連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用廣東省中醫(yī)院芳村分院定義 連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT) ：指采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。 2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為“持續(xù)性血液凈化”（continous blood purification,CBP)：指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CRRT的溶質(zhì)清除機(jī)制彌散-溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是清除小分子毒素的主要機(jī)制（血液透析為主）。對流-對流是指溶質(zhì)隨溶液移動而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響

2、，其動力為膜兩側(cè)的水壓差（血液濾過為主）。吸附-炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等。ContentsFetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?NaphrologyEdited and All Rights Reserved by BenedictCRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機(jī)制 代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白對流血液透析（HD）血液透析是根據(jù)膜平衡的原理，分子透過半透膜做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡。

3、是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除。主要清除小分子物質(zhì)，其清除率與分子量成反比。血液濾過（HF）是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。是一種單純的對流模式治療，它大大改善了中分子毒素的清除率，但對小分子物質(zhì)清除率差。治療需要使用滅菌、無致熱源的置換液。血液透析濾過（HDF）通過模擬人體腎臟的溶質(zhì)清除，提供最佳的腎臟替代療法。是HD與HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點。是利用高通量血液濾過器進(jìn)行透析的同時經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液?？梢郧宄w內(nèi)的大、中、小分子毒素，它對中分子物體的清除優(yōu)于

4、血液透析。 HD、HF與HDFFetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?NaphrologyEdited and All Rights Reserved by BenedictCRRT的模式緩慢持續(xù)超濾 （SCUF） 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVHF）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）血漿吸附灌流 (PAP) 模式圖SCUFCVVHCVVHD CV

5、VHDFCRRT與間歇性HD差異CRRTIHD溶質(zhì)清除原理對流、彌散、吸附彌散、少量對流血流量大一般置換液量小無透析膜高通量低通量生物相容性優(yōu)一般精確的液體平衡系統(tǒng)有無CRRT治療優(yōu)點1.血流動力學(xué)穩(wěn)定：因其是連續(xù)緩慢等滲地清除水分和溶質(zhì)，能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)液體平衡，符合生理狀態(tài)。2.溶質(zhì)清除率高：連續(xù)長時間每天治療24小時或接近24小時，總的清除量大。3.清除炎性介質(zhì)：特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機(jī)制清除多種炎性介質(zhì)，改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。4.營養(yǎng)支持：保障患者體液平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件，能滿足患者的營養(yǎng)要求。5.糾正酸堿平衡紊亂CRRT適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥1.ARF 伴心功

6、能不全 多數(shù)危重患者心血管系統(tǒng)不能承受 IHD 造成的負(fù)擔(dān). CRRT容易糾正容量負(fù)荷，左室充盈壓逐漸降低。 在清除大量液體情況下能保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 清除具有心血管活性的炎癥介質(zhì)，改善心功能。 可以在任何時間內(nèi)很快改善患者血液動力學(xué)狀態(tài) 。腎性適應(yīng)癥2.ARF 伴腦水腫 CRRT為首選治療方式。 IHD后水分進(jìn)入腦組織明顯增加，可導(dǎo)致致命性顱壓增高。 CRRT 使血漿滲透壓下降緩慢保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，因此可預(yù)防失衡綜合征。腎性適應(yīng)癥3.ARF 伴高分解代謝 高分解代謝患者需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，需大量補(bǔ)液，IHD難以控制液體的入量。 CRRT可以安全和充分地控制液體平衡，能耐受全部營

7、養(yǎng)所需劑量。腎性適應(yīng)癥 合并MODS 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 代謝性腦病 普通透析不能耐受 需精確控制容量負(fù)荷非腎性適應(yīng)癥1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） SIRS是機(jī)體的炎細(xì)胞被某些損害因子過度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合癥。 CRRT可以通過體外循環(huán)對流及吸附作用清除炎性介質(zhì)。 能改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過程及預(yù)后。非腎性適應(yīng)癥2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） CRRT可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺間質(zhì)水腫。 CRRT清除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后。 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生，以避免由換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。 由于C

