上消化道出血87508課件

1、上 消 化 道 出 血 郭光華 1精選ppt上 消 化 道 出 血 郭光華 1精選ppt定 義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。2精選ppt定 義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十部位與范圍3精選ppt部位與范圍3精選ppt病 因上消化道疾?。菏彻芗膊。何甘改c疾?。合詽兪亲畛Ｒ姷牟∫?；門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓胃病上消化道臨近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸、主動脈瘤破入

2、上消化道、縱隔腫瘤或膿腫破入食管；全身性疾病：血管性疾病血液病尿毒癥結締組織病急性感染應激相關胃粘膜損傷4精選ppt病 因上消化道疾病：4精選ppt5精選ppt5精選ppt消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性6精選ppt消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)6精選ppt食管潰瘍7精選ppt食管潰瘍7精選ppt胃角潰瘍A1期8精選ppt胃角潰瘍A1期8精選ppt潰瘍腐

3、蝕血管9精選ppt潰瘍腐蝕血管9精選ppt球部對吻性潰瘍10精選ppt10精選ppt驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。食管胃底靜脈曲張破裂出血11精選ppt驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色串珠樣食管靜脈曲張12精選ppt串珠樣食管靜脈曲張12精選ppt串珠樣食管靜脈曲張13精選pp

4、t串珠樣食管靜脈曲張13精選ppt胃底靜脈曲張14精選ppt胃底靜脈曲張14精選ppt食管曲張靜脈出血15精選ppt食管曲張靜脈出血15精選ppt門脈高壓性胃病16精選ppt門脈高壓性胃病16精選ppt急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜爛性胃炎、急性應激性潰瘍嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性

5、胃炎急診內鏡檢查可明確17精選ppt急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀17精選pptNASIDs所致的糜爛性胃炎18精選pptNASIDs所致的糜爛性胃炎18精選pptNASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍19精選pptNASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍19精選ppt胃 癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大20精選ppt胃 癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血20精選ppt潰瘍型胃癌21精選ppt潰瘍型胃癌21精選ppt腸型胃癌22精選ppt腸型胃癌22精選ppt胃淋巴瘤23精選ppt胃淋巴瘤23精選pp

6、tMALT淋巴瘤24精選pptMALT淋巴瘤24精選ppt胃腸間質瘤25精選ppt胃腸間質瘤25精選ppt膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊26精選ppt膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、膽道出血27精選ppt膽道出血27精選ppt劇烈嘔吐、腹內壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內鏡可發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂綜合征28精選ppt劇烈嘔吐、腹內壓驟增食管賁門黏膜撕裂綜合征28精選ppt食管賁門粘膜撕裂傷伴出血29精選p

7、pt食管賁門粘膜撕裂傷伴出血29精選ppt胃血管增生不良30精選ppt胃血管增生不良30精選ppt臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質血癥31精選ppt臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便31精選ppt嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別32精選ppt嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)32精選ppt程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可

8、出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高失血性外周循環(huán)衰竭33精選ppt程度隨出血量多少而異失血性外周循環(huán)衰竭33精選ppt失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后25小時，因應激反應，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復正常貧血和血象變化34精選ppt失血性貧血貧血和血象變化34精選ppt大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)

9、癥存在。發(fā) 熱35精選ppt大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)3由于出血后,大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時增高,稱為腸源性氮質血癥.一般出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,24-48小時達高峰,大多不超過14.3mmol/L,3-4日降至正常.如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭氮質血癥36精選ppt由于出血后,大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收,血中尿素氮并發(fā)癥 失血性休克 肝性腦病 腎功能不全 貧血37精選ppt并發(fā)癥 失血性休克37精選ppt診斷與鑒別診斷 上消化道出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀

10、態(tài)的判斷出血是否停止的判斷 出血病因和部位的判斷 危險性預測38精選ppt診斷與鑒別診斷 上消化道出血診斷的確立38精選ppt上消化道出血診斷的確立臨床表現(xiàn):嘔血、黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭。實驗室證據(jù)：嘔吐物或黑糞隱血試驗試驗強陽性；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積39精選ppt上消化道出血診斷的確立臨床表現(xiàn):嘔血、黑糞、失血性周圍循環(huán)衰診斷需排除：消化道以外的出血呼吸道：咯血口、鼻、咽喉部出血進食動物血、炭粉、鉍劑、鐵劑引起的黑糞40精選ppt診斷需排除：消化道以外的出血呼吸道：咯血40精選ppt41精選ppt41精選ppt42精選ppt42精選ppt出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判

11、斷糞便隱血實驗陽性：出血510ml黑糞：出血50100ml全身癥狀（頭暈、心慌）：出血400500ml周圍循環(huán)衰竭：短期出血1000ml43精選ppt出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血實驗陽性：出出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷大出血嚴重程度的標準-血容量減少導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。關鍵指標：血壓和心率如由平臥位改成坐位時血壓下1520mmHg,心率 加快10次/分-血容量明顯不足，需緊急輸血。如收縮壓90mmHg，心率120次/分，伴面色蒼白，四肢濕冷、煩躁不安或神志不清-進入休克狀態(tài)，需積極搶救。44精選ppt出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷大出血嚴重程

