齊魯醫(yī)學(xué)幽門螺桿菌感染與唾液檢測(cè)的臨床意義

1、2021/9/3012021/9/302幽門螺桿菌感染與唾液檢測(cè)的臨床意義 河南中醫(yī)學(xué)院三附院王幼立2021/9/303關(guān)于幽門螺桿菌（HP）19世紀(jì)末，德國(guó)學(xué)者曾發(fā)現(xiàn)在人胃粘膜中存在一種螺旋形的微生物，當(dāng)時(shí)未受到應(yīng)有的重視 。1983年沃倫和馬歇爾發(fā)現(xiàn)人的胃內(nèi)有幽螺菌(HP)，并分離培養(yǎng)成功，前 言2021/9/3041983年澳大利亞沃倫和馬歇爾從胃炎及胃潰瘍患者的胃粘膜中分離到HP.為常見(jiàn)胃病的病因和診治作出了劃時(shí)代的貢獻(xiàn)。2005年他們因此獲得諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。2021/9/3052021/9/306幽門螺桿菌(H.pylori)是人類常見(jiàn)的致病菌,全球約13人口感染HP，在發(fā)展中

2、國(guó)家HP感染率為60%80%,而發(fā)達(dá)國(guó)家為20%40%。我國(guó)感染率較高，兒童50以上,成人約70以上。螺桿菌顯微鏡像2021/9/307HP的生物學(xué)特性HP菌體光滑，呈S形、U形，一端有34條鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，革蘭氏染色陰性，微需氧58% 。有高度的尿素酶活性。常呈魚(yú)群樣排列或集聚成團(tuán)。具有活力的HP在河水中可存活1周。2021/9/308經(jīng)抗菌藥治療后，Hp常由螺桿狀變?yōu)閳A球體，這是Hp的一種自我保護(hù)形式，當(dāng)條件適宜時(shí)，又可回復(fù)成具有活力的Hp，這也是慢性胃炎和消化性潰瘍遷延不愈 和復(fù)發(fā)的重要因素。2021/9/309Hp的傳播Hp僅寄居人類，人是唯一傳染源。HP主要通過(guò)口口傳播，也可經(jīng)中介物

3、如餐具、牙具或患者排泄物污染他人的手或食物從而導(dǎo)致感染。途徑即： “口口”、 “糞口” 2021/9/3010口-口途徑 咀嚼后喂養(yǎng) 母親患有螺桿菌病，往往她的嬰兒也會(huì)同時(shí)感染。 接吻 改變大人口嚼食物喂養(yǎng)幼兒的習(xí)慣,防止兒童感染HP，在防止青少年胃病，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)和社會(huì)公共衛(wèi)生等方面都有重大意義。2021/9/3011糞口2021/9/3012胃-口途徑 ： (嘔吐、胃食管反流）2021/9/30132021/9/3014HP致病因子定植因子 1）鞭 毛-運(yùn)動(dòng)裝置，在運(yùn)動(dòng)中起推進(jìn)器作用，使之快速穿過(guò)粘液層到達(dá)胃黏膜上皮，在定居過(guò)程中起拋錨作用。 2）尿素酶-分解尿素產(chǎn)生氨，與胃酸中和，產(chǎn)

4、生近中性的微環(huán)境，以利生存，同時(shí)破壞粘液層及胃黏膜上皮細(xì)胞的有機(jī)結(jié)構(gòu)，形成糜爛甚至潰瘍。3）粘附因子-Hp與胃粘膜上皮特異性結(jié)合是Hp造成上皮損傷的先決條件。2021/9/3015HP致病因子組織損傷因子 1）白細(xì)胞趨化及活化因子-炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 HP可刺激細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子（IL-8)、血小板活化因子、激活氧自由基和一氧化氮的釋放，導(dǎo)致炎癥和組織損傷 2）VacA(細(xì)胞空泡毒素）-100%Hp含VacA基因，其中只有50%表達(dá)成熟毒素。 3）CagA(細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白）- 120140KD蛋白由Caga基因編碼，是Cag致病島的一部分。2021/9/3016 正常情況下，胃壁有一系列完整的

5、自我保護(hù)機(jī)制（如胃酸 、蛋白酶，不溶性與可溶性粘液層，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)等），能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲。只有HP是能夠突破這一天然屏障。2021/9/3017上圖）幽門螺旋桿菌利用一種類似皮下注射針頭的構(gòu)造，將CagA蛋白質(zhì)注射入胃壁的上皮細(xì)胞。同時(shí)還會(huì)釋放出液泡毒素，讓上皮細(xì)胞內(nèi)形成空洞。2021/9/3018HP感染致病機(jī)理科學(xué)家普遍認(rèn)為CagA和VacA與胃組織炎癥、幽門胃潰瘍以及胃癌有關(guān)。全世界平均29%以上的幽門螺桿菌屬致病性的，但實(shí)際致病比例根據(jù)不同地區(qū)或國(guó)家差異性很大。中國(guó)含CagA（細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白）的螺桿菌占73.6%82.3%，含VacA (細(xì)胞空泡毒素）因子的螺桿

