上消化道出血的護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20221主要內(nèi)容概述上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/20221 學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 上消化道大出血的病情觀察及治療配合。 注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20222 學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 注概 述概念及臨床特點(diǎn)常見(jiàn)病因上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20223概 述概念及臨床特點(diǎn)

2、上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/20 一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見(jiàn)的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20224 一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz 二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見(jiàn)病因消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20225 二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見(jiàn)病因上消化道出血

3、 二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1) 食管疾病和損傷(2) 胃、十二指腸疾病(3) 空腸疾病上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20226 二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1) 食管疾病和 二、上消化道出血的病因(1) 肝硬化(2) 門(mén)靜脈阻塞2.門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/20227 二、上消化道出血的病因(1) 肝硬化2.門(mén)靜脈高壓引起食 二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1) 膽道出血(2) 胰腺疾病(3) 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4) 縱膈腫瘤或膿腫破入食管。上消化道出血的護(hù)理

4、專業(yè)資料10/3/20228 二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(4.全身性疾病血管性疾病 血液病 尿毒癥 風(fēng)濕性疾病 急性傳染性疾病應(yīng)激性潰瘍 二、上消化道出血的病因上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202294.全身性疾病 二、上消化道出血的病因上消化道出血的護(hù)理專 三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心嘔血黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑糞，幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變亦可僅見(jiàn)黑糞，而出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202210 三、臨床表現(xiàn)

5、1.嘔血與黑糞：一般為：惡心嘔血黑糞是上 三、臨床表現(xiàn)2.失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)： 頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202211 三、臨床表現(xiàn)2.失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)： 三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱（38.5 持續(xù)35天）4.氮質(zhì)血癥5.血象變化上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202212 三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱（38.5 持續(xù)35天）4.護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查上消化道

6、出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202213護(hù)理評(píng)估健康史上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/20221健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202214健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/20身體狀況癥狀1、嘔血與黑便2、失血性周?chē)h(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周?chē)h(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜

7、脈充盈等。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202215身體狀況癥狀生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202216心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202217輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資

8、料10/2/胃鏡檢查： 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202218胃鏡檢查： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/20221X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202219X線鋇餐造影檢查： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202220治療要點(diǎn)治療原則：上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/202補(bǔ)充血容量：

9、 立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202221補(bǔ)充血容量： 立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202222止血非食管胃底

10、靜脈曲張破裂出血：上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料1護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足 與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥 失血性休克。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202223護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足 與上消化道出血有關(guān)。上護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202224護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改

11、善，生命體征平穩(wěn)。上消化道出血的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202225護(hù)理措施一般護(hù)理上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2022一般護(hù)理休息與體位： 活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202226一般護(hù)理休息與體位： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后2448h，給

12、予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202227一般護(hù)理飲食護(hù)理上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2022一般護(hù)理安全防范 當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202228一般護(hù)理安全防范上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2022病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；

13、每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202229病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無(wú)變化 中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L 上消化道出血

14、的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202230出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202231繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料1繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門(mén)靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示

15、有繼續(xù)出血。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202232繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下治療配合用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202233治療配合用藥護(hù)理： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/2三腔二囊管上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202234三腔二囊管上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/202234三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓迫止血失敗，應(yīng)

16、適當(dāng)調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開(kāi)或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣1530分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門(mén)壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過(guò)久糜爛壞死6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202235三腔氣

17、囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202236心理護(hù)理觀察病人的心理變化。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/3/202237健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)： 上消化道出血的護(hù)理專業(yè)資料10/2/健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食