缺血性腦卒中復(fù)發(fā)及其防治課件

1、缺血性腦卒中再發(fā)及其防治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃鑒政一、缺血性腦卒中再發(fā)卒中是第二大死因，缺乏有效的治療，預(yù)防更重要。一級(jí)預(yù)防針對(duì)整個(gè)人群的危險(xiǎn)因素干預(yù)；二級(jí)預(yù)防則針對(duì)卒中的再發(fā)，對(duì)臨床醫(yī)生更直接。2、缺血性腦卒中再發(fā)率及其嚴(yán)重性 年再發(fā)率為414，1年內(nèi)為13，以后4年每年為4。5年內(nèi)，每6例至少有1例再發(fā)。TIA：TIA發(fā)生后5年內(nèi)，1/3發(fā)展 為梗死，1/3繼續(xù)TIA，而48緊接成腦梗死。血栓性腦梗死：卒中后1年內(nèi)約有10再發(fā)，以后年再發(fā)率為5。栓塞性腦梗死：80發(fā)病后幾周至幾月內(nèi)再發(fā)，尤以NVAF。 卒中再發(fā)嚴(yán)重性評(píng)估：應(yīng)包括非致死 性卒中、非致死性心梗、血管性死亡。 再發(fā)

2、的死亡率、致殘率（1/3終生殘廢）進(jìn)一步提高；存活者中慢性腦血管病增加（多發(fā)性梗塞、腔隙狀態(tài)、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、血管性癡呆等）（1）、促進(jìn)血小板粘附與聚集： EC合成的VWF與血小板膜蛋白Ib-X結(jié)合，纖維連接蛋白（fibronectin）與血小板糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物和糖蛋白Ic/IIa復(fù)合物（受體）相互作用，產(chǎn)生PAF（platelet activating factor,PAF） 血小板聚合最強(qiáng)誘導(dǎo)劑。（2）、血管收縮與痙攣：分泌PGI2、EDRF（endothelium derived relaxing factor）、合成NO減少。（3）、纖溶活性降低：合成和分泌tPA、u

3、PA和PAI-1的平衡打破。（4）、促凝活性增高：EC表面的組織因子（TF）活性增高，與系列凝血因子結(jié)合，促進(jìn)凝血瀑布。2、血小板 血小板活化：包括形態(tài)改變（偽足形成刺激型）、活性改變（粘附、聚集、釋放），產(chǎn)生多種生化物質(zhì)及生物活性物質(zhì)（包括GMP-140、 TG、PFU平、5-HT、TXB2等）。 血小板聚集：高切變應(yīng)力流場(chǎng)(狹窄部位)+各種化學(xué)誘導(dǎo)劑。3、凝血變化 血栓是纖維蛋白網(wǎng)與血細(xì)胞組成。 凝血系統(tǒng)包括凝血與抗凝之間的平衡。 凝血過(guò)程由一系列凝血因子參與的復(fù)雜酶促反應(yīng)。以凝血酶生成為中心，以纖溶酶形成而告終。 凝血酶激活VII、IX、X等因子 ，呈現(xiàn)凝血瀑布過(guò)程。凝血機(jī)制的新模式：V

4、II VIIa、TF -TFPI Ca2+、Mg2+ X IXa VII、PL、Ca2+、Mg2+ X Xa Va、PL、Ca2+ II IIa 纖維蛋白原 纖維蛋白4、纖溶系統(tǒng) tPA、uPA 纖溶酶原 纖溶酶 PAI-1、25、血液流變學(xué)6、其它：細(xì)胞粘附分子、趨化因子、脂蛋白、纖維蛋白質(zhì)、炎癥等。（一）、抗血小板治療 3年觀(guān)察，平均使1000例患者每年再發(fā)減少12例，發(fā)生顱內(nèi)出血12例，利遠(yuǎn)大于弊。 阿司匹林中等劑量（75325mg/d）被推薦，國(guó)人建議劑量為50150mg/d 抵克力得、氯吡格雷使卒中再發(fā)的危險(xiǎn)性降低12，稍高于阿司匹林，氯吡格雷更適合于高危患者。阿司匹林與潘生丁聯(lián)合應(yīng)

5、用并不優(yōu)于單獨(dú) 用阿司匹林，療效價(jià)格權(quán)衡，阿司匹林仍為第一線(xiàn)藥，對(duì)于阿司匹林過(guò)敏、“阿司匹林抵抗”和使用阿司匹林期間發(fā)生再發(fā)時(shí)，改用其他抗血小板藥（注意排除其他機(jī)制和危險(xiǎn)因素）（二）、抗凝劑的臨床應(yīng)用1、抗凝作用 抑制凝血酶以及相關(guān)凝血因子如XIa、Xa、IXa、XIIa等。 依作用機(jī)理不同分為：（1）、肝素類(lèi)（肝素、低分子肝素）：加速AT對(duì)凝血酶的中和，必須有AT才能發(fā)揮抗凝作用。（2）、直接凝血酶抑制劑： 作用于凝血酶活性中心 ，如阿加曲班（諾保思春） 作用于活性中心以外的陰離子接合部， 如HIRUGEN 作用于以上兩個(gè)部位的二功能型，如水蛭素（HIRULOG). 特點(diǎn)：特異性的抗凝血酶。