6、菌約在80%91%。2021/9/3019HP感染與胃腸疾病研究證實(shí)：HP感染是慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。全球胃癌發(fā)病率占惡性腫瘤的第二位,我國(guó)胃癌死亡率占居惡性腫瘤死亡原因的首位。2021/9/3020 胃 炎研究發(fā)現(xiàn)：所有胃HP感染者均會(huì)發(fā)展成以胃竇為主的胃炎或全胃炎。胃竇黏膜紅斑黏膜下出血廣泛糜爛出血糜爛出血輕度糜爛重度糜爛2021/9/302115%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍。胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血胃角潰瘍球部單發(fā)潰瘍球部對(duì)吻樣潰瘍胃體多發(fā)潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍消化性潰瘍2021/9/3022 HP感染者發(fā)生胃癌

7、的風(fēng)險(xiǎn)較高于未感染人群1994年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（WHO/IARC） 將幽門螺桿菌定為類致癌原。（世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國(guó)家幽門螺桿菌感染. 胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.）胃角潰瘍癌變 彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃） （腫塊型） .胃 癌2021/9/3023HP感染與胃腸外疾病隨著對(duì)HP感染的深入研究發(fā)現(xiàn)，近年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)HP感染不但引起消化系疾病，它還與人體其他疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系。 血管N性疾病 （如偏頭痛、功能性血管疾病、雷諾氏現(xiàn)象、缺血性心、腦血管疾病、糖尿病心、腦血管并發(fā)癥） 變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄏ?過(guò)敏性紫癜、慢性蕁麻疹、扁平苔癬

8、、自身免疫性血小板減少癥消化吸收不良(缺鐵性貧血、兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）其他（干燥綜合癥、女性不孕癥、牙周病、齲齒病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、口臭等。）2021/9/3024Hp在人體的分布人們?cè)?jīng)認(rèn)為胃是Hp的惟一生存環(huán)境，它存在于胃粘膜、胃液、嘔吐物、糞便等部位。自從1993年Krajden等首次從胃炎患者牙菌斑和唾液中分離培養(yǎng)出Hp以來(lái)，口腔內(nèi)Hp的研究也逐漸成為熱點(diǎn)問(wèn)題。 2021/9/3025研究發(fā)現(xiàn)：口腔HP形態(tài)、免疫特性均與胃黏膜中HP同菌株。胃中有HP者，牙菌斑中均有HP；胃中無(wú)HP者牙菌斑也有HP；且牙菌斑中HP的數(shù)量和密度高于胃黏膜。提示口腔感染可能是Hp的主要傳播途徑之一?？谇籋P與

9、胃HP關(guān)系2021/9/3026HP二點(diǎn)定植論口腔和胃兩個(gè)區(qū)域都是HP的定植地，寄居于牙菌斑內(nèi)的HP在牙菌斑“生物膠片膜”的保護(hù)下，躲過(guò)了抗生素的追殺，成為引起胃HP反復(fù)感染的源頭，口腔作為Hp的又一個(gè)重要儲(chǔ)存庫(kù)，隨唾液源源不斷地伴隨食物吞咽到胃內(nèi)并定植,這也是引起HP 根除失敗及胃內(nèi)炎癥復(fù)發(fā)的主要原因。2021/9/3027研究結(jié)論1）口腔HP（第二定居點(diǎn)）可獨(dú)立于胃（第一定居點(diǎn))而存在。2）口腔HP定植可能先于胃內(nèi)定植，但口腔也可能僅僅作為HP進(jìn)入胃的通道，HP經(jīng)口腔、食管直接感染胃部。3）胃內(nèi)HP感染陽(yáng)性者具有較高的口腔HP感染。4）口腔HP陽(yáng)性者可降低胃HP陽(yáng)性患者的四聯(lián)七天療法的根除

