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文檔簡介
1、病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附答案一、單選題:、主訴寫作規(guī)定下列哪項不對的( D)提疾病重要屬何系統(tǒng)病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后B.示疾病急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥也許 指疾、病程記錄書寫下列哪項不對的(D)癥及體征變化B.檢成果及分析各醫(yī)師查房及會診意見每均應(yīng)記錄一次、病歷書寫不對的是( D )入記錄需在 24 小內(nèi)完畢出記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.受記錄有接受科室醫(yī)師書寫D 手記錄凡參加手術(shù)者均可書寫、關(guān)于病歷書寫不對的是(初由經(jīng)管住院醫(yī)師書寫A )病記普通可 2-3 天記錄一次危病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中、下列哪項不是手術(shù)批準(zhǔn)書中包括內(nèi)容( B)術(shù)診斷、手術(shù)名稱 B.級醫(yī)師查
2、房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 患訂立意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名、下列些關(guān)于急救記錄論述不對的是(D)指備生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人急救每次救都要有急救記錄 無記錄者不按急救計算 D.急救成功次數(shù):如果病人有多次急救,最后一次急救失敗而死亡均記錄 急救失敗、下列哪些不屬于病歷書寫基本規(guī)定(A)讓者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不使用粘涂辦法掩蓋或去除本來筆跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范文字整,筆跡清晰,表述精確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)對的、術(shù)后初次病程記錄完畢時限為(D)術(shù) 6 小時B.后 8 小術(shù) 10 鐘術(shù)即刻)、問診對的是( A. 心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 你得重要是哪
3、里不適B. 你上腹痛反射到右肩痛嗎 解大便有里急后重嗎10死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完畢(A)A.7 天B.9 天 D.3 天、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診權(quán)利( A)科任經(jīng)主醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師主醫(yī)師12病史主題某些,應(yīng)記錄疾病發(fā)展變化全過程,是指(B ) 主訴 現(xiàn)史C. 既史 個史13患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于( C) 主訴 現(xiàn)史C. 既史 個史14患者有長期煙酒嗜好應(yīng)記錄于( D) 主訴 現(xiàn)史C. 既史 個史15轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后( B )時內(nèi)完畢A.8 小B 24 小. 小時 小16病情穩(wěn)定慢性病患者至少(A)天記錄一次病程A.3 天B.1 天C2 天 天17
4、患者住院時間較長,應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師( A)作為病情及診斷狀況總結(jié)。 每月兩月一次C. 由上級醫(yī)師決定間長短 病穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18初次病程記錄時間要精準(zhǔn)到(B )小B.鐘秒 不記錄時刻19有創(chuàng)診斷操作記錄應(yīng)在操作完畢(D)后書寫。 小時 小20科間會診普通應(yīng)在(B 小)小時內(nèi)完畢。 即A.24 分常病程記錄是對患者住院期間診斷過程經(jīng)常性性錄醫(yī)師書寫 )A經(jīng)治醫(yī)師B實習(xí)醫(yī)師C、用期醫(yī)師D、上可、書寫尋常病程記錄時,對病情穩(wěn)定患者,至少天記錄一次病程記錄 CA、1 B、2 、3 D、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完畢 B )A、24 B 、36 D、因急救急?;颊?,未能及時書寫病歷,關(guān)于醫(yī)
5、務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后 補(bǔ)記,并加以注明 B )A、5 B、6 、7 D、小時內(nèi)據(jù)實、新病歷書寫基本規(guī)范自 月 日起施行 C)A、1 月 B、2 月 日C、 月 1 日D、 月 1 日、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi),由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄 A )A、1 B2 、3 D、4、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完畢( AA、24 B 、36 D、對需獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由(A訂立知情批準(zhǔn)書。A患者本人 B法定代理人 C、患者授權(quán)員 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 、 急 診 留 觀 記 錄 是 急 診 患
6、因 病 情 需 要 留 院 觀 測 期 間 記 錄 , 記 錄 內(nèi) 容 不 涉 及(BA病情變化B輔助檢查成果C、斷辦法D患者去向10病程記錄內(nèi)容不涉及(BA患者病情變化狀況 B、 醫(yī)囑改不須理由 、級醫(yī)師查房意見 所用診斷辦法及效 、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完畢。內(nèi)容不涉及(BA查房醫(yī)師姓名 B技術(shù)職務(wù)C、充病史和體征D診斷籌劃 、常規(guī)會診意見記錄當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后( )內(nèi)完畢,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后( A)到場,并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。A、10 分B 小時C、48 小D、 分13手術(shù)清點(diǎn)記錄是指(應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。D)對手術(shù)患者術(shù)中
7、所用血液、器械、敷料等記錄,A手術(shù)醫(yī)師B麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D巡回護(hù)士14術(shù)后初次病程記錄完畢時限為(D)A術(shù)后 時B術(shù)后 小C、后 分鐘D、后15輸治療知情批準(zhǔn)書是指輸血前經(jīng)治醫(yī)師向患者知輸血有關(guān)狀況由患者訂立與否批準(zhǔn)輸血醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容重要涉及(D)A輸血指征二、多選題:B擬輸成分 C 、輸血前關(guān)于檢查成果D、上是、過去病史涉及下列哪幾項(ABDE)傳病史及接觸史手外傷史C.家族遺傳病史局病史E,防止接種時及藥物過敏史、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫( ABCE) 會診記錄 麻記錄 術(shù)前討論記錄 階小結(jié)E.出院小結(jié)、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄ABCD)胃部切除 胃癌手術(shù)C. 食癌手術(shù) 患病情
