慢性阻塞性肺疾病診治指南-(2013年修訂版)課件

1、慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013年修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(The Global Burden of Disease Study)”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年

2、，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。為了規(guī)范慢阻肺的診治，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)曾組織我國(guó)有關(guān)專家參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定了“慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范(草案)”。在此基礎(chǔ)上，參照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)頒布的第1版“慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病診

3、治指南”，并于2007年發(fā)布了該指南的修訂版。上述文件對(duì)提高我國(guó)慢阻肺的臨床診治水平以及促進(jìn)與慢阻肺相關(guān)的臨床研究工作發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。2007年以來(lái)，我國(guó)與慢阻肺有關(guān)的臨床科研工作獲得了重大進(jìn)展，同時(shí)，國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了深刻變化，GOLD在2011年對(duì)其技術(shù)文件進(jìn)行了重要修訂。為了及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，更好地指導(dǎo)我國(guó)慢阻肺的臨床診治和研究工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組組織了對(duì)“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)”的修訂工作。一、定義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害

4、氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1FVC70表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)氣流受限改變，而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)

5、張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺；如患者僅有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。二、發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞為主，激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4、IL-8、腫瘤壞死因子- (TNF -)等，這些炎性介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也

6、在慢阻肺的發(fā)病中起重要作用。三、病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。在中央氣道，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道內(nèi)，慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)的過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺獾廓M窄，引起固定性氣道阻塞。四、病理生理學(xué)改變?cè)诼璺蔚姆尾坎±韺W(xué)改變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)相應(yīng)的慢阻肺特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)

7、導(dǎo)致慢性咳嗽和多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放能力受損，這在氣流受限的發(fā)生中也有一定作用。隨著慢阻肺的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，導(dǎo)致肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。慢阻肺晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及有心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，并促進(jìn)或加重合并癥的發(fā)生等，全身炎癥表現(xiàn)有全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中促炎癥細(xì)胞因子濃度異

8、常增高及炎癥細(xì)胞異?；罨龋趋兰」δ懿涣急憩F(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。慢阻肺的全身不良效應(yīng)可使患者的活動(dòng)能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差，因此具有重要的臨床意義。五、危險(xiǎn)因素引起慢阻肘i的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。(一)個(gè)體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性，即慢阻肺有遺傳易感性。已知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏，重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)，迄今我國(guó)尚未見1-抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報(bào)道。哮喘和氣道高反應(yīng)性是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。3職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵(二氧化硅、煤塵、棉塵和

9、蔗塵等)及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。4生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等，其煙霧的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。使用生物燃料烹飪時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用。5感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，病毒和(或)細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期重度下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降

10、低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。6社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異也許有一定內(nèi)在聯(lián)系；低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用。2病史：(1)危險(xiǎn)因素：吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；(2)既往史：包括哮喘史、過敏史、兒童時(shí)期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾?。?3)家族史：慢阻肺有家族聚集傾向；(4)發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；(5)合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾

11、病和肺癌等；(6)慢阻肺對(duì)患者生命質(zhì)量的影響：多為活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮等；(7)慢性肺源性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。3體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌(如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥患者可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見下肢水腫和肝臟增大；(2

12、)叩診：肺過度充氣可使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音；(3)聽診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干性噦音，雙肺底或其他肺野可聞及濕噦音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。七、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1FVC降低來(lái)確定的。FEV1FVC是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值是評(píng)價(jià)中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，因其變異性小，易于操作，應(yīng)作為慢阻肺的肺功能檢查基本項(xiàng)目。患者吸人支氣管舒張劑后的FEV1FVC

