食管癌放射治療講義課件

1、食管癌放射治療食管癌放射治療流行病學(xué)病理臨床表現(xiàn)診斷/鑒別診斷分期治療提綱流行病學(xué)提綱流行病學(xué)流行病學(xué)食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌。中國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約1620萬(wàn)人，為癌癥死亡的第4位。流行病學(xué)食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬(wàn)人死發(fā)病率美國(guó)發(fā)病率美國(guó)國(guó)外:中亞一帶, 非洲, 法國(guó)北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬(wàn) 女：195.3/10萬(wàn)國(guó)內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林州市居全國(guó)之最：發(fā)病率178.87/10萬(wàn)食管癌高發(fā)區(qū)國(guó)外:中亞一帶

2、, 非洲, 法國(guó)北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)國(guó)外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫(kù)曼族、伊朗波斯人較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族較低。美國(guó)黑人白人國(guó)內(nèi)：哈薩克族最高（68.58/10萬(wàn)） 其中新疆托里縣哈族為155.9/10萬(wàn) 其次蒙古族，維吾爾族和漢族 塔吉克族最低：發(fā)病率為5.93/10萬(wàn)食管癌高發(fā)民族國(guó)外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫(kù)曼族、伊朗波斯人較高。高加索1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等2）生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏：微量元素鉬、鐵、鋅等；維 生素類缺乏：Vit A、B2、C等4）飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等5）遺傳易感因素食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞

3、硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等食管癌的病因病 理病 理2530cm解 剖食管的長(zhǎng)度和分段2530cm解 剖食管的長(zhǎng)度和分段食管的生理狹窄食管入口處(1.4 cm)氣管分叉處(1.51.7cm)膈食管裂孔處(1.61.9cm)食管的生理狹窄食管入口處(1.4 cm)氣管分叉處(1.食管癌放射治療講義課件病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)髓質(zhì)型 癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見(jiàn)腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張。髓質(zhì)型 癌腫侵犯管壁各層及全周

4、，呈管狀肥厚，切面灰白色蕈傘型 癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見(jiàn)偏心性充盈缺損。胃鏡可見(jiàn)突入腔內(nèi)的新生物。蕈傘型 癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見(jiàn)偏心潰瘍型 癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見(jiàn)龕影。潰瘍型 癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐縮窄型 癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐可見(jiàn)管腔狹窄?？s窄型 癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀食管癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）食管癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見(jiàn)部位是肝臟

5、、肺臟、骨骼、腎上腺等。鎖骨上、頸部淋巴結(jié)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結(jié)氣管頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動(dòng)脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁賁門、食管淋巴結(jié)示意圖頸部、鎖骨上 賁門、食管淋巴結(jié)示意圖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無(wú)癥狀早期表現(xiàn)1. 梗噎感早期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2. 咽下疼痛3. 食管返流4. 食管出血5. 其他：慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦進(jìn)展期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）進(jìn)展期表現(xiàn)1. 侵犯穿孔：聲嘶；胸痛；食管扭曲成 角穿透性潰瘍食管病變周圍有軟組織腫 塊影2. 神經(jīng)受累：聲

6、音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟晚期表現(xiàn)1. 侵犯穿孔：聲嘶；胸痛；食管扭曲成 晚期表現(xiàn)診斷診斷1. 病史2. X線食管鋇餐檢查3. 內(nèi)窺鏡檢查4. 食管拉網(wǎng)檢查5. CT檢查/PET-CT/MRI6. 超聲內(nèi)鏡檢查1. 病史1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬3.小的充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂早期X線表現(xiàn)1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動(dòng)波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影進(jìn)展期X線表現(xiàn)1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞進(jìn)展期X線表現(xiàn)髓質(zhì)型食管癌髓質(zhì)型食管癌潰瘍性食管癌潰瘍性食管癌目的： 了解

