中醫(yī)學(xué)傷寒講座培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)學(xué)傷寒講座中醫(yī)學(xué)傷寒講座概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。病理特點：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。中醫(yī)學(xué)傷寒講座2概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。中醫(yī)學(xué)傷寒講座2一. 病原學(xué)病原體：傷寒桿菌沙門菌屬中的D群，能運動。長135m，寬0508m培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程起重要作用。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座3一. 病原學(xué)病原體：傷寒桿菌中醫(yī)學(xué)傷寒講座3傷寒桿菌中醫(yī)學(xué)傷寒講座4傷寒桿菌中醫(yī)學(xué)傷寒講座4傷寒桿菌電鏡照片中醫(yī)學(xué)傷寒講座5傷寒桿菌電鏡照片中醫(yī)學(xué)傷寒講座5抗原性三

2、種抗原：脂多糖胞壁抗原-“O”抗原鞭毛抗原-“H”抗原多糖毒力抗原-“Vi”抗原。以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。Vi抗原性弱，隨著細(xì)菌的消失而消失，有助于傷寒桿菌慢性帶菌者的篩查。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座6抗原性三種抗原：中醫(yī)學(xué)傷寒講座6抵抗力自然環(huán)境中生活力強(qiáng)耐低溫對熱與干燥的抵抗力較弱對一般化學(xué)消毒劑敏感中醫(yī)學(xué)傷寒講座7抵抗力自然環(huán)境中生活力強(qiáng)中醫(yī)學(xué)傷寒講座7二. 流行病學(xué)流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多中醫(yī)學(xué)傷寒講座8二. 流行病學(xué)流行特征：中醫(yī)學(xué)傷寒講座8傳

3、染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。帶菌者：暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內(nèi)慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源中醫(yī)學(xué)傷寒講座9傳染源病人與帶菌者中醫(yī)學(xué)傷寒講座9傳播途徑糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。中醫(yī)學(xué)傷寒講座10傳播途徑糞口途徑中醫(yī)學(xué)傷寒講座10人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關(guān)。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫 中醫(yī)學(xué)傷寒講座11人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2三. 發(fā)病機(jī)制 與病理解

4、剖 傷寒沙門菌 回腸集合淋巴結(jié)的單核吞噬細(xì)胞 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變 胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔、腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素第23周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出中醫(yī)學(xué)傷寒講座12三. 發(fā)病機(jī)制 與病理解剖 傷寒沙門菌 致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制主要是內(nèi)源性致熱原所致中醫(yī)學(xué)傷寒講座13致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素中醫(yī)學(xué)傷寒講座13病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。巨噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及

5、細(xì)胞碎片，稱為傷寒細(xì)胞，傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，形成小結(jié)節(jié)，稱為傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座14病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)中醫(yī)學(xué)傷寒講座14腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。第2周：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比脾臟和肝臟病變中醫(yī)學(xué)傷寒講座15腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medi

6、um power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).中醫(yī)學(xué)傷寒講座16 Salmonellosis, foca傷寒小結(jié)中醫(yī)學(xué)傷寒講座17傷寒小結(jié)中醫(yī)學(xué)傷寒講座17腸道病變中醫(yī)學(xué)傷寒講座18腸道病變中醫(yī)學(xué)傷寒講座18Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 中醫(yī)學(xué)傷寒講座19Many round and oval erosions w四. 臨床表現(xiàn) 潛伏期723d，一般為1014d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期極期緩解期恢復(fù)期中醫(yī)學(xué)傷寒講座

7、20四. 臨床表現(xiàn) 潛伏期723d，一般為1014d。中醫(yī)學(xué)初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座21初期（病程第1周）起病緩慢中醫(yī)學(xué)傷寒講座21傷寒病人體溫表中醫(yī)學(xué)傷寒講座22傷寒病人體溫表中醫(yī)學(xué)傷寒講座22極期（病程第23周）發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014d。消化系統(tǒng)癥狀 ：右下腹隱痛和深壓痛，多數(shù)便秘，10%水樣便神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈，心肌炎不明顯。玫瑰疹，病程714d，多見于胸腹部，10個以下肝脾腫大：多數(shù)輕度的肝脾大。

