中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)課件

1、中國骨質(zhì)疏松診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)內(nèi)分泌科 李裕明 中國骨質(zhì)疏松診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)指南內(nèi)容概述危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防與治療指南內(nèi)容概述概述定義 （世界衛(wèi)生組織） 骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。 疏松的骨骼概述定義 （世界衛(wèi)生組織）正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造概述定義（美國國立衛(wèi)生研究院） 骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面 ，即骨礦密度和骨質(zhì)量。 ，正常骨質(zhì)疏松概述定義（美國國立衛(wèi)生研究

2、院） ，正常骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度骨量（骨礦密度）骨質(zhì)量骨量：骨骼中礦物質(zhì)的含量骨質(zhì)量：是一個(gè)綜合指標(biāo)，與骨骼的結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性等多種因素有關(guān)。骨骼的結(jié)構(gòu)需滿足骨骼作為杠桿（剛度）和彈簧（韌度）兩方面的需要。骨強(qiáng)度骨量（骨礦密度）骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥患者，骨骼內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)骨小梁變細(xì)、穿孔和斷裂，易于發(fā)生微骨折或骨折。 骨軟化：有機(jī)質(zhì)不變，礦物質(zhì)減少骨硬化：有機(jī)質(zhì)不變，礦物質(zhì)增多骨質(zhì)疏松：有機(jī)質(zhì)減少，礦物質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥患者，骨骼內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)骨小梁變細(xì)、穿孔和斷裂，易于發(fā)骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）：絕經(jīng)后年內(nèi)老年性骨質(zhì)疏松（型）：指歲后發(fā)生骨松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主

3、要指發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松：危險(xiǎn)因素不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史危險(xiǎn)因素不可控制因素危險(xiǎn)因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物危險(xiǎn)因素可控制因素臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸椎、腰椎、髖部（股骨頭）、橈骨尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加臨床表現(xiàn)疼痛骨密度測(cè)定（）單光子骨密度測(cè)定（）雙光子骨密度測(cè)定（）單能線骨密度測(cè)定（）雙能線骨密度測(cè)定（）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（）定量超聲測(cè)定法（）骨密度測(cè)定（）單光

4、子骨密度測(cè)定（）骨代謝和骨轉(zhuǎn)換測(cè)定常用檢測(cè)：血清鈣、磷、 骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶、骨鈣素（、）、骨源性堿性磷酸酶、型前膠原端肽（）、型前膠原端肽（）。骨收吸指標(biāo)：空腹小時(shí)的尿鈣肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（）、型膠原端肽（）、尿吡啶啉（）、脫氧吡啶啉（）、尿型膠原端肽（）、尿型膠原端肽（）骨代謝和骨轉(zhuǎn)換測(cè)定常用檢測(cè)：血清鈣、磷、 診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定方法：測(cè)定（ ，值） 測(cè)定部位：腰椎和股骨頸正常：值骨量減少： 值骨質(zhì)疏松：值 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 值 同時(shí)伴有骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷臨床通用指標(biāo)：脆性骨折（低，同時(shí)伴其它危險(xiǎn)因素骨折發(fā)生危險(xiǎn)增加）骨密度（）（反映骨強(qiáng)度）其它方法

5、（定量超聲，線攝片）實(shí)驗(yàn)室檢查 （骨形成和骨吸收指標(biāo)）骨量下降才能顯現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大診斷臨床通用指標(biāo)：骨量下降才能顯現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大診 斷骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析和治療骨質(zhì)疏松的流程15診 斷骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析和治療骨質(zhì)疏松的流程1預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險(xiǎn)因素，或骨量減少（ ）者二級(jí)預(yù)防和治療：已有骨松（ ）或已發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松可以預(yù)防，預(yù)防意義大于治療預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折骨質(zhì)疏松可以預(yù)防，預(yù)防意治療措施基礎(chǔ)治療抗骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它治療鈣劑 雙膦酸鹽降鈣素雌激素中藥植物雌激素治療措施基礎(chǔ)治療抗骨吸收促進(jìn)骨形

6、成藥物其它治療鈣劑雙膦酸鹽中預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑 （成人天，絕經(jīng)后婦女和老年人天）維生素 （成人天，老年人天） 目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素用于治療骨松時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施：預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（ ）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（ ）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)癥：預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息）、鰻魚降鈣素（益蓋寧）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（）：雷羅昔芬（ ）雌激素：預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物：

7、阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個(gè)且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。 預(yù) 防 及 治 療22抗骨吸收藥物雙磷酸鹽 阿侖膦酸鈉對(duì)椎體骨折的影響 預(yù) 防 及 治 療22抗骨吸收藥物雙磷酸鹽 預(yù) 防 及 治 療23抗骨吸收藥物雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對(duì)非椎體骨折的影響 預(yù) 防 及 治 療23抗骨吸收藥物雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對(duì)抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度降低椎體與

8、非椎體骨折危險(xiǎn) 預(yù) 防 及 治 療阿侖膦酸鈉24抗骨吸收藥物雙磷酸鹽抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換 預(yù) 防 及 治 療阿侖膦酸鈉抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加內(nèi)啡肽釋放以及對(duì)下丘腦有直接作用，促進(jìn)合成，減少鈣離子流出細(xì)胞有關(guān)。適合有嚴(yán)重疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。降鈣素抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。可預(yù)防骨量丟失降鈣素臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周次，鮭魚降鈣素鼻噴劑日鰻魚降鈣素周，肌肉注射。應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，

9、偶有過敏現(xiàn)象降鈣素臨床應(yīng)用 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療27抗骨吸收藥物降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性36PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276*RR=0.64 95%CI: 0.430.97 P=0.03 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療27抗骨吸收藥物降鈣素鮭魚