7、有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽(yáng)性率高80%內(nèi)窺鏡檢查目的：內(nèi)窺鏡檢查特點(diǎn)：a.簡(jiǎn)便（可用于普查） b.早期癌陽(yáng)性率高90% c.分段拉網(wǎng)上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）食管拉網(wǎng)特點(diǎn)：食管拉網(wǎng)CT檢查CT檢查鑒別診斷鑒別診斷1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管靜脈曲張?jiān)缙?無(wú)吞咽困難者)1. 食管炎早期(無(wú)吞咽困難者)賁門失弛緩癥進(jìn)展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤賁門失弛緩癥進(jìn)展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤分期分期正常食管正常食管浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

8、率 %（淋巴結(jié)陽(yáng)性病例/總病例）三野淋巴結(jié)清掃術(shù)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)黏膜上皮層（m1）0%(0/199)0%(0/9)達(dá)黏膜肌層（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌層（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上層下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中層下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下層下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)Kodama and Kakegawa, 1998浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 %（淋浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)

9、轉(zhuǎn)移率 %（淋巴結(jié)陽(yáng)性病例/總病例）三野淋巴結(jié)清掃術(shù)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)Ep （粘膜上皮層）0%(0/14)0%(0/41)Mm （穿透粘膜肌層）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm 粘膜下層51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp 固有肌層67.9% (197/290)55.1%(237/550)a1 累及外膜77.5% (224/289)63.3%(338/534)a2 穿透外膜81.4% (557/684)70.5%(593/841)a3 侵入鄰近組織83.0% (181/218)73.6%(320/435)不能確定57.7% (15/26)40.9%(18

10、/40)Isono et al, 1991浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 %（淋腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Radiother Oncol2010;95:229233腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Radiother Oncol2原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定以前分期中原發(fā)病灶的分段是由腫瘤中心位置決定分段根據(jù)內(nèi)鏡或CT確定原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定原發(fā)病灶分段 AJCC_6th AJCC_7th原發(fā)病灶分段 AJCC_6th AJCC_7th原發(fā)病灶分段Anatomic nameEsophageal LocationAnato

11、mic boundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynx to sternal notch15 to 20 cmThoracicUpperSternal notch to azygos vein20 to 25 cmMiddleLower border of azygos vein to inferior pulmonary vein25 to 30 cmLowerLower border of inferior pulmonary vein to esophagogastric junction30 to 40 cmAbdomina

12、lLowerEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cmEG junction/CardiaEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cm原發(fā)病灶分段Anatomic nameEsophageal T分期第七版T分期第七版Regional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac Nodes區(qū)域淋巴結(jié)定義第七版區(qū)域淋巴結(jié)定

13、義第七版IASLC分區(qū)Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2009IASLC分區(qū)Memorial Sloan-Ketterin食管癌放射治療講義課件N分期第七版N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為7枚N分期第七版N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴M分期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理學(xué)命名原則GX在分期中歸入 G1 ；G4在分期中歸入鱗狀細(xì)胞癌G3分級(jí)；分期中記錄最高級(jí)別組織病理學(xué)分級(jí)如果病理為混合癌或其它類型腫瘤，分期歸入鱗狀細(xì)胞癌中；病理學(xué)命名原則GX在分期中歸入 G1 ；命名規(guī)定臨床分期 (

14、c, yc)病理分期 (p, yp)多原發(fā)腫瘤記作 T (m)，如pT(m)NM腫瘤復(fù)發(fā)再分期記作rTNM由尸體解剖確定的分期記作aTNM命名規(guī)定臨床分期 (c, yc)T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定TX：同左T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T0：同左Tis：原位癌Tis：高度不典型增生T1：腫瘤侵及黏膜固有層或 黏膜下層T1a：腫瘤侵及黏膜固有層T1b：腫瘤侵及黏膜下層T2：腫瘤侵及固有肌層T2：同左T3：腫瘤侵及纖維膜T3：同左T4：腫瘤侵及鄰近器官T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定N、

15、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定NX：同左N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：同左N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為7枚MX：同左MX：同左M0：腫瘤侵及纖維膜M0：同左M1a：鎖上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)UICC分期第七版UICC分期第七版治療治療食管癌手術(shù)治療食管癌手術(shù)治療手術(shù)術(shù)式經(jīng)膈食管切除術(shù)和經(jīng)胸腔食管癌切除術(shù)，手術(shù)切除范圍小，不進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除；左側(cè)剖胸路徑手術(shù)（Sweet手術(shù)）右胸-上腹正中切口手

