解醫(yī)保是如何進(jìn)行DRG付費(fèi)的

1、解醫(yī)保是如何進(jìn)行DRG付費(fèi)的一、實(shí)施對(duì)象和范圍1.實(shí)施對(duì)象全市二級(jí)（含）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及先期已經(jīng)納入試點(diǎn)的一級(jí)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.實(shí)施范圍全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院總費(fèi)用。二、DRG病種分組根據(jù)國(guó)家頒布的分組方案、技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的歷史發(fā)生情況確定本市DRG細(xì)分組，共覆蓋660個(gè)DRG組。其中，外科DRG組252個(gè)，非手術(shù)室操作DRG組37個(gè)，內(nèi)科DRG組371個(gè)。三、權(quán)重的確定和調(diào)整病組權(quán)重反映不同DRG病組的技術(shù)難度、資源消耗程度及醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別。DRG病組權(quán)重按照尊重歷史，兼顧政策導(dǎo)向的原則確定。

2、各DRG組權(quán)重根據(jù)組內(nèi)例均費(fèi)用與所有病例的例均費(fèi)用之比計(jì)算，例均費(fèi)用按照7:2:1（上年度、上兩年度、上三年度）的加權(quán)平均數(shù)計(jì)算。在總權(quán)重保持不變的前提下，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、資源消耗結(jié)構(gòu)、診治難易程度、病情危重程度等因素，通過(guò)專(zhuān)家論證、談判協(xié)商等方式對(duì)DRG分組、DRG病組權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。四、費(fèi)用結(jié)算實(shí)行年度納入DRG付費(fèi)的統(tǒng)籌基金總額預(yù)算，納入DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配年度預(yù)算指標(biāo)。有以下兩種特殊情況：1.先期分組疾病及相關(guān)操作（MDCA）病組中，除氣管切開(kāi)伴呼吸機(jī)支持96小時(shí)或ECMO（AH1）組外的其他核心疾病診斷相關(guān)分組病例實(shí)施項(xiàng)目審核結(jié)算，涉及5個(gè)病組。2.精神疾病及功能障礙（MDCT）病組中的內(nèi)科病例實(shí)施按照床日標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，涉及12個(gè)病組。其他入組病例分4類(lèi)情況，分別按相應(yīng)規(guī)則進(jìn)行結(jié)算。費(fèi)率，為每一權(quán)重所代表的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)率=（DRG預(yù)算指標(biāo)額度-部分先期分組病例結(jié)算費(fèi)用）+（大額大病支付費(fèi)用+其他保障支付費(fèi)用+個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用）/全市總權(quán)重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組病例的醫(yī)保DRG支付費(fèi)用=各病組的醫(yī)保DRG支付費(fèi)用各病組的醫(yī)保DRG應(yīng)支付費(fèi)用=（普通病例的總權(quán)重+極值病例的總權(quán)重+