12、度的反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，或雖暫時好轉而又惡化；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；出血是否停止的判斷45精選ppt反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；出血是否病史與體征實驗室檢查胃鏡檢查X線鋇餐檢查 ： 出血停止數(shù)天后進行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查出血病因的診斷46精選ppt病史與體征出血病因的診斷46精選pptDu47精選pptDu47精選pptGu48精選pptGu48精選ppt食管靜脈曲張49精選ppt食管靜脈曲張49精選ppt胃癌50精選ppt胃癌50精選ppt治

13、 療 一般急救措施 積極補充血容量 止血措施應用51精選ppt治 療 一般急救措施51精選ppt 急性上消化道出血 快速評估 血流動力學狀態(tài)監(jiān)測 快速補液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗性藥物治療” 復發(fā)性出血 急診內鏡 （10%20%） 擇期內鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內） 進一步評估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術） 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程52精選ppt 一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢，必要時吸氧 ；避免嘔血時血液吸入引起窒息胃管：活動出血期間禁食監(jiān)測生命體征觀察嘔血與黑糞情況定期復查紅細

14、胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積 與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護53精選ppt一般急救措施臥床休息53精選ppt糾正失血性休克積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。輸血是改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵。輸血量視周圍循環(huán)動力學及貧血改善情況而定，尿量可作為參考指標。注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量。54精選ppt糾正失血性休克積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失

15、血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25；緊急輸血指征55精選ppt改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；緊急輸血指征55精選p止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：藥物治療：垂體后葉素（VP）0.4U/min iv. drop (有心血管疾病患者禁用）；合并用硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服/靜脈滴,減少VP副作用。14肽生長抑素 首劑250g iv. 繼以 250 g /h iv.drop 8肽奧曲肽 首劑100g iv.繼以 25-50 g /h iv.drop氣囊壓迫術：三腔管對胃底和食管下段填塞（用于藥物止血失敗者，壓迫總時間不宜超過24h)。內鏡治療：有活動出血注射硬

16、化劑；靜脈曲張無活動出血皮圈套扎；胃底靜脈出血注射組織粘合劑急診手術介入治療 56精選ppt止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：56精選ppt57精選ppt57精選ppt58精選ppt58精選ppt59精選ppt59精選ppt食管曲張靜脈套扎60精選ppt食管曲張靜脈套扎60精選ppt套扎術后61精選ppt套扎術后61精選ppt硬化治療62精選ppt硬化治療62精選ppt止血措施非曲張靜脈上消化道出血：抑制胃液分泌的藥物： H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑（急性出血予靜脈給藥）內鏡治療：熱探頭、電灼、激光、微波手術治療介入治療63精選ppt止血措施非曲張靜脈上消化道出血：63精選ppt抑酸藥H2

17、受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛?4精選ppt抑酸藥H2受體拮抗劑64精選pptpH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血pH 6.0 血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用才能有效發(fā)揮pH 4.0 新形成的凝血塊會被消化65精選pptpH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應65精選ppPPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達穩(wěn)態(tài)胃

18、內pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內pH波動較大PPIH2受體拮抗劑精選pptPPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))拮下消化道出血郭光華67精選ppt下消化道出血郭光華67精選ppt概 述下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結腸疾患引起的腸道出血。它包括空腸、回腸、回盲部、結腸和直腸等眾多部位的出血。小腸出血比大腸出血少見。68精選ppt概 述下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小病 因 腸道原發(fā)疾病腫瘤和息肉：大腸癌和大腸息肉為最常見病因。炎癥性病變

19、：感染性腸炎、非特異性腸炎血管病變腸壁結構性病變肛門病變：痔瘡和肛裂 全身疾病累及腸道 血液病和出血性疾病、風濕性疾病、惡性組織病、尿毒癥性腸炎、腹腔鄰近臟器惡性腫瘤或膿腫破裂侵入腹腔。69精選ppt病 因 腸道原發(fā)疾病69精選ppt內 痔70精選ppt內 痔70精選ppt混合痔71精選ppt混合痔71精選ppt血栓外痔72精選ppt血栓外痔72精選ppt肛 裂73精選ppt肛 裂73精選ppt臨床表現(xiàn)便血：下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都直接通過腸道或者血液與糞便混合排出。根據(jù)出血的速度、量，特別是在腸道停留的時間長短，血液的顏色從黑色到果醬色、紅色不等。出血的位置越高，腸道停留的

20、時間越長，顏色就越深；位置越接近肛門，出血后排出越快，顏色就越紅。循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心悸、頭暈、出汗、虛脫、休克。原發(fā)病的臨床癥狀及體征：不同病因會出現(xiàn)不同的癥狀。如平滑肌肉瘤引發(fā)的出血，常伴腹痛、腹塊；克隆病和潰瘍性結腸炎引起的出血一般都伴有腹瀉、腹痛、發(fā)熱；腸癌引起的出血則可能有腸梗阻和腹塊。74精選ppt臨床表現(xiàn)便血：下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都直接診斷依據(jù)便血；循環(huán)衰竭表現(xiàn)；糞便檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞，潛血試驗強陽性。75精選ppt診斷依據(jù)便血；75精選ppt診斷要點除外上消化道出血：兩者鑒別下消化道出血的定位及病因診斷：病史：年齡、出血前病史、糞便顏色和性狀、伴隨癥狀體格檢查；實驗室檢查：三大常規(guī)、生化檢查、特異性檢查；影像學檢查：結腸鏡、鋇劑造影、放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影、小腸鏡或膠囊內鏡；必要時候手術探查76精