16、術(shù)（Lewis手術(shù)）經(jīng)膈食管切除術(shù)食管根治術(shù)及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)術(shù)式經(jīng)膈食管切除術(shù)和經(jīng)胸腔食管癌切除術(shù)，手術(shù)切除范圍小，不同術(shù)式手術(shù)范圍Standard, two-field, and three-field lymph-adenectomy不同術(shù)式手術(shù)范圍Standard, two-field, a兩種術(shù)式比較19942000年挪威 標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)膈食管切除術(shù)和胸腔食管根治性切除術(shù)及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和賁門腺癌中位生存時(shí)間：1.8年和2.0年（P = 0.38），5年生存率分別為29%和38%，中位無(wú)病生存時(shí)間為1.4年和1.7年（P = 0.15）Hulsch

17、er et al, 2002兩種術(shù)式比較19942000年挪威Hulscher et 食管癌的放射治療食管癌的放射治療目的希望局部腫瘤得到控制, 獲得較好的效果放射治療后不能因放射所致的并發(fā)癥而影響生存質(zhì)量放療部位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好根治性放射治療目的根治性放射治療 一般情況好 局部病變病變比較短 食管病變處狹窄不明顯(能進(jìn)半流) 無(wú)明顯的外侵 (癥狀 無(wú)明顯的胸背疼 CT示未侵及主動(dòng)脈或氣管支氣管樹等鄰近的組織和器官)淋巴結(jié) 無(wú)鎖骨上（IMRT） 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥適應(yīng)癥 一般情況好適應(yīng)癥食管穿孔（食管氣管瘺或可能發(fā)生食 管主動(dòng)脈瘺）惡液質(zhì)已有

18、明顯癥狀且多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者禁忌癥禁忌癥基本設(shè)野的方法 中下段 三野等中心照射 前后野+斜野照射 頸上段 前后野+ 斜野照射 兩前斜野照射食管癌常規(guī)放療照射野基本設(shè)野的方法 食管癌常規(guī)放療照射野 GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和或腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)為GTV PTV（國(guó)外）： GTV上下外放4cm，周圍外放2cm 食管癌靶區(qū)范圍 GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管CTV：包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) 上段鎖骨上下頸部淋巴引流區(qū)、食 管旁、2區(qū)、4區(qū)、7區(qū) 中段食管旁、2區(qū)、4區(qū)、7區(qū) 下段 食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、

19、 賁門周圍的淋巴引流區(qū)） 病變上下(在GTV上下方向)各外放35cmPTV：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5cm食管癌靶區(qū)范圍CTV：包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) 食管癌靶區(qū)范圍放療技術(shù)（常規(guī)放療 VS 調(diào)強(qiáng)放療）放療技術(shù)（常規(guī)放療 VS 調(diào)強(qiáng)放療）單純放療單純放療單純放療作者年限例數(shù)5年生存率李國(guó)文199552早期73.1%陳東福1996180可手術(shù)23.3%楊民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%單純放療作者年限例數(shù)5年生存率李國(guó)文199552早期73.149篇 8489例治療方式：?jiǎn)渭兎暖?，常?guī)放療劑量：50-60 Gy1年生存率 18%2年生存率 8%5年生存率 6%單純放療

20、療效綜述Earlam R, et al. Surg. 1980 Jul;67(7):457-61.49篇 8489例單純放療療效綜述Earlam R,單純放療治療效果差不作為常規(guī)治療手段小結(jié)單純放療治療效果差小結(jié)同步放化療同步放化療單純放療與同步放化療的比較RTOG 8501T1-3N0-1的鱗癌/腺癌患者研究組放療50Gy/25次，同步4周期DDP+5-Fu化療對(duì)照組單純放療64Gy/32次中位生存時(shí)間 9.3月 vs. 14.1月5年總生存率 27% vs. 0%治療后腫瘤殘留 26% vs. 37%總復(fù)發(fā)率 46% vs. 65%單純放療與同步放化療的比較RTOG 8501RTOG 90

