一例食管胃底靜脈曲張患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

1、一例食管胃底靜脈曲張患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)一例食管胃底靜脈曲張患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析小結(jié)主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析小結(jié)消化道以屈氏韌帶為界分為： 上消化道和下消化道上消化道：食道、胃、十二指腸、 膽道、胰腺等下消化道：大腸和小腸 上消化道出血 下消化道出血消化道出血消化道消化道以屈氏韌帶為界分為：消化道出血消化道臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.貧血和血象變化4.發(fā)熱5.氮質(zhì)血癥上消化道出血病因1.食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳?性食管炎等）、食管癌等；2.胃十二指腸疾?。合詽?；3.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂；4.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石；根

2、據(jù)出血原因1.非靜脈曲張性出血（粘膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂出血）2.靜脈曲張性出血（門靜脈壓力過高導(dǎo)致的側(cè)枝循環(huán)靜脈擴(kuò)張、膨大后破裂出血）治療1.非靜脈曲張性出血：生長(zhǎng)抑素及其類似物質(zhì)子泵抑制劑2.靜脈曲張性出血：生長(zhǎng)抑素及其類似物質(zhì)子泵抑制劑血管加壓素及其類似物廣譜抗生素臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便上消化道出血的特征性表現(xiàn)上消化道出血肝硬化食管靜脈曲張門靜脈壓增高胃左靜脈的胃冠狀、食管支曲張，促發(fā)多支側(cè)支循環(huán)形成導(dǎo)致曲張靜脈不斷擴(kuò)張變粗靜脈破裂出血肝硬化食管靜脈曲張門靜脈壓增高胃左靜脈的胃冠狀、食管支曲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 往往有不同程度的貧血，但多數(shù)為輕度貧血，白細(xì)胞減少。 脾功能亢進(jìn)者全血細(xì)胞

3、減少，但網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓增生活躍。 常有肝功能異常，血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現(xiàn)白/球蛋白倒置，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 大出血后，白細(xì)胞暫時(shí)升高，血止后即恢復(fù)原有水平。 624h(甚至72h)血液才被稀釋，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容開始下降。 血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易誘發(fā)昏迷。其他檢查纖維胃鏡檢查、血管造影與選擇性血管造影、門靜脈造影、X線檢查檢查實(shí)驗(yàn)室檢查基本信息：男 31歲 在院8天主訴：黑便3天 病例特點(diǎn)：3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，每日1次，每次量約300ml，成型，無粘液膿血，排便后無心慌氣短，無腹痛腹瀉，無反酸燒心，以“肝硬化”為診斷收入消

4、化內(nèi)科病房。病來患者無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無頭暈頭痛，無肢體活動(dòng)障礙，飲食睡眠可，小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。 既往：2012年6月就診于沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，診斷肝硬化、胃底靜脈曲張，并給予胃底組織粘合膠治療。 病例分析基本信息：男 31歲 在院8天病例分析查體：肝病面容，皮膚色澤略蒼白，無肝掌、蜘 蛛痣及皮下結(jié)節(jié)過敏史：無煙酒史：飲酒史10余年，已經(jīng)戒酒2年 診斷：1.上消化道出血 2.食管胃底靜脈曲張 3.肝硬化失代償期病例分析查體：肝病面容，皮膚色澤略蒼白，無肝掌、蜘 病例分析入科檢查便常規(guī)：隱血OB陽(yáng)性；肝功等：血清直接膽紅素測(cè)定8.6umol/L； 血清總膽紅素測(cè)定25.9umol/

5、L； GGT 126U/L； AKP 143.2U/L； Ca2+ 2.10mmol/L；球蛋白18.60g/L； 血清尿素測(cè)定8.26mmol/L；尿常規(guī)：微量白蛋白陽(yáng)性 血漿氮：血氨35.0umol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37 1012/L； 紅細(xì)胞壓積28.7； Hb 101g/L（男：110117） 入科檢查便常規(guī)：隱血OB陽(yáng)性；治療目的藥物補(bǔ)充血容量葡萄糖氯化鈉注射液 500ml10%葡萄糖注射液 500ml組合維生素粉針 1盒氯化鉀注射液 20ml 保肝復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液 160mg 靜滴 1/日異甘草酸鎂注射液 150g 靜滴 1/日抑酸泮托拉唑鈉粉針 40mg 靜注

6、 1/日止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液 100ml靜注 1/日 云南白藥 0.5g 口服 3/日初始治療方案（D1）改善肝細(xì)胞能量代謝抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能 治療目的藥物補(bǔ)充血容量葡萄糖氯化鈉注射液 500ml保肝復(fù)維持胃內(nèi)pH6.0是止血的關(guān)鍵！起效快，抑酸作用強(qiáng)。腎功能受損者不需調(diào)整劑量，肝功受損者需酌情減量，與肝細(xì)胞色素P450的親和力較低，有期代謝途徑。泮托拉唑鈉鈉粉針治療上消化道出血的關(guān)鍵是維持胃內(nèi)PH6 ！由于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血需在PH6.0時(shí)發(fā)揮作用，且新形成的凝血塊在PH5.0的胃液會(huì)迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH值具有止血作用。【中國(guó)醫(yī)

