《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標準急性心肌梗死診治療解讀課件

1、急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標準急性心肌梗死診治療解讀急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標準急性心肌梗死診治療解讀 中國現(xiàn)況估計年發(fā)生率萬(直接)衛(wèi)生部診療臨床路徑()中國診治指南 中華心血管病雜志 ()急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標準 中國現(xiàn)況估計年發(fā)生率萬(直接) 分型采用 ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型型:與缺血相關的自發(fā)性型:繼發(fā)于缺血的型:心臟性猝死型:伴發(fā)于的型:伴發(fā)于支架血栓形成的型:伴發(fā)于的 分型采用 ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型診斷疑似胸痛患者，后內(nèi) 而非或超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: 的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療 ; 診斷疑似胸痛患

2、者，后內(nèi) ; 急診流程應盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯拥尼t(yī)院提供全天候服務無直接條件的醫(yī)院應立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接或補救性術(shù)轉(zhuǎn)運時應配有有合適的監(jiān)測設備、除顫儀和醫(yī)務人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性診治網(wǎng)絡，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 急診流程應盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行 溶栓適應證癥狀發(fā)生，且至發(fā)病分鐘）、無溶栓禁忌，應溶栓如仍持續(xù)缺血癥狀或段抬高，無直接條件，選擇性溶栓仍有效 溶栓適應證癥狀發(fā)生 但不能及時；雖具備直溶栓治療的質(zhì)量控制標準爭取首診至實施溶栓的時間 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后小時行冠狀動脈造影溶栓失

3、敗后應行補救性排除溶栓禁忌證溶栓治療的質(zhì)量控制標準爭取首診至實施溶栓的時間 分鐘 溶栓治療禁忌證 ()以往腦出血腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)腫瘤月內(nèi)缺血性腦卒中(除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴重未控制高血壓() 溶栓治療禁忌證 ()以往腦出血腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)腫 溶栓治療禁忌證 ()癡呆已知顱內(nèi)病變外傷大手術(shù)()內(nèi)臟出血(周)不能壓迫部位大血管穿刺(周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍歲者，優(yōu)先直接 溶栓治療禁忌證 ()癡呆已知顱內(nèi)病變開展直接的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護車）送至導管室 （不必先入住或心血管病房） 縮短再灌注時間延遲 縮短住院天數(shù)

4、 改善遠期預后 開展直接的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護車）送至導管室開展直接的醫(yī)院爭取首診至實施直接的時間 分鐘盡可能實行繞行急診（救護車入院）、繞行（自行來院者）直接送入導管室建立先救治、后收費機制導管室啟動時間應的患者，可在抗栓(抗血小板抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有條件的醫(yī)院行直接。轉(zhuǎn)診患者應爭取在首診后分鐘內(nèi)實施直接 轉(zhuǎn)運高?；颊呔驮\于無直接條件的醫(yī)院，尤其是有關于抽吸血栓對于直接患者實施手動血栓抽吸是合理的(, )，推薦用于血栓負荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預后的影響尚不確定 關于抽吸血栓對于直接患者實施手動血栓抽吸是合理的(,

5、)，推抗血小板治療直接前或溶栓后，給予負荷劑量阿司匹林 ()，替格瑞洛()或氯吡格雷 ()用或行直接后，阿司匹林，聯(lián)合一種受體抑制劑聯(lián)合治療個月前替格瑞洛或氯吡格雷應停 天 抗血小板治療直接前或溶栓后，給予負荷劑量阿司匹林 ()，替格關于受體拮抗劑不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用但在前使用阿西單抗()、替羅非班()或依替巴肽()是合理的 關于受體拮抗劑不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用 直接 時療效和安全性 : 直接 時療效和安全性 : 直接時冠脈內(nèi) , : ; ()直接時冠脈內(nèi) , : ; ()抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間?？鼓?/p>

6、治療抗凝藥物抗凝治療抗凝治療低分子肝素與普通肝素 ( )磺達肝癸鈉（安卓）不用于直接 時比伐羅定用于直接，出血風險高時推薦應用若需用抑制劑，則肝素減量 抗凝治療低分子肝素與普通肝素 ( ) 長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療個月 ( ) 如合并使用 氯吡格雷,則 （注意出血并發(fā)癥）(，)長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療個月 與的比較 : ()與的比較 : () . 無, 實際生存率 . 無, 實際生存率 直接時支架的選擇直接時, 應用是合理的() 直接或非急診時, 對小血管、長病變、糖尿病推薦使用(, )國產(chǎn) 的成功率和臨床療效與進口相似 ； 年中國診

7、治指南直接時支架的選擇直接時, 應用是合理的() ； 直接時支架的選擇直接時, 應用或均是合理的() 對于有出血高危風險、不能堅持年抗血小板治療或未來年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應使用()質(zhì)量控制標準中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定 直接時支架的選擇直接時, 應用或均是合理的() 并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克)機械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用，必要時各種心律失常(及時糾正)并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克) 住院后初始處理 患者來院后應立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治的不良事件或并發(fā)癥，并進行出血風險評估。住院后初始處理 住院后初始處理住院后初始

8、處理 抗心肌缺血治療阻滯劑 ( ) 最初禁忌證者,應重新評估后盡量 應用 合并房顫(房撲)和心絞痛 合并頑固性多形室速伴電風暴 (阻滯劑應用需個體化) 抗心肌缺血治療阻滯劑 ( ) 抗心肌缺血治療硝酸酯類: ，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 后，控制心絞痛心功能不全， 低血壓右心梗塞時不用抗心肌缺血治療硝酸酯類: 其他治療 ( )；(不能耐受者，用)他汀類：所有無禁忌證患者強化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 (并發(fā)癥時) 其他治療 ( )；(不能耐受者，用)出院前評價臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常出院前評價臨床癥狀二級預防非藥物: 嚴格戒煙； 減

9、輕體重；控制其他危險因素；有氧運動(康復治療) 藥物治療: 抗血小板； 阻滯劑 ; ； 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療；多支血管病變的策略二級預防非藥物: 嚴格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管 總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關延遲快速啟動人員在后做導聯(lián)并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護車應盡可能繞行非醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，器械目標時間分鐘已就診于非醫(yī)院者，應快速將患者轉(zhuǎn)運至可行醫(yī)院，器械目標時間分鐘轉(zhuǎn)運時間，時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng): .院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念建立 院前急救醫(yī)院治療家庭管理的模式(