21、12, 9207RTOG 9405（236例）T1-4N0-1的鱗癌/腺癌病人研究組放療64.8Gy，同步PF化療對(duì)照組放療50.4Gy，同步PF化療中位生存時(shí)間 13.0月 vs. 18.1月2年總生存率 31% vs. 40%總復(fù)發(fā)率 56% vs. 52%同步放化療放療劑量RTOG 9012, 9207同步放化療放療劑量同步放化療療效總體療效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手術(shù)切除III-IV期：3年約10%治療失敗主要原因：局部未控或復(fù)發(fā)同步放化療療效總體療效：I-III期：3年生存率40%，5年局部失?。ㄆ赗CT）Trials病例數(shù)放療劑量2年復(fù)發(fā)率RTOG85-0

22、11105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%German trial866558%French trial12945 or 6643%局部失?。ㄆ赗CT）Trials病例數(shù)放療劑量2年復(fù)發(fā)率RWelsh et al., Cancer 2012;118:2632-40. 239 例患者行根治性放化療 PET 評(píng)估其失敗模式：GTV, CTV, PTV內(nèi)失敗或照射野外失敗中位隨訪： 52.6月 (46.1-56.7月)119例局部失敗(50%) 114例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (48%)74 例無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(31%)失敗模式 GTV內(nèi)：107 (90%) CTV內(nèi)

23、： 27 (23%) PTV內(nèi)： 14 (12%)失敗部位Welsh et al., Cancer 2012;118:同步放化療為不可手術(shù)食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療同步放化療復(fù)發(fā)率為50%左右，多學(xué)科綜合治療有望進(jìn)一步提高生存小結(jié)同步放化療為不可手術(shù)食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療小結(jié)術(shù)前同步放化療VS 單純手術(shù)術(shù)前同步放化療VS 單純手術(shù)術(shù)前放療：four trials (Arnott 1992; Gignoux 1988; Launois 1981; Wang 1989)化療+術(shù)前放療+手術(shù) vs 化療+手術(shù)： Nygaard 1992術(shù)前放療Arnott SJ, et al. 2005;(4):CD001799. 術(shù)

24、前放療：four trials (Arnott 1992;生存率30%到34%15%到18%生存率30%到34%15%到18%HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=0.06)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降： 11% 2年生存獲益 4% 5年生存獲益 3% 2000例術(shù)前放療不推薦作為常規(guī)治療術(shù)前放療HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=術(shù)前放化療提高可手術(shù)食管癌者生存率（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）術(shù)前化療提高可手術(shù)食管腺癌生存術(shù)前放化療不增加圍手術(shù)期死亡率術(shù)前放化療R0切除率增加術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療Sjoquist KM, et al. Lancet Oncol. 20

25、11, 12:681-92.Kranzfelder M, et al. Br J Surg. 2011, 98:768-83.術(shù)前放化療提高可手術(shù)食管癌者生存率（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）術(shù)前放化療：紫杉醇+卡鉑放療范圍：GTV為腫瘤及任何腫大淋巴結(jié)；PTV為上下外放4cm，周圍外放2cm劑量：41.4 Gy / 1.8 Gy/23F術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療van Hagen P, et al. N Engl J Med. 2012, 31:2074-84.化療：紫杉醇+卡鉑術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療van Hage術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療van Hagen P, et al. N Engl J

26、Med. 2012, 31:2074-84.術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療van Hagen P, et a手術(shù)組術(shù)前組P值 98 97 OS ( 3y ) 53.0%47.5%0.94mortality 3.4%11.1%0.049R092.1%93.8%0.749I/II期食管癌： 術(shù)前放化療 VS 手術(shù)治療Mariette C, et al. JCO. 2014, 32:2398-400.手術(shù)組術(shù)前組P值 98 97 OS ( 術(shù)前放療不作為常規(guī)治療手段早期食管癌（I/II期）不推薦進(jìn)行術(shù)前放化療可手術(shù)的局部晚期食管癌術(shù)前放化療+手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)前化療可作為食管腺癌治療方法之一術(shù)前化療對(duì)

