臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考點(diǎn)：食管癌

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考點(diǎn)：食管癌食管癌 (3 分)一、病理食管分 4 段：頸段 ( 距離門齒 15cm以內(nèi) ) ：自食管入口至胸骨柄上沿; 最少發(fā)食管癌胸上段 ( 距離門齒 1525cm)：自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段 ( 距離門齒 2540cm)：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上 1/2; 最好發(fā)食管癌胸下段 ( 距離門齒 40cm)( 包括腹段 ) ：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下 1/2 。中晚期食管癌的分型：一厚 ( 髓質(zhì)型 ) 、一窄 ( 縮窄型 ) 、一突出 ( 蕈傘型 ) 、一凹陷 ( 潰瘍型)髓質(zhì)型：最常見、惡性程度最高縮窄型 ( 硬化型 ) ：最易發(fā)生梗阻蕈傘型：愈后較好潰

2、瘍型：最容易發(fā)生食管氣管瘺，梗阻最輕組織學(xué)類型：鱗癌 ( 占 90%)、腺癌 ( 約占 10%，主要來源于 Barrett食管 ) 。主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移。二、臨床表現(xiàn)早期：進(jìn)食哽噎感 ;X 線表現(xiàn)：局限性管壁僵硬 ;中晚期：進(jìn)行性吞咽困難 ;X 線表現(xiàn)：充盈缺損、狹窄、梗阻 ;題目中出現(xiàn)“進(jìn)行性吞咽困難”就確診中晚期食管癌。晚期：出現(xiàn)持續(xù)胸痛、壓迫癥狀 ;壓迫或侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)：聲音嘶啞;壓迫或侵犯兩側(cè)喉返神經(jīng)：失音、窒息;壓迫喉上神經(jīng)內(nèi)支：引起誤咽、嗆咳;壓迫喉上神經(jīng)外支：引起音調(diào)變低;壓迫上腔靜脈：引起頭面部腫脹;壓迫頸交感神經(jīng)：引起Horner 綜合征 ( 孔小球陷同垂無汗 ) 。侵

3、入氣管、支氣管：引起吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.X 線鋇餐：早期局限性管壁僵硬; 中晚期充盈缺損、狹窄、梗阻。篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查是食管癌早期診斷簡(jiǎn)易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。確診( 金標(biāo)準(zhǔn) ) ：食管鏡 ( 內(nèi)鏡 ) 檢查，取活檢。四、鑒別診斷：賁門失馳緩癥：食管吞鋇造影呈漏斗狀或鳥嘴狀 ;食管靜脈曲張： X 線鋇餐可見串珠狀、蚯蚓狀、蟲蝕樣充盈缺損;胃底靜脈曲張： X線鋇餐可見菊花樣充盈缺損 ;食管平滑肌瘤： 食管 X 線鋇餐可出現(xiàn)半月狀壓跡。 是最常見的食管良性腫瘤 ; 食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活檢， 以免使粘膜破壞，導(dǎo)致惡性擴(kuò)散。五、治療：首選手

4、術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥： 頸段癌長(zhǎng)度 3cm、胸上段癌長(zhǎng)度 4cm、胸下段癌長(zhǎng)度 5cm 者切除的機(jī)會(huì)比較大 ; 手術(shù)切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上下各58cm以上 ;手術(shù)方式的選擇：胸中段以上 ( 距離門齒 40cm以內(nèi) ) 食管癌采用頸部吻合術(shù) ; 胸下段 ( 距離門齒 40cm以上 ) 食管癌采用主動(dòng)脈弓上吻合術(shù) ; 術(shù)后最常見的并發(fā)癥是：吻合口瘺或狹窄。對(duì) 70 歲以上、身體不能耐受手術(shù)者，首選放療。放療時(shí)，當(dāng)白細(xì)胞小于 3109，血小板小于 80109，應(yīng)停止放療。如果出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)食困難，首選胃造瘺。胃食管反流病 (1 分)胃食管反流病 (GERD)，又稱反流性食管炎。胃有碳酸氫鹽屏障，其主要成分是前

5、列腺素，可以保護(hù)胃壁;食管沒有碳酸氫鹽屏障，所以容易受到胃酸的刺激，產(chǎn)生燒心、反酸。一、發(fā)病機(jī)制：1. 抗反流屏障出問題：一過性下食管括約肌松弛(TLESR)是最主要的發(fā)病機(jī)制 ;食管清酸功能下降 ;食管粘膜功能下降 ;胃排空障礙。二、臨床表現(xiàn)：胸骨后灼燒感 ( 胸痛 )+ 反酸 ( 一般在餐后 1 小時(shí)出現(xiàn) );還可出現(xiàn)聲音嘶啞 ( 屬于食管外癥狀 ) 、間歇性吞咽困難。胸痛 = 胸骨后燒灼感屬于食管內(nèi)癥狀。三、輔助檢查：確診胃食管反流?。簝?nèi)鏡檢查 ;判斷胃食管反流病有無胃酸反流： 24 小時(shí)食管 Ph 監(jiān)測(cè)。四、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、 Barrett 食管。Barrett食管：食管下端原來是鱗狀上皮，被食物、胃酸反復(fù)刺激后，一部分被柱狀上皮所代替。屬食管腺癌的癌前病變，必須定期復(fù)查。五