13、70，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，應(yīng)用FEV1FVC70這個(gè)固定比值可能導(dǎo)致某些健康老年人被診斷為輕度慢阻肺，也會(huì)對(duì)45歲的成年人造成慢阻肺的診斷不足。因此，目前很難科學(xué)地確定用哪項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷慢阻肺更合適。應(yīng)用固定比值造成個(gè)別患者產(chǎn)生慢阻肺的誤診和診斷過度，其風(fēng)險(xiǎn)有限。因?yàn)榉喂δ軆H僅是確立慢阻肺臨床診斷的一項(xiàng)參數(shù)，其他參數(shù)包括癥狀和危險(xiǎn)因素。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容積增高，肺活量減低。肺總量增加不及殘氣容積增加的程度大，故殘氣容積與肺總量之比增高。肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，DL

14、CO降低，DLCO與肺泡通氣量之比較單純DLCO更敏感。深吸氣量是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，深吸氣量與肺總量之比是反映肺過度膨脹的指標(biāo)，在反映慢阻肺呼吸困難程度甚至預(yù)測(cè)慢阻肺生存率方面具有意義。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，患者在不同的時(shí)間進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其結(jié)果可能并不相同。因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。目前氣流受限的可逆程度沒有作為慢阻肺的診斷條件，也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。2胸部x線檢查：x線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別具有重要意義。慢阻肺

15、早期x線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要x線征象為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的x線特征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。3胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢查有益，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。4脈搏氧飽和度(Sp

16、O2)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值40，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2。如果SpO292，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時(shí)PaO250 mm Hg。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥(PaO2055可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血?；颊吆喜⒏腥緯r(shí)，痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。2診斷：慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸人支氣

17、管舒張劑后FEV1FVC2級(jí)或CAT評(píng)分10分表明癥狀較重，通常沒有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：(1)常用的是應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)級(jí)或級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；(2)根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù)2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的病程可分為：(1)急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增

18、多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；(2)穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。十、慢阻肺穩(wěn)定期的管理管理目標(biāo)：(1)減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；(2)降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。(一)教育與管理通過教育與管理可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：(1)教育與督促患者戒煙；(2)使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學(xué)

19、會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；(6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。(二)控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。(三)藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。1支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者

20、的FEV1得到改善。與口服藥物相比，吸人劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期使用短效支氣管舒張劑價(jià)格較為低廉，但不如長(zhǎng)效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能與健康狀況。2-受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15-30 min達(dá)到峰值，療效持續(xù)45 h，每次劑量100200ug(每噴100ug)，24 h內(nèi)不超過812噴。主要用于緩解癥

21、狀，按需使用。福莫特羅(formoterol)為長(zhǎng)效定量吸人劑，作用持續(xù)12 h以上，較短效2-受體激動(dòng)劑更有效且使用方便，吸入福莫特羅后1-3 min起效，常用劑量為4.5-9ug，每日2次。茚達(dá)特羅(indacaterol)是一種新型長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑，2012年7月已在我國(guó)批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長(zhǎng)達(dá)24 h，每日1次吸人150或300斗g可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重?？鼓憠A藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸人時(shí)開始作用時(shí)間較沙丁胺醇等短效2-受體激動(dòng)劑慢，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，3090 min達(dá)

22、最大效果，可維持68 h，使用劑量為4080ug(每噴20ug)，每日34次，該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸人可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)是長(zhǎng)效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M3和M1受體，作用長(zhǎng)達(dá)24 h以上，吸人劑量為18ug，每日1次，長(zhǎng)期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來(lái)看，在一般治療劑量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋

23、型或控釋型茶堿每日口服12次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定意義，血液中茶堿濃度5 mgL即有治療作用；15 mgL時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。2激素：慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸人激素適用于FEV1占預(yù)計(jì)值50(級(jí)和級(jí))且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和2-受

24、體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值60 mmHg和(或)使SaO2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征：(1)PaO255mmHg或SaO288，有或無(wú)高碳酸血癥；(2)PaO2為5560 mm Hg或SaO20.55)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0-2.0L/min，每日吸氧持續(xù)時(shí)間1