27、食管鱗狀細(xì)胞癌無(wú)獲益小結(jié)術(shù)前放療不作為常規(guī)治療手段小結(jié)同步放化療 VS單純手術(shù)/放化療+手術(shù)同步放化療 VS單純手術(shù)/放化療+手術(shù)同步放化療 vs. 單純手術(shù)手術(shù)組放化療組P值中位住院日27 (8215)41 (14129)0.02OS ( mo ) 24 (55%)21 (58%)0.34DFS ( mo ) 2420復(fù)發(fā)18 (41%)16 (44%)0.77Chiu PW, et al. J Gastrointest Surg.2005;9:794-802. Hong Kong trialT1-4N0-1的鱗癌患者（44/36）研究組放療50-60Gy，同步PF化療對(duì)照組2野手術(shù)切除中位

28、生存時(shí)間 24.0月 vs. 21月2年總生存率 31% vs. 40%總復(fù)發(fā)率 56% vs. 52%同步放化療 vs. 單純手術(shù)手術(shù)組放化療組P值中位住院日27放化療+手術(shù) vs. 放化療Stahl, M. et al. J Clin Oncol; 23:2310-2317 2005 German trial局部晚期的鱗癌患者（86/86）Arm A 誘導(dǎo)化療+放化療（40Gy）+手術(shù)Arm B 誘導(dǎo)化療+放化療（65Gy）中位生存時(shí)間 16.4月 vs. 14.9月2年無(wú)進(jìn)展生存率 64.3% vs. 40.7%（P = .003 ）治療相關(guān)死亡率 12.8% vs. 3.5%（P =

29、.03 ）Arm AArm B2 yr OS39.9%35.4%3 yr OS31.3%24.4%MST16.4m14.9m放化療+手術(shù) vs. 放化療Stahl, M. et al.Bedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化療+手術(shù) vs. 放化療 France trialT3N0-1M0食管癌患者（129/130）Arm A 誘導(dǎo)化療+放化療+手術(shù)Arm B 誘導(dǎo)化療+放化療（65Gy）依從性: Arm A: 85%, Arm B: 97%444 入組, 259 (57% responders) 隨機(jī)Bedenne et al., JCO 25(1

30、0);116Bedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化療+手術(shù) vs. 放化療SurgeryCCRTP2 yr OS34%40%0.442 yr LC66.4%57.0%MST17.7m19.3m2 yr RR56.7%59.6%LRR33.6%43.0%0.0014Stent5%32%0.0013mo-mortality rate9.3%0.8%0.02QOLno difference after 6mo對(duì)誘導(dǎo)化療有效者手術(shù)不優(yōu)于放化療Bedenne et al., JCO 25(10);116非RCTdCRT(173), S(173), CS(11

31、8) 3組中位生存無(wú)區(qū)別22個(gè)月（dCRT）vs 30個(gè)月（S）vs 22個(gè)月（C+S）不同分期亞組生存分析I-III期3組無(wú)區(qū)別IVa期根治性放化療優(yōu)于手術(shù)或術(shù)前放化療+手術(shù)放化療+手術(shù) vs. 放化療Morgan MA, Br J Surg., 2009, 96: 1300-1307非RCT放化療+手術(shù) vs. 放化療Morgan MA, B同步放化療療效不劣于術(shù)前放化療或單純手術(shù)手術(shù)介入可降低局部復(fù)發(fā)率術(shù)前同步放化療治療相關(guān)死亡率高于同步放化療小結(jié)同步放化療療效不劣于術(shù)前放化療或單純手術(shù)小結(jié)同步放化療方案同步放化療方案術(shù)前放化療化療方案 PF術(shù)前放化療化療方案 PFPF方案pCRPF方案

