單位/天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb檢測(cè)：可以T值或股骨頸BMD值表示FRAX可預(yù)測(cè)10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國(guó)規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0T值3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX工具可提供轉(zhuǎn)換至英國(guó)的計(jì)量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任

7、意一位伴髖部骨折) BMDb檢測(cè)；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無(wú)BMD值也可進(jìn)行個(gè)人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折a: 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)原因假定是通過(guò)BMD的變化來(lái)體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中時(shí)，回答“是”是不改變骨折風(fēng)險(xiǎn)的; b: 如果使用T值， FRAX需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測(cè)定確認(rèn)后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-4211BMD檢測(cè)適用人群BMD檢測(cè)適用人群所有65歲的女性所有絕經(jīng)后婦女非暴力骨折史影像學(xué)鑒定的骨量減少開始/長(zhǎng)期

8、使用糖皮質(zhì)激素治療(3個(gè)月)伴骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)且有意愿通過(guò)藥物干預(yù)治療的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)后婦女體重過(guò)輕(127lb/體質(zhì)指數(shù)20 kg/m2)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(3個(gè)月)脆性骨折家族史過(guò)早絕經(jīng)(4cm自我報(bào)告，但無(wú)記錄的椎體骨折史糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)3個(gè)月當(dāng)患者符合以下1項(xiàng)的情況者且T值-1.0時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)脊柱側(cè)位片檢查或VFA評(píng)估17骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動(dòng))的變化過(guò)程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)2010年IOFS-CTXPINP2012年NB

9、HA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推薦的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)IOF： 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NBHA：國(guó)家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清型膠原羧基末端肽；PINP：型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長(zhǎng)期變化相關(guān)BTMs顯著降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉(zhuǎn)化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評(píng)估用藥依從性、骨折風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42Q3. 維護(hù)骨骼健康的基本措施有

10、哪些？ 維護(hù)骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應(yīng)測(cè)定血清25-羥基維生素D(25OHD) (B級(jí); BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL) (B級(jí); BEL 3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))為維持血清25OHD最佳水平，每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3 (C級(jí); BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時(shí)可能需要更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)； BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要) (B級(jí); BEL2

11、)酒精攝入量不超過(guò)2個(gè)單位/天 (B級(jí); BEL2)避免吸煙/戒煙 (B級(jí); BEL2)保持一種積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí) (B級(jí); BEL2)為降低老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢服務(wù) (A級(jí); BEL1)有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用髖部保護(hù)器 (B級(jí); BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級(jí))考慮轉(zhuǎn)換至物理治療，可能會(huì)減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量 (A級(jí); BEL1)Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42R9. 對(duì)有維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者測(cè)定血清25-羥維生素D(25OHD)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級(jí);

12、BEL2)R10. 骨質(zhì)疏松患者需維持25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL) (B級(jí); BEL 3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R11. 每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3 (C級(jí); BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R12. 特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)； BEL1)R13. 50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要) (B級(jí); BEL2)VitD測(cè)定血清25-羥維生素D(25OHD)：維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日

13、需補(bǔ)充1000-2000IUVitD3以維持血清25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天輔助措施酒精攝入風(fēng)險(xiǎn)B證據(jù)來(lái)自納入1項(xiàng)的臨床試驗(yàn)，隊(duì)列/病例對(duì)照分析研究，或薈萃分析沒(méi)有1項(xiàng)證據(jù)水平為1的刊物；1項(xiàng)證據(jù)為2的刊物證實(shí)收益風(fēng)險(xiǎn)C證據(jù)基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜夜沧R(shí)沒(méi)有證據(jù)水平為1/2的刊物;1項(xiàng)證據(jù)水平為3的刊物證實(shí)收益風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)證明沒(méi)有明確的風(fēng)險(xiǎn)和沒(méi)有明確的獲益D沒(méi)有評(píng)估沒(méi)有明確的1/2/3刊物證實(shí)

14、收益風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確的1/2/3刊物證實(shí)風(fēng)險(xiǎn)收益2010年AACE臨床實(shí)踐指南 :推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-4236附錄：表2-2BEL主觀因素的影響達(dá)2/3的專家共識(shí)對(duì)應(yīng)推薦等級(jí)1無(wú)是恰好A2積極是上調(diào)A2無(wú)是恰好B1消極是下調(diào)B3積極是上調(diào)B3消極是恰好C2無(wú)是下調(diào)C4消極是上調(diào)C4積極是恰好D3消極是下調(diào)D1,2,3,4不適用否下調(diào)D2010年AACE臨床實(shí)踐指南:證據(jù)水平與推薦等級(jí)的關(guān)系Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4):