25、5h。(五)通氣支持無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。(六)康復(fù)治療康復(fù)治療對(duì)進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項(xiàng)重要的治療措施。康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，以

26、幫助患者克服急性呼吸困難等措施。肌肉訓(xùn)練有全身性運(yùn)動(dòng)和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持的要求應(yīng)達(dá)到理想體重，同時(shí)避免攝入高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。(七)外科治療1肺大皰切除術(shù)：該手術(shù)對(duì)有指征的患者可減輕呼吸困難程度和改善肺功能，因此，術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)決定是否手術(shù)非常重要。2肺減容術(shù)：該手術(shù)通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)壽命，主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力無(wú)改善的部分患者，但其費(fèi)用較高，屬于試驗(yàn)性、姑息性外科手術(shù)的一

27、種，不建議廣泛應(yīng)用。3支氣管鏡肺減容術(shù)：對(duì)于重度氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值為1545)、胸部CT示不均勻肺氣腫及過度通氣(肺總量100且殘氣容積占預(yù)計(jì)值150)的慢阻肺患者，該手術(shù)可輕微改善肺功能、活動(dòng)耐量和癥狀，但術(shù)后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情況相對(duì)較多，尚需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)明確適應(yīng)證。4肺移植術(shù)：該手術(shù)對(duì)適宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命質(zhì)量，但手術(shù)難度和費(fèi)用較高，難以推廣應(yīng)用?？傊?，慢阻肺穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。慢阻肺分級(jí)治療藥物推薦方案見表6。十一、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程

28、度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，因?yàn)榧毙约又乜山档突颊叩纳|(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(一)慢阻肺急性加重的原因慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定，一些患者表現(xiàn)出急性加重的易感性，每年急性加重2次，被定義為頻繁急性加重。環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺血栓栓塞癥等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需要仔細(xì)

29、加以鑒別。(二)慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)慢阻肺急性加重的診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像學(xué)異常時(shí)也可能為慢阻肺急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示有細(xì)菌感染。慢阻肺急性加重的評(píng)價(jià)基于患者的病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。病史包括慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間、既往急性加重次數(shù)

30、(總數(shù)住院次數(shù))、合并癥、目前治療方法和既往機(jī)械通氣使用情況。與急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)判斷慢阻肺急性加重及其嚴(yán)重程度評(píng)估甚為重要。對(duì)于嚴(yán)重慢阻肺患者，意識(shí)變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度。肺功能測(cè)定：急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查，因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO250mmHg，提示有呼吸衰竭。如PaO270mmHg

31、，pH值7.30提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。胸部影像學(xué)和心電圖檢查：胸部x線檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病，心電圖對(duì)診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)診斷肺栓塞有重要價(jià)值，血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞，同位素通氣灌注掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)段以下肺動(dòng)脈栓塞有一定診斷價(jià)值。低血壓或高流量吸氧后SaO2不能升至60mmHg以上則提示可能存在肺栓塞，如果臨床上高度懷疑慢阻肺急性加重合并肺栓塞而檢查條件受限時(shí)，則應(yīng)同時(shí)處理慢阻肺急性加重和肺栓塞。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容有助于了解有無(wú)

32、紅細(xì)胞增多癥或貧血、出血。部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證，但通常慢阻肺急性加重患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)明顯改變。當(dāng)慢阻肺患者癥狀加重、有膿性痰時(shí)，應(yīng)給予抗生素治療，若患者對(duì)初始抗生素治療反應(yīng)不佳，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)。降鈣素原是細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，可能有助于決定是否使用抗生素。此外，血液生化檢查有助于確定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。(三)治療慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)慢阻肺急性加重和(或)伴隨疾病的

33、嚴(yán)重程度，患者可以院外治療或住院治療，多數(shù)患者可以使用支氣管舒張劑、激素和抗生素在院外治療。慢阻肺急性加重可以預(yù)防，減少急性加重及住院次數(shù)的措施有戒煙，接種流感和肺炎疫苗，掌握吸入裝置用法等與治療有關(guān)的知識(shí)，吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入激素，使用PDE-4抑制劑。1院外治療：慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入短效-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效-受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日，如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇

34、1000ug加用異丙托溴銨250-500ug霧化吸人，每日24次。急性加重患者全身使用激素和抗生素對(duì)治療有益，可促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)?。癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還可考慮口服激素，潑尼松龍每日3040mg，連用1014d，也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸人治療。慢阻肺癥狀加重，特別是有膿性痰液時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)依據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素，療程為510d。2住院治療：病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：(1)癥狀明顯加重

35、，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫)；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)；(5)初始治療方案失??；(6)高齡；(7)診斷不明確；(8)院外治療無(wú)效或條件欠佳。慢阻肺急性加重患者收入ICU的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；(2)意識(shí)障礙(如嗜睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO270mmHg)無(wú)緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；(3)病情嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計(jì)值10mg/d)。初始抗菌治療的建議：(1)對(duì)無(wú)銅綠

36、假單胞菌危險(xiǎn)因素者，主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；(2)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物；(3)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3 d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服。支氣管舒張劑：短效支氣管舒

37、張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)于病情較嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，由于茶堿類藥物的血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)評(píng)估療效和避免發(fā)生不良反應(yīng)都有一定意義。由于-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。激素：住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，激素劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30-40mg/d，連續(xù)用10-14 d后停藥，對(duì)個(gè)別患者視情況逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，35 d后改為口服。輔助治

38、療：在監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。此外，還應(yīng)注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等)，識(shí)別及治療合并癥(如冠心病、糖尿病和高血壓等)及其并發(fā)癥(如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。機(jī)械通氣：可通過無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式實(shí)施機(jī)械通氣，無(wú)論何種方式都只是生命支持的一種手段，在此條件下，通過藥物治療消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣

39、的患者應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。(1)無(wú)創(chuàng)通氣：根據(jù)病情需要可首選此方法，慢阻肺急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間，更重要的是降低病死率和插管率。使用無(wú)創(chuàng)通氣要掌握合理的操作方法，提高患者的依從性，避免漏氣，通氣壓力應(yīng)從低水平開始逐漸升至適當(dāng)水平，還應(yīng)采取其他有利于降低PaCO2的方法，提高無(wú)創(chuàng)通氣效果，具體應(yīng)用指征見表7。(2)有創(chuàng)通氣：在積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者的呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識(shí)改變時(shí)，宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，待病情好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)情況采用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行序貫治療，具體應(yīng)用指征見表8。

40、在決定終末期慢阻肺患者是否使用機(jī)械通氣時(shí)，還需充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性，患者本人及家屬的意愿，以及強(qiáng)化治療條件是否許可。使用最廣泛的3種通氣模式包括同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)和SIMV與PSV聯(lián)合模式。由于慢阻肺患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，因此，可常規(guī)加用適度的外源性呼氣末正壓，壓力約為內(nèi)源性呼氣末正壓的7080。慢阻肺患者的撤機(jī)過程可能會(huì)遇到困難，需設(shè)計(jì)和實(shí)施周密的撤機(jī)方案。無(wú)創(chuàng)通氣也被用于幫助早期撤機(jī)，并取得初步的良好效果。十二、慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松，這些合并癥可發(fā)生在輕、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響，對(duì)住院率和病死率也有影響。例如，同時(shí)患有慢阻肺和心力衰竭的患者，則心力衰竭惡化可影響慢阻肺急性加重。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。治療合并癥應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因?yàn)榛加泻喜Y而改變慢阻肺的治療方法。1心血管疾?。哼@是慢阻肺最常見和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在，常見的有：(1)缺血性心臟?。郝璺位颊吆喜⑷毖孕呐K病較為常見，但慢阻肺患者發(fā)生心肌損傷易被忽略，因而缺血性心臟