32、pCRTP 方案pCR研究者發(fā)表時(shí)間病例數(shù)病理類型方案OS(3y)pCR臺(tái)灣， Hsu FM20083944SCCTPPF47%40%41%27%南京，Lv J201080SCCTP63.5%荷蘭，van Hagen P201241SCCTP51.2%49%2012134ACTP25.5%23%Hsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441.Lv J, et al.W J Gas 2010;16:1649-54.van Hagen P, et al.N Engl J Med. 2012;366:2074-84. TP 方案pCR研究者發(fā)表時(shí)間病例數(shù)病理類型方案

33、OS(3, 食管鱗癌患者（18/26）Arm A 放化療（50Gy）TPArm B 放化療（50Gy）PF中位生存時(shí)間 16.4月 vs. 14.9月局部復(fù)發(fā) 28% vs. 73%LPFS 74% vs. 48%, （P =0 .04 ）結(jié)論：同步放化療時(shí)TP優(yōu)于PF同步放化療方案TP vs. PFHsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441., 食管鱗癌患者（18/26）同步放化療方案TP vA組（含5-Fu方案）TPF誘導(dǎo)TF同期放化（SCC/AC 13/24）誘導(dǎo)2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放療：50.4Gy /

34、28F同步放化療方案TPF vs. TPB組（不含5-Fu方案）TP誘導(dǎo)TP同期放化（SCC/AC 12/23）誘導(dǎo)2程：Taxol + DDP同期6周： Taxol+ DDP放療： 50.4Gy / 28FRTOG 0113 Ajani JA, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 455156. A組（含5-Fu方案）同步放化療方案TPF vs. TP同步放化療方案TPF vs. TPA組B組RTOG 95041-y OS75.7%68.6%66.0%2-y OS55.9%36.9%41.6%Median Survival28.7 m14.9 m18.8 mP0.1

35、040.165RTOG 0113PF仍是食管癌同步放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案同步放化療方案TPF vs. TPA組B組RTOG 1-同步放化療方案IP vs. PCRuppert BN, et al. Am J Clin Oncol. 2010;33:346-52 T1-4N0-1的食管癌患者（38/19）放療50-60Gy，同步IP或PC方案化療完成率 92% vs. 95%3年總生存率 19.7% vs. 56.1%食管炎 21% vs. 15.8%結(jié)論：同步化療方案PC優(yōu)于IPP=0.022P=0.033同步放化療方案IP vs. PCRuppert BN, 廣州多西他賽60mg/m2, 順鉑80

36、mg/m2, d1,d22；放療劑量：5064 Gy入組59例患者治療有效率98%，完全緩解率71%中位生存期23個(gè)月3年局部無(wú)進(jìn)展生存率60%3年無(wú)進(jìn)展生存率29%3年總生存期37%血液學(xué)毒性：3級(jí) 39.0%，4級(jí)20.3%；3級(jí)食管炎：10.2%同步放化療方案DOC+PDDLi QQ, et al. Dis Esophagus. 2010;23(3):253-9廣州同步放化療方案DOC+PDDLi QQ, et al韓國(guó)多西他賽20mg/m2, 順鉑25mg/m2, 1/W；放療劑量 54Gy入組36例患者治療有效率85.8%，完全緩解率22.9%中位生存期26.9個(gè)月3年無(wú)進(jìn)展生存率1

37、6.7%3年總生存期27.8%3度食管炎 22.9%同步放化療方案DOC+PDDShim HJ, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2012;70:683-90. 韓國(guó)同步放化療方案DOC+PDDShim HJ, et 同步放化療方案DOC同步放化療方案DOC同步放化療方案FOLFOX4Conroy T, et al. Br J Cancer. 2010;103:1349-55 期RCT（法國(guó)，鱗癌82%）不可手術(shù)的食管癌患者Arm A：放療50Gy，同步2周期FOLFOX4，輔助2周期Arm B：放療50Gy，同步2周期PF，輔助2周期中位生存時(shí)間 22.