7、師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 】推薦使用PPIs因?yàn)镠2受體拮抗劑不能可靠和恒定升高pH6.0。注意用藥分析抑酸維持胃內(nèi)pH6.0泮托拉唑鈉鈉粉針治療上消化道出血的關(guān)鍵是 針對(duì)食道胃底靜脈曲張情況，可行內(nèi)鏡下食道靜脈曲張的鏡下治療 病變?cè)谑车?，可行套扎治療病變延及賁門，可行硬化治療病變延及胃底，可行組織粘合膠術(shù)D3-鏡下治療 針對(duì)食道胃底靜脈曲張情況，可行內(nèi)鏡下食道靜脈曲張的鏡下治術(shù)中使用 局麻藥-鹽酸丁卡因膠漿 5g 胃鏡輔助用藥-西甲硅油乳劑 10ml 止血藥-去甲腎上腺素注射液 4mg 凝血酶凍干粉 2000ug 其他-碘化油注射液 10ml 派特醫(yī)用膠 3支生長(zhǎng)抑素粉針 3000ug 泵入 1/

8、12h D3-胃底靜脈曲張組織粘合治療解脹氣一種表面活性劑不被腸道吸收 術(shù)中使用D3-胃底靜脈曲張組織粘合治療解脹氣作用機(jī)制：降低胰高血糖素的濃度，減少門靜脈血流選擇性的收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力；抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強(qiáng)胃黏膜對(duì) H+的拮抗，減少刺激。促進(jìn)血小板的聚集及血塊的收縮 生長(zhǎng)抑素及其類似物 生長(zhǎng)抑素奧曲肽用藥分析1.降低門靜脈壓力奧曲肽單獨(dú)應(yīng)用作用短暫原因是在給藥過程中出現(xiàn)快速耐藥，可能更適用于內(nèi)鏡治療的輔助用藥。 生長(zhǎng)抑素半衰期一般為min左右 靜脈注射后 min內(nèi)起效，15min 內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血首選生長(zhǎng)抑素：首劑負(fù)荷量250 ug快速靜

9、脈滴注后持續(xù)進(jìn)行250ug/h靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5 d或更長(zhǎng)。注意事項(xiàng)：速度要求嚴(yán)格 靜脈泵入給藥開始時(shí)可引起 暫時(shí)性血糖下降。 注意監(jiān)測(cè)血糖。作用機(jī)制：生長(zhǎng)抑素及其類似物 生長(zhǎng)抑素奧曲肽用藥分析D3-手術(shù)當(dāng)日 一級(jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征，報(bào)重癥， 生長(zhǎng)抑素3000ug 持續(xù)泵入 12h/次 補(bǔ)液對(duì)癥治療D4 病情穩(wěn)定，故今日停止心電監(jiān)測(cè)，可進(jìn)全流食，避免劇烈活動(dòng)，以防發(fā)生再次出血D5 無不適主訴，現(xiàn)進(jìn)食全流食，黑便轉(zhuǎn)黃，改二級(jí)護(hù)理，停用止血藥和補(bǔ)液量，避免進(jìn)食粗糙的食物，避免劇烈活動(dòng)，防止發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)病情變化D3-手術(shù)當(dāng)日病情變化D7 肝臟CT：1、肝尾葉病變，考慮血管瘤，建議MR檢查。2

10、、肝硬化、脾大。3、門脈高壓。4、食管胃底靜脈曲張。5、肝右葉鈣化灶，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石。 檢查后當(dāng)日下午患者出現(xiàn)胸前皮疹，伴有瘙癢，而后出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫，故不除外造影劑過敏，經(jīng)請(qǐng)示皮膚科，建議給予西替利嗪片 10mg 口服 1/日；鹽酸依匹斯汀片 10mg 口服 1/晚； D8 皮膚黏膜皮疹消退，瞼結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn)D9 出院囑其戒酒病情變化D7病情變化監(jiān)護(hù)要點(diǎn)-抗組胺藥西替利嗪片 藥理作用： 第一代抗組胺藥羥嗪的衍生物，可特異性地拮抗H1受體無明顯的抗膽堿及抗5-羥色胺作用，中樞抑制作用較小。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 1.本藥不良反應(yīng)輕微且為一過性。 2.在治療劑量下，本藥不會(huì)強(qiáng)化酒精作用(血液酒精濃度 0.8g/L)。處理應(yīng)避免酒后使用本藥。 3.食物可使本藥血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延遲1.7小時(shí)，血藥濃 度降低23%。 4.駕駛、操作機(jī)械或高空作業(yè)者慎用本藥。鹽酸依匹斯汀片藥理作用 組胺H1受體拮抗劑，難以通過血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)