加快推進(jìn)醫(yī)保征繳模式改革行動(dòng)計(jì)劃

1、加快推進(jìn)醫(yī)保征繳模式改革行動(dòng)計(jì)劃一、積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌統(tǒng)一醫(yī)保制度。完善全省規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療 救助三重保障制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基 金專戶管理。開展多層次醫(yī)保體系，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)開展，發(fā)揮商 業(yè)健康保險(xiǎn)在減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的積極作用，提高保障水平和 服務(wù)能力。各設(shè)區(qū)市可結(jié)合實(shí)際，支持普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)開展，并 與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度相銜接。引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)慈善 捐贈(zèng)，支持職工醫(yī)療互助有序開展。統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。加快省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)） 五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)納入基層服務(wù) 網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)范圍，合理配置經(jīng)辦

2、服務(wù)人員，強(qiáng)化運(yùn)行經(jīng)費(fèi)保障，通過購 買服務(wù)等方式，支持鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦服務(wù)力量，積極依托鄉(xiāng)村兩級基層 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和銀行網(wǎng)點(diǎn)布局優(yōu)勢，大力推廣“小贛事”經(jīng)辦事項(xiàng)，通過 幫代辦便民服務(wù)全力打通醫(yī)保便民服務(wù)“最后一公里”。持續(xù)推進(jìn)醫(yī) 保經(jīng)辦領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)，在“十四五”期間實(shí)現(xiàn)縣（區(qū)）以上醫(yī)保服務(wù) 標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)，提升醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化、 標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平。統(tǒng)一醫(yī)保信息化建設(shè)。提升標(biāo)準(zhǔn)化信息化水平，加大醫(yī)保信息化 建設(shè)投入，深化醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動(dòng)支付推廣應(yīng)用，優(yōu)化完善全 省醫(yī)保信息平臺，強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)字化供給能力。積極開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、 遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線診療等服務(wù)，健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療

3、服務(wù)價(jià)格和醫(yī) 保支付配套政策。推進(jìn)智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ蹋瑢?shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保 服務(wù)普及。推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，優(yōu)化醫(yī)保在線服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn) 醫(yī)保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)內(nèi)有序共享。加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)的規(guī)范統(tǒng)一，普 及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式。提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力，探索利用 區(qū)塊鏈等新技術(shù)，推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)順暢便利。加快謀劃省級調(diào)劑金制度。做實(shí)市級統(tǒng)籌，全面實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌 “六統(tǒng)一”和“五項(xiàng)工作機(jī)制”。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào) 劑、預(yù)算考核的思路，研究出臺江西省醫(yī)療保障基金省級調(diào)劑金管 理方法，建立調(diào)劑金模式的醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌制度。二、有效推動(dòng)基金節(jié)流嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策。全面落實(shí)國

4、家醫(yī)療保障待遇清單制度， 全面清理醫(yī)保待遇清單外政策，政策范圍外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用不得納入基 金支付范圍。健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶， 穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一門診特殊慢性病 保障制度。完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，深化高血壓、 糖尿病門診用藥保障機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn) 定在70%左右。完善生育保險(xiǎn)政策，做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用、生育 津貼待遇保障。推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面執(zhí)行國家集采中 選結(jié)果，牽頭組建省際聯(lián)盟開展集采，積極參加外省聯(lián)盟集采，不斷 擴(kuò)大集采品種范圍，推動(dòng)集采“江西模式”更加成熟定型。建設(shè)招標(biāo)、

5、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級醫(yī)藥集中帶量采購平臺，推進(jìn) 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品醫(yī)用耗材在省級平臺“應(yīng)采盡采”，鼓勵(lì)民營 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿參與，落實(shí)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保資 金結(jié)余留用政策。對集采品種實(shí)行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，進(jìn) 一步推進(jìn)和規(guī)范直接結(jié)算模式。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài) 調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價(jià)評估。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工程進(jìn)入和退出機(jī) 制，常態(tài)化受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工程。建立藥品價(jià)格和招采信 用評價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談等制度。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服 務(wù)價(jià)格行為，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)，指導(dǎo)非 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照公

6、平合法和老實(shí)信用的原那么合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。 指導(dǎo)贛州市開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，努力形成可復(fù)制、可推廣的 改革經(jīng)驗(yàn)。優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，建立有效管用的約 束激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)藥本錢。加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理， 按國家規(guī)定權(quán)限，健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)控醫(yī)保目錄外不合 理費(fèi)用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規(guī)范統(tǒng)一全省門診特 殊慢性病病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革， 探索緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超 支分擔(dān)，促進(jìn)區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理就醫(yī)。鼓勵(lì)各設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際，選 擇適合本地的按病種（病組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保

7、支付方式。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人 員診療行為，有效控制過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。 健全分級診療制度，嚴(yán)格落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下 聯(lián)動(dòng)要求，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉(zhuǎn)診、 門診特殊慢性病、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，及時(shí)優(yōu)化管理措施，實(shí)現(xiàn)公 共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效對接，杜絕醫(yī)保基金浪費(fèi)。提升基層醫(yī)療 服務(wù)水平和能力，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能提升與建設(shè)優(yōu)化，不斷 拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和其他衛(wèi)生 技術(shù)人員配置。規(guī)范家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)家庭醫(yī) 生績效評價(jià)考核制度，發(fā)揮好家庭醫(yī)生

8、守門人作用。建立健全醫(yī)保部 門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議情況的年度績效考核機(jī)制。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。依法依規(guī)分類參保，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善全省參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫， 加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享，摸清參保底數(shù)，精準(zhǔn)定位“未參?！薄皵啾！?人員。支持新就業(yè)形態(tài)群體便捷參保。根據(jù)各設(shè)區(qū)市常住人口、就業(yè) 人口等指標(biāo)，科學(xué)合理確定參保擴(kuò)面、基金征繳年度目標(biāo)，并納入地 方年度目標(biāo)考核。全面提升參保質(zhì)量。鼓勵(lì)引導(dǎo)靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶按規(guī)定 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面。積 極開展醫(yī)保參保

9、數(shù)據(jù)清查工作，核準(zhǔn)有效信息、剔除重復(fù)參保。加快推進(jìn)征繳模式改革。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理，優(yōu)化繳費(fèi)方 式，拓展繳費(fèi)渠道，按照國家統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳模 式改革，在2024年前全面實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)人員向稅務(wù)部門自行申報(bào)繳納醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)。積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費(fèi)模式，均衡個(gè)人、用人單 位、三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì) 社會(huì)開展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ) 助結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。優(yōu)化營商環(huán)境，做大做強(qiáng) 企業(yè)，推動(dòng)醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、企業(yè)繳費(fèi)水平和持續(xù)經(jīng)營能力動(dòng)態(tài)平 衡。采取協(xié)議利率等多種形式提高