38、7月 vs. 15.1月食管炎 5.8% vs. 14.0%結(jié)論：FOLFOX4方案安全有效，尚需期RCT進(jìn)一步證實(shí)。同步放化療方案FOLFOX4Conroy T, et a中位隨訪中位生存5年OSIMRT34.8月36 月42.4%3DCRT81.2月24月31.3%Lin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012新的放療技術(shù)：3DCRT vs IMRT中位隨訪中位生存5年OSIMRT34.8月36 月42.4%Lin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012IMRT 減少并發(fā)

39、癥及非腫瘤原因死亡 Lin et al., Int J Radiation On同步放化療標(biāo)準(zhǔn)方案為PF或TP方案對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌患者TP方案可能療效更好新的放療技術(shù)如IMRT、旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)、質(zhì)子放療等有望進(jìn)一步提高食管癌放療療效小結(jié)同步放化療標(biāo)準(zhǔn)方案為PF或TP方案小結(jié)食管癌術(shù)后放療食管癌術(shù)后放療術(shù)后放療照射范圍爭(zhēng)議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)雙側(cè)鎖骨上區(qū)及縱隔，如胃左淋巴結(jié)受侵則包括胃左區(qū)在內(nèi)瘤床上下擴(kuò)58cm，而左右外括2cm瘤床，病變于胸上段時(shí)包括雙側(cè)鎖骨上， 位于胸下段時(shí)加照胃左區(qū)Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Teniere

40、 P, et al. Surg Gynecol Obstet 173:123-30, 1991Bedard EL, et al. Cancer 91:2423-30, 2001Zieren HU, et al. World J Surgery,19: 444-449, 1995術(shù)后放療照射范圍爭(zhēng)議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)Xia照射范圍考慮因素不同段淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律 手術(shù)難以徹底清掃或不清掃的范圍 術(shù)后高復(fù)發(fā)的部位和范圍照射范圍考慮因素不同段淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)律食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)律臨床資料2004年2009年 單純手術(shù)： 972例，其中108例死因不明，可供分析復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例

41、共864例。復(fù)發(fā)部位和概率臨床資料2004年2009年復(fù)發(fā)部位和概率腫瘤部位No.（%）項(xiàng)目胸上段（n=88）胸中段（n=535）胸下段（n=241）總數(shù)（n=864）P 值UICC02分期0.001A65（73.9%）339（63.4%）122（50.6%）526（60.9%）B8 （9.1%）44 （8.2%）26 （10.8%）78 （9.0%）15（17.0%）152（28.4%）93 （38.6%）260（30.1%）復(fù)發(fā)部位和概率臨床資料腫瘤部位No.（%）項(xiàng)目胸上段胸中段胸下段總數(shù)P 值UICC不同段食管癌失敗部位上(n=88)中(n=535)下(n=241)2值P 值n%n%n

42、%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移2326.116330.55422.45.5130.064 吻合口89.1193.672.97.0730.029鎖上轉(zhuǎn)移1719.36412.0177.110.1790.006腹腔轉(zhuǎn)移11.1244.52610.815.8900.000血行轉(zhuǎn)移1011.47614.24016.61.5790.454復(fù)發(fā)部位和概率（S N=864）不同段食管癌失敗部位上(n=88)中(n=535)下(n=2N0不同段食管癌失敗部位上(n=66)中(n=341)下(n=124)2值P 值n%n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移1725.88123.82217.72.3090.315鎖上轉(zhuǎn)移913.63811.175.6

43、4.0010.135腹腔轉(zhuǎn)移11.582.386.55.6380.060血行轉(zhuǎn)移46.13710.91612.92.1180.347復(fù)發(fā)部位和概率（S N=531）N0不同段食管癌失敗部位上(n=66)中(n=341)下(nN1不同段食管癌失敗部位上(n=22)中(n=194)下(n=117)2值P值n%n%N%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移627.38242.33227.47.8310.020鎖上轉(zhuǎn)移836.42613.4108.512.5100.002腹腔轉(zhuǎn)移00168.21815.46.7340.034血行轉(zhuǎn)移627.33920.12420.50.6230.732復(fù)發(fā)部位和概率（S N=333）N1不同段食