8、腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)傷寒講座23極期（病程第23周）發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014d。玫瑰疹中醫(yī)學(xué)傷寒講座24玫瑰疹中醫(yī)學(xué)傷寒講座24玫瑰疹中醫(yī)學(xué)傷寒講座25玫瑰疹中醫(yī)學(xué)傷寒講座25緩解期（病程第34周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。中醫(yī)學(xué)傷寒講座26緩解期（病程第34周）體溫波動，逐步下降中醫(yī)學(xué)傷寒講座26恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn) 通常在1個月左右完全康復(fù)。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座27恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常中醫(yī)學(xué)傷寒講座27中醫(yī)學(xué)傷寒講座28中醫(yī)學(xué)傷寒講座28 臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕

9、普通型：典型遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。中醫(yī)學(xué)傷寒講座29 臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕中醫(yī)學(xué)傷寒講座29小兒傷寒特點癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型嘔吐腹瀉等胃腸癥狀明顯，熱型不規(guī)則、便秘少見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計數(shù)?？刹粶p少容易并發(fā)并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎腸出血和穿孔少見。中醫(yī)學(xué)傷寒講座30小兒傷寒特點癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型中醫(yī)學(xué)傷寒講座30老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型 發(fā)熱通常不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全

10、多見胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高中醫(yī)學(xué)傷寒講座31老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型中醫(yī)學(xué)傷寒講座31復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座32復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)57d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座33再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，

11、體溫五. 并發(fā)癥腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-4周。腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3一4，病 程第24周，好發(fā)于末段回腸。溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周。內(nèi)毒素所致中毒性心肌炎：病程第23周，嚴(yán)重毒血癥中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程1-3周。其他：支氣管炎或支氣管肺炎 中毒性腦病、DIC等中醫(yī)學(xué)傷寒講座34五. 并發(fā)癥腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-4周。中醫(yī)學(xué)六. 實驗室檢查一般檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)診斷方法中醫(yī)學(xué)傷寒講座35六. 實驗室檢查一般檢查中醫(yī)學(xué)傷寒講座35一般檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正常

12、或稍低尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細(xì)胞中醫(yī)學(xué)傷寒講座36一般檢查血常規(guī)：中醫(yī)學(xué)傷寒講座36細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)。第1-2周骨髓培養(yǎng)：出現(xiàn)陽性的時間與血培養(yǎng)相仿，受抗菌藥物影響小，對診斷有困難的疑似者有幫助糞便培養(yǎng)：第2周陽起，性3-4周的陽性率75%尿培養(yǎng)：3-4周的陽性率25%玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。中醫(yī)學(xué)傷寒講座37細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)。第1-2周中醫(yī)學(xué)傷免疫學(xué)檢查肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗）傷寒沙門菌“O”與“H”抗

13、原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在180及“H”抗體在1160或以上時，或者O抗體效價有4倍以上的升高，有輔助診斷價值。中醫(yī)學(xué)傷寒講座38免疫學(xué)檢查肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗）中醫(yī)學(xué)傷肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價1傷寒、副傷寒菌苗接種之后，O抗體僅有輕度升高，持續(xù)3-6個月后消失，而H抗體明顯升高，可持續(xù)數(shù)年之久，并且可因其他疾病出現(xiàn)回憶反應(yīng)而升高，而O抗體不升高，因此若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。