10、降鈣選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對(duì)于髖部骨折預(yù)防無效只用于女性患者，少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率對(duì)髖部骨折證據(jù)不充分骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療29抗骨吸收藥物雷洛昔芬：骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療29抗骨吸收藥物骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療30抗骨吸收藥物 雷洛昔芬骨以外的作用 尚沒

11、有增加心血管事件的證據(jù)對(duì)乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng) 輕度增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與 和三苯氧胺相似）骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療30抗骨吸收藥物 雷洛昔芬骨以雌激素類此類藥物只能用于女性患者適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及或骨質(zhì)疏松癥及或骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，絕經(jīng)早期開始用收益大于風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化應(yīng)用最低有效劑量堅(jiān)持定期隨訪和安全檢測(cè)（尤其是乳腺和子宮）建議全面評(píng)估利弊雌激素類此類藥物只能用于女性患者建議全面評(píng)估利弊骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療32抗骨吸收藥物雌激素類雌激素治療與骨質(zhì)疏松對(duì)有益預(yù)防椎體骨折可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果

12、更好(歲)骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療32抗骨吸收藥物雌激素類雌激素治骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療33抗骨吸收藥物雌激素類利與弊再評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌心臟事件（絕經(jīng)早期？）中風(fēng)血栓和栓塞老年癡呆受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療33抗骨吸收藥物雌激素類利與弊再骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療34抗骨吸收藥物雌激素類 絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 局部問題局部治療 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 短期？的使用原則骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療34抗骨吸收藥物雌激素類 絕經(jīng)早促骨形成藥物甲狀旁腺素（）：適用于嚴(yán)重骨松者 肌肉注射用藥期間監(jiān)測(cè)血鈣水平治療時(shí)間不宜超過

13、年促骨形成藥物甲狀旁腺素（）：骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療36促進(jìn)骨形成藥物()降低新發(fā)椎體骨折危險(xiǎn) * . (). 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療36促進(jìn)骨形成藥物()降低新發(fā)椎骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療37促進(jìn)骨形成藥物()降低非椎體骨折危險(xiǎn) * . * . () () . ( , )* ( , )* . (). ()骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療37促進(jìn)骨形成藥物()降低非椎體骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療38促進(jìn)骨形成藥物 治療骨質(zhì)疏松 小劑量()有促進(jìn)骨形成的作用 降低椎體和非椎體骨折的危險(xiǎn) 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療38促進(jìn)骨形成藥物 治療骨質(zhì)疏松骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療3

14、9其他藥物活性維生素 和椎體骨折 (): 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療39其他藥物活性維生素 和椎體骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療40其他藥物活性維生素 和非椎體骨折 (): 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療40其他藥物活性維生素 和非椎骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療41其他藥物活性維生素 對(duì)有益 活性維生素降低跌倒危險(xiǎn)，進(jìn)而減少骨折危險(xiǎn) 應(yīng)與其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物合用骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療41其他藥物活性維生素 對(duì)有益其它治療中藥植物雌激素其它治療中藥療效觀察脆性骨折：每年測(cè)定一次骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：主要指標(biāo)如骨鈣素、型：骨高轉(zhuǎn)換型：骨低轉(zhuǎn)換療效觀察脆性骨折臨床藥物應(yīng)用的觀點(diǎn) 對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)科處理，其實(shí)

15、涉及兩個(gè)重要問題， 也是處理個(gè)不同階段: 預(yù)防骨折階段 發(fā)生骨折后預(yù)防再次骨折階段臨床藥物應(yīng)用的觀點(diǎn) 對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)科處理，其實(shí)骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療45藥物藥物的選擇椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險(xiǎn)雌激素絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素止痛雷洛昔芬()乳腺癌心血管病血栓, 潮熱阿侖磷酸鹽上消化道刺激升高骨的作用 骨以外的作用骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療45藥物藥物的選擇椎體骨折非椎體骨幾種骨質(zhì)疏松治療藥物對(duì)骨折危險(xiǎn)的影響薈萃分析：最強(qiáng)效的骨質(zhì)疏松藥物福善美骨折疏松癥研究顧問組； 椎骨; 非椎骨*福善美的評(píng)估劑量為 (椎骨骨折)和 (非椎骨)摘自 ().非椎骨骨折的相對(duì)危險(xiǎn)減少情況維生素(

16、 , )降鈣素( , )鈣劑( , )利噻膦酸鈉 ,( , ) ( , ) ( , )椎骨骨折的相對(duì)危險(xiǎn)減少情況福善美 . ( , )雷洛昔芬 ( , )幾種骨質(zhì)疏松治療藥物對(duì)骨折危險(xiǎn)的影響薈萃分析：最強(qiáng)效的骨質(zhì)疏繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 疾病是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的原因內(nèi)分泌代謝疾病結(jié)締組織疾病慢性腎臟疾病胃腸及營養(yǎng)性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病長期制動(dòng)或太空旅行 器官移植術(shù)后藥物 糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，甲狀腺激素 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 疾病是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的原因內(nèi)分泌代謝疾病甲旁亢，甲亢，綜合癥，性腺功能減退癥，糖尿病，腺垂體功能減退癥 垂體泌乳素瘤內(nèi)分泌代謝疾病甲旁亢，甲亢，綜合癥，性腺功能減退癥，糖尿病，臨床表現(xiàn)癥狀視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)不同多數(shù)癥狀隱匿，無診斷特異性，往往被原發(fā)疾病掩蓋。部分病人主訴腰背痛，乏力，肢體抽搐或活動(dòng)困難。嚴(yán)重的明顯骨骼疼痛，極易骨折。