44、管癌失敗部位上(n=22)中(n=194)下(n小結(jié)胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)是食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，即使N0者復(fù)發(fā)也高達(dá)17.7%胸中上段癌患者術(shù)后鎖上轉(zhuǎn)移超過(guò)10%胸下段淋巴結(jié)陽(yáng)性者腹腔轉(zhuǎn)移較高，達(dá)15.4%小結(jié)胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)是食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，即使N0者復(fù)胸腔內(nèi)為食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)復(fù)發(fā)部位鎖骨上胸上段、胸中段腹腔淋巴結(jié)胸下段吻合口胸上段、3cm根據(jù)分層研究及術(shù)后放療生存率適當(dāng)調(diào)整照射范圍胸腔內(nèi)為食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)復(fù)發(fā)部位 和期胸段食管癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療價(jià)值的臨床研究 和期胸段食管癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療價(jià)值的臨床研食管癌治療單純手術(shù) 5年生存率為2040%術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療存在爭(zhēng)

45、議Mariette C, et al. Cancer 97:1616-23, 2003Mariette C, et al. Lancet Oncol 8:545-53, 2007Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Chen J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010食管癌治療單純手術(shù) 5年生存率為2040%Mariet術(shù)后預(yù)防性放療的作用作者 國(guó)別分組治療方式例數(shù)劑量（Gy）局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（%）生存率（%）1年 3年 5年P(guān) 值Teniere等 法國(guó)全組術(shù)后放療10255.818.6-

46、單一手術(shù)11917.6Fok等中國(guó)香港全組術(shù)后放療30495210.040.0單一手術(shù)3013.030.0Tachibana等 日本全組術(shù)后放化22524.080.058.050.0-術(shù)后化療234.010063.038.0Zieren等 德國(guó)全組術(shù)后放療33455557.022.0-單一手術(shù)3553.520.0期術(shù)后放療11455541.018.0-單一手術(shù)1347.019.0Xiao ZF等 中國(guó)全組術(shù)后放療220506079.350.941.30.447單一手術(shù)27579.143.537.1N+術(shù)后放療129506021.572.338.229.20.068單一手術(shù)13235.969.7

47、24.714.7期術(shù)后放療129506075.543.235.10.003單一手術(shù)14367.523.313.1術(shù)后預(yù)防性放療的作用作者 分組治療方式例數(shù)劑量（Gy）局部復(fù)常規(guī)放療技術(shù)問(wèn)題照射技術(shù)不能完全包括縱隔（上縱隔）和胃周圍的淋巴引流區(qū)放療劑量常規(guī)放療技術(shù)問(wèn)題照射技術(shù)不能完全包括縱隔（上縱隔）和胃食管癌放射治療講義課件IMRT優(yōu)勢(shì)Veldeman L et al. Lancet Oncol 2008;9:367-375IMRT優(yōu)勢(shì)Veldeman L et al. Lancet入組標(biāo)準(zhǔn) 2004.12009.6行根治性手術(shù)者 胸段食管鱗狀細(xì)胞癌，本院行根治手術(shù)KPS評(píng)分70分未行術(shù)前新輔

48、助治療者 術(shù)后病理UICC02分期為、期 手術(shù)組；術(shù)后放療組采用IMRT放療技術(shù) 入組標(biāo)準(zhǔn) 2004.12009.6行根治性術(shù)后放療方式 放療技術(shù)采用IMRT放療劑量 3666Gy，中位劑量為60Gy；術(shù)后放療方式 放療技術(shù)采用IMRT胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸下段癌/胸中段癌LN（+） 胸下段癌/胸中段癌LN（+） A期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值P 值1年3年5年S alone56889.466.558.5-0.3220.570 S+R4689.173.663.2-A期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2期不同治療生

49、存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值P 值1年3年5年S alone31871.636.627.424.58.8440.003 S+R14486.849.038.334.8期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值N0不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值P 值1年3年5年S alone57589.066.258.3-0.7090.400 S+R5190.273.964.3-N0不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值N+不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時(shí)間2值P 值1年3年5年S alone39775.240.231.726.08.4970.004 S+R18