14、若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期中醫(yī)學(xué)傷寒講座39肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價1傷寒、副傷寒菌苗接種之后，O抗體僅有輕度升肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價2傷寒和副傷寒甲、乙桿菌之間具有福分O抗原相同，能刺激機(jī)體產(chǎn)生相同的O抗體，所以，O抗體升高只能提示傷寒類細(xì)菌感染，不能區(qū)分傷寒和副傷寒。傷寒和副傷寒的甲乙丙4種桿菌的H抗原不同，產(chǎn)、生不同的抗體，因此在沒有接種過疫苗或患過這種疾病的情況下，當(dāng)某一種H抗體升高超過陽性效價時，提示某一種細(xì)菌感染。中醫(yī)學(xué)傷寒講座40肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價2傷寒和副傷寒甲、乙桿菌之間具有福分O抗原相肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價3早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能不高，免疫功能底

15、下老弱或嬰幼兒患者肥達(dá)反應(yīng)的效價不高或陰性，故陰性不能排除。沙門菌D群與A群也具有“O”與“H”抗原，與傷寒及副傷寒患者的血清有交叉反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)傷寒講座41肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價3早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價4結(jié)核病、結(jié)締組織病等疾病，在發(fā)熱過程中可出現(xiàn)肥達(dá)反應(yīng)陽性，為假陽性反應(yīng)。肥達(dá)反應(yīng)必須動態(tài)觀察，一般5-7天復(fù)查一次，效價逐漸升高，輔助診斷意義也隨著提高。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。中醫(yī)學(xué)傷寒講座42肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價4結(jié)核病、結(jié)締組織病等疾病，在發(fā)熱過程中可出其他免疫學(xué)檢查檢測血清中特異性抗原或抗體被動血凝試驗對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯(lián)免疫吸附試

16、驗上述檢測方法的實用性有待于進(jìn)一步評價中醫(yī)學(xué)傷寒講座43其他免疫學(xué)檢查檢測血清中特異性抗原或抗體中醫(yī)學(xué)傷寒講座43七. 診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征：發(fā)熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大實驗室檢查 血骨髓培養(yǎng)，血象、肥達(dá)反應(yīng)確診標(biāo)準(zhǔn)：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價1：80，“H”抗體凝集效價1：160，恢復(fù)期效價增高4倍以上中醫(yī)學(xué)傷寒講座44七. 診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、地區(qū)中醫(yī)學(xué)傷寒講中醫(yī)學(xué)傷寒講座培訓(xùn)課件八. 治療 一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)學(xué)傷寒講座46八. 治療 一般治療中醫(yī)學(xué)傷寒講座46一般治

17、療隔離：按消化道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 中醫(yī)學(xué)傷寒講座47一般治療中醫(yī)學(xué)傷寒講座47對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。 中醫(yī)學(xué)傷寒講座48對癥治療高熱：物理降溫中醫(yī)學(xué)傷寒講座48抗菌治療 喹諾酮類 ：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素 有效藥物。總療程約為23周。應(yīng)密切觀察血象的變化。中醫(yī)學(xué)傷寒講座49抗菌治療 喹諾酮類 ：中醫(yī)學(xué)傷寒講座49抗菌治療頭孢菌素類 第二、三代頭孢菌素抗菌效果好

18、毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天復(fù)方新諾明中醫(yī)學(xué)傷寒講座50抗菌治療頭孢菌素類 中醫(yī)學(xué)傷寒講座50慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程6周喹諾酮類藥物：療程6周中醫(yī)學(xué)傷寒講座51慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程6周中醫(yī)學(xué)傷寒講座51并發(fā)癥治療腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護(hù)止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)：內(nèi)科治療無效中醫(yī)學(xué)傷寒講座52并發(fā)癥治療腸出血：中醫(yī)學(xué)傷寒講座52并發(fā)癥治療腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術(shù)治療足量有效抗生素中醫(yī)學(xué)傷寒講座53并發(fā)癥治療腸穿孔：中醫(yī)學(xué)傷寒講座53并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：臥床腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重中醫(yī)學(xué)傷寒講座54并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：中醫(yī)學(xué)傷寒講座54并發(fā)癥的治