臨床常見咳嗽病因診治培訓(xùn)課件

1、臨床常見咳嗽病因診治臨床常見咳嗽病因診治目錄咳嗽分類與診治現(xiàn)狀急性咳嗽病因和治療亞急性咳嗽病因和治療慢性咳嗽的病因和治療2臨床常見咳嗽病因診治目錄咳嗽分類與診治現(xiàn)狀2臨床常見咳嗽病因診治咳嗽的定義咳嗽是機體的一種防御性生理反射亦是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀有利于清除呼吸道分泌物和有害因子頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響，甚至導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。3臨床常見咳嗽病因診治咳嗽的定義咳嗽是機體的一種防御性生理反射3臨床常見咳嗽病因診咳嗽的分類按性質(zhì)分類：干咳: 無痰的咳嗽濕咳: 有痰的咳嗽按病程分類：急性咳嗽（4胃酸反流：食管腔內(nèi)pH447臨床常見咳GERC的臨床診斷 沒有食管pH值

2、監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，以下指征者可作為臨床診斷線索：胃-食管反流性咳嗽 （3）排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等常見病因，或按這些疾病治療效果不佳。（2）患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。48臨床常見咳嗽病因診治GERC的臨床診斷 沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟GERC的治療飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑)。胃動力藥(嗎丁啉)。 療程3個月以上。49臨床常見咳嗽病因診治GERC的治療飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。49臨床常見

3、咳嗽病因診其它慢性咳嗽病因的診治 慢性支氣管炎支氣管擴張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽中國咳嗽的診斷與治療指南（草案），200550臨床常見咳嗽病因診治其它慢性咳嗽病因的診治 慢性支氣管炎中國咳嗽的診斷與治療指慢性支氣管炎(ChB)定義 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至 少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。 臨床 咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或 黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。 鑒別診斷 需要注意的是，臨床上很多其他病因引 起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 51臨床常見咳嗽病因診治慢性支氣管炎(ChB)定義 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年支氣管擴張

4、癥 定義 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張癥時，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。 52臨床常見咳嗽病因診治支氣管擴張癥 定義 由于慢性炎癥引起氣道壁支氣管內(nèi)膜結(jié)核癥狀慢性咳嗽（可以是唯一臨床表現(xiàn)），可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀。查體有時可聞吸氣性干啰音?；灢糠只颊咛低科铱顾釛U菌陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT顯示支氣管病變征象

5、較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡主要確診手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。中國咳嗽的診斷與治療指南（草案），200553臨床常見咳嗽病因診治支氣管內(nèi)膜結(jié)核癥狀慢性咳嗽（可以是唯一臨床表現(xiàn)），可伴低熱、支氣管內(nèi)膜結(jié)核54臨床常見咳嗽病因診治支氣管內(nèi)膜結(jié)核54臨床常見咳嗽病因診治變應(yīng)性咳嗽臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。 中國咳嗽的診斷與治療指南（草案），200555臨床常見咳

6、嗽病因診治變應(yīng)性咳嗽臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。實驗室檢查通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高。 中國咳嗽的診斷與治療指南（草案），200556臨床常見咳嗽病因診治臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，診斷標準（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。（3）具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性

7、 咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。 57臨床常見咳嗽病因診治診斷標準（1）慢性咳嗽。57臨床常見咳嗽病因診治治 療 對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（37 d）口服糖皮質(zhì)激素。 58臨床常見咳嗽病因診治治 療 對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物一個常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在1030。占慢性咳嗽病因的13。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEI。 中國200559臨床常見咳嗽病因診治 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

8、EI）誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用A臨床上常用的ACEI類降壓藥物卡托普利（開博通）依那普利（悅寧定）貝那普利（洛汀新）西那普利（抑平舒）培哚普利（雅施達）等咳嗽副作用的發(fā)生率約為19%甚至更高 60臨床常見咳嗽病因診治臨床上常用的ACEI類降壓藥物卡托普利（開博通）咳嗽副作用的心理性咳嗽小兒相對常見。典型表現(xiàn)：日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。診斷：排他性診斷，只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。主要治療方法：暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當應(yīng)用抗焦慮藥物。心理性咳嗽又稱：習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽61臨床常見咳

9、嗽病因診治心理性咳嗽小兒相對常見。心理性咳嗽又稱：習(xí)慣性咳嗽、心因性咳咳嗽治療原則總體來說，咳嗽治療首先要明確診斷，對因治療。同時，咳嗽尤其是慢性咳嗽對因治療不能即刻見效，但持續(xù)的咳嗽將顯著影響患者的生活質(zhì)量，需要對癥治療，控制咳嗽癥狀。當診斷條件不足時，可以進行診斷性治療以明確診斷。 62臨床常見咳嗽病因診治咳嗽治療原則總體來說，咳嗽治療首先要明確診斷，對因治療。62慢性咳嗽病因的解剖分布呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)耳鼻咽喉心血管系統(tǒng)63臨床常見咳嗽病因診治慢性咳嗽病因的解剖分布呼吸系統(tǒng)63臨床常見咳嗽病因診治咳嗽感受器的分布部位TNVNGNPN Cough ReceptorsGN Glossophar

10、yngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus NerveTN64臨床常見咳嗽病因診治咳嗽感受器的分布部位TNVNGNPN Cough 病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等支纖鏡檢查24小時食道PH值測定慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1981年首先提出并于1990年修正65臨床常見咳嗽病因診治病史、體檢（包括耳鼻喉）慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1981年首慢性咳嗽輔助檢查需注意咳嗽的診斷與治療指南(草案)于2005年11月咳嗽8周，胸片無明顯病變病因診斷輔助檢查由易到難由常見病到少見病避免大撒網(wǎng)式檢查減少病人醫(yī)療支