10、率。2021/9/3028HP唾液檢測(cè)法問(wèn)世以前常用的HP檢測(cè)技術(shù)對(duì)口腔HP感染的診斷是個(gè)盲點(diǎn)。近年來(lái)，美國(guó)西雅圖螺旋菌研究所在分析HP根除治療失敗原因時(shí)，才開(kāi)始涉及口腔HP感染對(duì)胃HP感染影響的問(wèn)題。HP唾液檢測(cè)法是美國(guó)美利泰格公司研發(fā)的一種用于快速檢測(cè)幽門螺桿菌的產(chǎn)品，用唾液作為樣本，10-15分鐘即可得知被測(cè)者是否感染螺桿菌。2021/9/3029幾種HP感染診斷檢測(cè)方法比較常用方法標(biāo)本原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)胃鏡法胃鏡下多點(diǎn)取活檢1.切片染色2.細(xì)菌培養(yǎng)3.胃組織快速尿素酶測(cè)定直接、可靠，往往作為驗(yàn)證其他診斷性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。侵入性、痛苦、病人接受程度差、費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)、可漏檢，有禁忌癥、不適宜孕婦兒童。

11、Hp血清抗體檢測(cè)法血清測(cè)定血清含抗Hp抗體方便、快捷。特異性和敏感性較差。只提示曾經(jīng)感染。不宜作為現(xiàn)癥感染或根除療效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn), 2021/9/3030常用方法標(biāo)本原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)C13、C14-呼吸試驗(yàn)口服C13、 C14標(biāo)記的尿素溶液尿素酶分解尿素變?yōu)榘焙虲O2。收集呼氣標(biāo)本，測(cè)定呼氣中有C14標(biāo)記的CO2含量。非侵入性、無(wú)痛苦、快速、簡(jiǎn)便。C14為放射性同位素，不適宜孕婦、哺乳期婦女和兒童，有嚴(yán)重的環(huán)境污染，HP唾液檢測(cè)法（HPS）唾液應(yīng)用膠體金法，定性檢測(cè)毒性強(qiáng)的螺桿菌CagA和VacA所釋放的尿素酶。 非侵入性、安全、無(wú)痛苦、快速、靈敏度高、簡(jiǎn)便，費(fèi)用低、適用所有年齡段人群，及Hp感染流

12、行病學(xué)的調(diào)查無(wú)2021/9/3031 1. HPS檢測(cè)口腔中的HP，可以與呼氣試驗(yàn)方法聯(lián)合使用，從而對(duì)人體口腔和胃感染HP的情況進(jìn)行全面檢測(cè)。 2. HPS在療效判定中的作用：聯(lián)合檢測(cè)胃和口腔中的HP，有助于徹底根除體內(nèi)HP，減少和防止相關(guān)消化系病變的復(fù)發(fā)，以及其他系統(tǒng)疾病的臨床相關(guān)性檢測(cè)。HPS檢測(cè)臨床意義2021/9/3032HPS的適用范圍初診病人：口腔和胃HP聯(lián)合檢查。 如果HPS（+）而呼氣試驗(yàn)（-），不必使用三聯(lián)藥物進(jìn)行治療，只需進(jìn)行口腔HP治療即可。 若HPS （-）而呼氣法（+），則患者需根據(jù)實(shí)際病情考慮是否進(jìn)行三聯(lián)藥物根除治療即可，不必進(jìn)行口腔治療。 若兩者都（+）， 則患者

13、在進(jìn)行三聯(lián)藥物治療的同時(shí)，進(jìn)行口腔HP根除治療，以防HP感染及復(fù)發(fā)。2021/9/3033HPS的適用范圍復(fù)診病人胃和口腔HP根除治療結(jié)束后定期復(fù)查：如HPS陽(yáng)性,呼氣試驗(yàn)亦呈陽(yáng)性,須做第二療程HP根除治療和口腔HP治療；如呼氣試驗(yàn)陰性,可單純進(jìn)行口腔HP治療。 對(duì)連續(xù)治療多次失敗者,建議間隔3-6個(gè)月之后,讓HP恢復(fù)其活性后再作根除治療,以便提高HP根除率。 2021/9/3034HPS的適用范圍消化內(nèi)科消化內(nèi)科的初診、經(jīng)治療后的復(fù)診病人。反酸、燒心、消化性潰瘍、消化道出血如大便潛血、嘔血、黑便等癥狀的患者。 胃幽門螺桿菌反復(fù)感染的病人。 不愿做胃鏡或C14檢查的病人。2021/9/3035口腔科 有口臭、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍的病人 牙周炎、口腔扁平苔癬等病人 有胃病的口腔科病人2021/9/3036心腦血管科高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓形成、偏頭痛等患者皮膚科酒渣鼻、慢性特發(fā)性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、銀屑病、硬皮病、特發(fā)性皮炎等患者。2021/9/3037腫瘤科胃癌、食管癌或其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等。婦產(chǎn)科準(zhǔn)備妊娠婦女的常規(guī)體檢、女子不孕、妊娠嘔吐。家庭中有HP感染者、母親以咀嚼食物喂小孩者。2021/9/3038兒科造成兒童發(fā)育不良、厭食、消瘦、腹脹、惡心、嘔吐等。兒童幽門螺桿菌疾病篩查。