8、RRT進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。非腎性適應(yīng)癥3.多器官功能障礙綜合癥(MODS) 有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，通過血漿濾過吸附，可清除血中的內(nèi)毒素。 通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攝氧力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS死亡率。 持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡。 為營養(yǎng)代謝支持創(chuàng)造條件。非腎性適應(yīng)癥4.酸堿和電解質(zhì)紊亂 重度酸中毒(PH) 代謝性堿中毒 重度血鈉異常（160mmol/L）mmol/L） 非腎性適應(yīng)癥4.心力衰竭（泵衰竭） 對利尿劑無效 應(yīng)用正性肌力藥物后無尿5.少尿患者而需要大量補(bǔ)液時 全靜脈營養(yǎng) 各種藥物，毒物中

9、毒的治療6.慢性液體潴留 腹水、腎性高度水腫非腎性適應(yīng)癥8.乳酸酸中毒，用碳酸鹽置換液治療時機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，ml/()，持續(xù)24 小時以上，或無尿達(dá)12 小時；ml/(), 時間達(dá)12 小時，即可行CRRT。治療時機(jī)對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血管通路的建立（一） 臨時導(dǎo)管：常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。必要時在B超引導(dǎo)下置

10、管。（二）長期帶cuff導(dǎo)管 （三）動靜脈內(nèi)瘺：因為重癥患者的依從性是很差的，且治療時間相對于IHD明顯延長，治療過程中隨時可能出現(xiàn)不自主活動、抽動、煩躁等，很容易造成內(nèi)瘺的損傷、感染、大出血等。因此有人認(rèn)為不適合CRRT通路。右股靜脈置管右頸內(nèi)靜脈置管動靜脈內(nèi)瘺CRRT的抗凝技術(shù)普通肝素：首次劑量給予510u/kg；維持量為312u/(kgh)或300800u/h，如需調(diào)整，則以每小時加減100u為范圍。 低分子量肝素：首劑靜注1020u/kg，追加10u/(kgh) 。枸櫞酸抗凝：在濾器前輸入4%枸櫞酸鈉溶液，速率是血流量的3%-4%，在濾器后輸入10%氯化鈣溶液補(bǔ)充被螯合的透析鈣。無肝素

11、：500ml預(yù)沖液中+肝素2400U預(yù)沖，血流量300ml/h,每半小時用生理鹽水100ml沖洗管道和濾器，并采用前稀釋法。體外肝素化各種抗凝方式的比較 抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板減少癥 出血良好 抗Xa活性 局部肝素化魚精蛋白中和 減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調(diào)，需特殊透析液 特好 PTT/ACT 前列腺環(huán)素 降低出血危險 嚴(yán)重高血壓 不足 血栓彈力圖 無抗凝，定時鹽水沖洗 無出血危險 慮過膜凝血 不足 CRRT治療時的代謝問題1熱量的丟失 2糖平衡 3氨基酸的丟失 4多肽與

12、短鏈蛋白質(zhì)的丟失 5電解質(zhì)紊亂 6微量營養(yǎng)素 CRRT準(zhǔn)備CRRT 機(jī)器及管路血濾器血管通路置換液透析液生理鹽水預(yù)沖液抗凝劑廢液袋CRRT操作 （1）治療前準(zhǔn)備 根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。CRRT操作（2）設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)（此時血流量設(shè)置在100ml/min 以下為宜）CRRT操作（3）打開留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。CR

13、RT操作 （4）連接管路動脈端 按治療鍵 放出適量管路預(yù)沖液 停止血泵 關(guān)閉管路靜脈夾 連接管路靜脈端 開啟血泵繼續(xù)治療 固定管路CRRT操作 （5）逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)。治療過程中的監(jiān)護(hù)生命體征液體平衡血電解質(zhì)及血?dú)夥治龀瞿δ茴A(yù)防感染治療過程中的監(jiān)護(hù) 1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。 2、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。 3、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。 4、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員 到場處理。CRRT并發(fā)癥1、技術(shù)并發(fā)癥：血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良空氣栓塞水、電解質(zhì)平衡紊亂濾器功能喪