8、較重難大手術(shù)、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人病情及診斷意義ABCD )一護(hù)理病人 危重病人C.病情也許變化病人當(dāng)天術(shù)后病人 醫(yī)內(nèi)感染病人、現(xiàn)病史內(nèi)容涉及( ABCD ) 發(fā)病狀況重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 隨著癥狀 C. 診通過及成果與鑒別診斷故意義陽性或陰性成果 E. 性、年齡、職業(yè)、住院志書寫形式涉及ABCD)入記錄 24 時內(nèi)入院死亡記錄 再次或多次入院記錄E.死亡病例討論記錄C. 24 小內(nèi)入出院記錄、使用人體植入物或特殊物品時,應(yīng)記錄ABCD )名型C.使用數(shù)量廠家E. 地、死亡病例討論記錄,討論內(nèi)容涉及ABCD )疾診斷 疾病治療 C. 死因素 死診斷E.死亡時間、輸血治療之情批準(zhǔn)書,
9、記錄內(nèi)容涉及ABCDE )住病歷號 診斷C. 輸指征 輸前關(guān)于檢查E. 醫(yī)簽名并寫日期10門診病歷包括( )病首頁病記錄C.檢查單 檢查報告單E. 醫(yī)影像檢治療三、填空題:、病歷書寫應(yīng)遵循(客觀則、病歷記錄中應(yīng)另立專頁有(入院記錄) (出院記錄) (轉(zhuǎn)入(接受記錄 (亡記 錄 (專家查房及大會診記)。、修改病歷者用(紅)色墨水筆在錯字上劃雙橫線,并在錯字旁書寫修改意見,并存原記錄清晰、可辨。審視完畢后,用(紅)色墨水筆簽全名,并注明(職稱)及(修改時 、病歷書寫同一頁中,如果修改超過)處或合計超過10個字應(yīng)重新書寫。、手術(shù)安全核查記錄需有(手術(shù)醫(yī)師師護(hù)士)三方核對,并簽。 四、判斷題:、醫(yī)囑內(nèi)
10、容前應(yīng)空兩格。 ( )、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過 18 個字。 ( )、年齡在 如下者記錄至月或幾種月零幾天。 ( )、入院記錄書寫中對患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要(“”)以示區(qū)別 ( )、尋常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員寫, 但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 ( )、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具備副主任醫(yī)以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。 ( )、病危(重)告知書是指患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病并由 患者簽名醫(yī)療文書。 ( )、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起 全年以上才循序
11、使用打印病歷。 ( )長期醫(yī)囑單普通應(yīng)超過 2 頁醫(yī)囑超過 且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑( ) 10三級醫(yī)院留住觀測時間不應(yīng)超過 小時,二級醫(yī)院不超過 72 小 )、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)屆時 )、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用 24 小制錄 )、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫 )、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 )、急救記錄是指患者病情危重,采用急救辦法時作記錄。因急救急?;颊?,未能及書寫 病歷,關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后 小內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明 )常規(guī)會診意見記應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 小時內(nèi)完畢會時會診醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出
12、后 分內(nèi)到場 )、病危(重)告知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬知病 情,并由患方簽名醫(yī)療文書 )、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)“取 消”字樣并簽名 )、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié) )10手記錄是指手術(shù)者書寫反映手術(shù)普通狀況術(shù)過術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等狀況特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 12 小時內(nèi)完畢特殊狀況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名 )、普通狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑 )12醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打
13、印筆跡應(yīng)清晰易認(rèn),符合 病歷保存期限和復(fù)印規(guī)定 )13電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定 )14病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范 )15病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,筆跡清晰,表達(dá)精確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)符號 隨意 )16病歷應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名 )17輔檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查成果記錄通不需跟病歷走 ) 18中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定 )19次程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程記錄在患者入院 時外完畢 )20門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 )21書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水墨寫歷料可用藍(lán)油圓珠 )22
14、病歷書寫過程中浮現(xiàn)錯字時,少輕刮、粘、涂等辦法,掩蓋本來筆跡 )23主訴是指促使患者就診重要癥狀(或體征)及持續(xù)時間 )24囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到醫(yī)學(xué)指令,醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、暫時醫(yī)囑單、 暫時備用醫(yī)囑單 )25 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小內(nèi)完畢 26普通狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑 )27術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由其她醫(yī)生對患者病情所作總結(jié) )28患者入院局限性 小死亡,可以書寫 小內(nèi)入院死亡記錄 ) 再次或多次入院記錄,是指患者各種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫記錄。 ( )30亡例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)科任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任 職資格醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。 ( )31手批準(zhǔn)書是術(shù)前經(jīng)醫(yī)師向患者告知擬
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