11、出66臨床常見咳嗽病因診治慢性咳嗽輔助檢查需注意咳嗽的診斷與治療指南(草案)于20病因診斷程序的原則重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因治療無效時再選擇有關(guān)檢查 67臨床常見咳嗽病因診治病因診斷程序的原則重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查67臨床慢性咳嗽病因診斷程序 68臨床常見咳嗽病因診治慢性咳嗽病因診斷程序 68臨床常見咳嗽病因臨床常見咳嗽病因診治培訓(xùn)課件鎮(zhèn)咳藥物分類周圍性鎮(zhèn)咳藥 抑制周圍(氣管、支氣管 和肺組織等）咳嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥 抑制中樞（延腦）咳嗽 感受器70臨床常見咳嗽病因診治鎮(zhèn)咳藥物分類70臨床常見咳嗽病因診治中樞性

12、鎮(zhèn)咳藥分類根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性鎮(zhèn)咳藥 嗎啡類生物堿及其衍生物，如可 待因等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作 用，由于具有成癮性，僅在其他 治療無效時短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥 多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右 美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。71臨床常見咳嗽病因診治中樞性鎮(zhèn)咳藥分類根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為71臨床常外周性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）25 mg tid苯丙哌林（咳快好）20 mg tid那可丁 （阿斯美）異哇琳類生物堿 72臨床常見咳嗽病因診治外周性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）25 mg tid72臨床常見咳嗽治療原則首先要明確病因診斷，對因治療。嚴重的咳嗽、咳痰顯著影響患者的生

13、活質(zhì)量，進行對癥治療當診斷條件不足時，可以進行經(jīng)驗性治療以明確診斷。 73臨床常見咳嗽病因診治咳嗽治療原則首先要明確病因診斷，對因治療。73臨床常見咳嗽病經(jīng)驗治療的原則針對慢性咳嗽的常見病因。痰多或咳膿痰者，可首選抗感染治療。刺激性干咳者，先考慮非感染因素，如咳嗽變異型哮喘、EB或變應(yīng)性咳嗽、部分PNDs等。治療無效時應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查，以免延誤病情。74臨床常見咳嗽病因診治經(jīng)驗治療的原則針對慢性咳嗽的常見病因。74臨床常見咳嗽病因診 阿斯美的臨床應(yīng)用75臨床常見咳嗽病因診治 阿斯美的臨床應(yīng)用75臨床常見咳嗽病因診治阿斯美藥理作用76臨床常見咳嗽病因診治阿斯美藥理作用76臨床常見

14、咳嗽病因診治阿斯美顯著改善感冒后咳痰、咳嗽癥狀*p0.05p0.05數(shù)據(jù)來源：內(nèi)部資料，“比較阿斯美聯(lián)合酮替酚于抗菌素對上呼吸道感染后咳嗽的療效分析” 臨床研究單位：廣州呼吸病研究所*與治療前比較p0.05*與治療前比較p阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研究研究單位 上海同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院研究目的： 觀察經(jīng)驗性三步法治療慢性咳嗽的有效性治療方法：第一步：阿斯美 2粒，tid 西替利嗪 10mg，qn第二步：強的松 25mg,qd x 1周 有效者普米克都保 200 mg，bid第三步：奧美拉唑 20mg,bid 嗎丁啉 10mg，tid余莉等，Respirology，200778臨床常見咳嗽病因診

15、治阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研究研究單位余莉等，Respiro咳嗽評分：Hsu的6點評分系統(tǒng) 0分：無咳嗽1 分：一天內(nèi)一次陣短咳嗽2分：一天內(nèi)至少兩次短陣咳嗽，但夜間無咳嗽 3分：頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?，或夜間咳醒一次 4分：頻繁咳嗽，且影響日常活動，或夜間經(jīng)常咳醒 5分：表示一天內(nèi)大部分時間劇烈咳嗽，或夜間無法入睡療效判斷：控制：咳嗽消失 顯著：咳嗽評分減少2分或以上 好轉(zhuǎn)：咳嗽癥狀評分減少1分 無效：咳嗽無好轉(zhuǎn)或加重阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研究余莉等，Respirology，200779臨床常見咳嗽病因診治咳嗽評分：Hsu的6點評分系統(tǒng) 阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研 第一步 (阿斯

16、美西替利嗪 ) CVA，PNDS 無效第二步 (皮質(zhì)激素) EB，CVA 第三步 (奧美拉唑嗎丁啉) GERC上海同濟醫(yī)院慢性咳嗽經(jīng)驗性三步治療方法無效 步 驟 藥 物 目 標 阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研究余莉等，Respirology，200780臨床常見咳嗽病因診治 第一步 (阿斯美西替利嗪 ) CVA，慢性咳嗽經(jīng)驗性三步療法流程及結(jié)果70.5%102 例 第一步 (阿斯美西替利嗪 )30例(29.4% ) 3例(2.9% ) 69例(67.6%) 無效 控制 控制無效第二步 (皮質(zhì)激素)無效 控制第三步 (奧美拉唑嗎丁啉) 顯效12 例(11.8%) 5 例(4.9%) 17 例 13 例(12.7% ) 控制 3 例(2.9% ) 阿斯美慢性咳嗽