6、抑制纖維蛋白或血栓內(nèi)的凝血酶活性。在ATIII減少狀態(tài)下仍發(fā)揮抗凝作用。對(duì)凝血酶的抑制是可逆的，產(chǎn)生出血并發(fā)癥少。（3）、口服抗凝劑： 肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X及PC、PS時(shí)需VitK，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制VitK環(huán)氧化物還原酶。（4）、抗凝血酶2、抗栓作用 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、釋放內(nèi)源性肝素核纖溶酶原活化素，增強(qiáng)纖溶，降低血粘度 與血小板結(jié)合，抑制血小板的聚集、釋放和凝血活性。 與纖維連接蛋白結(jié)合、增強(qiáng)單核吞噬系統(tǒng)功能，有利于清楚纖維蛋白凝塊、膠原碎片。 以上部分通過(guò)抑制凝血酶實(shí)現(xiàn)。凝血酶在激活凝血因子即凝血同時(shí)，刺激凝血酶受體而發(fā)生以上血栓形成作用?？鼓委熍R床適應(yīng)癥：靜脈系血栓和栓塞

7、心源性腦梗死進(jìn)展性缺血性卒中反復(fù)TIA缺血性卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防（NVAF等）NVAF使腦卒中患病率增加6倍。8090歲的卒中患者，36為房顫所致。6組2900例NVAF采用華法令和安慰劑比較，華法令組年初發(fā)和再發(fā)卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)性分別降低2.7和8.4，而顱內(nèi)出血年平均發(fā)生率華法令組為0.3，安慰劑組為0.1。華法令與阿司匹林比較，前者使腦卒中發(fā)生率減少68，而后者減少21，前者優(yōu)于后者。 如明確卒中與AF有關(guān)，非高血壓 、小面積卒中、CT排除顱內(nèi)出血（發(fā)病48h后），開(kāi)始華法令治療；梗死灶大、血壓高，在降顱壓、控制血壓下1w后開(kāi)始應(yīng)用。采用 最低有效劑量，掌握在INR1.62.0左右。3、降壓

8、治療 高血壓是卒中最主要和易控制的危險(xiǎn)因素。9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，降壓能使 卒中再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性降低29。Progess試驗(yàn) 6105有卒中或TIA病人，服用培哚普利4mg/d加吲噠帕胺2.5mg/d，4年可使卒中再發(fā)的危險(xiǎn)性降低43，無(wú)論高血壓或非高血壓患者，效果相似。HOPE試驗(yàn)9297確診為冠心病、卒中或周?chē)懿』颊?，隨機(jī)接受雷米普利（ramipril）10mg/d或安慰劑治療，結(jié)果使血管病死亡危險(xiǎn)性降低25，心肌梗死危險(xiǎn)性降低20，卒中的危險(xiǎn)性降低32。提示ACEI降低血管危險(xiǎn)性的效果。除嚴(yán)重的高血壓外，在卒中發(fā)生12w后開(kāi)始降壓治療。4、降脂治療他汀類(lèi)藥物被譽(yù)為“新一代阿司匹林”。

9、除降脂外，還有改善血管內(nèi)皮功能及炎癥反應(yīng)或穩(wěn)定斑塊及血栓形成。普伐他汀有CARE和LIPID二項(xiàng)研究，前者結(jié)果使腦卒中危險(xiǎn)降低31，后者降低20；辛伐他汀有4S和最近HPS研究。HPS研究結(jié)果：每天服用40mg，降低腦卒中危險(xiǎn)性1/3，每1000例腦卒中治療5年，可預(yù)防70例卒中再發(fā)，而肌病、腦出血和癌癥沒(méi)有顯著增加。 缺血性腦卒中者，LDL-C高于3.23mmol/L，除注意飲食外，應(yīng)降脂，推薦他汀類(lèi)治療（辛伐他汀、普伐他汀或洛伐他?。?；如同時(shí)有CAO、LDL-C正常，而HDL-C較低，也應(yīng)考慮給予他汀類(lèi)或吉非貝齊治療。5、中醫(yī)中藥治療 中藥臨床應(yīng)用，雖然尚缺乏按循證醫(yī)學(xué)要求大規(guī)模多中心的臨床研究材料，但有多種活血化瘀功效而又無(wú)明顯副作用等特點(diǎn)，大有開(kāi)發(fā)應(yīng)用前景，如通心絡(luò)，有綜合性降脂、抗凝、增強(qiáng)纖溶活性、改善血管內(nèi)皮功能，在預(yù)防缺血性卒中再發(fā)上能發(fā)揮其獨(dú)特功效。6、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管介入治療1999年Cina等評(píng)價(jià)了三個(gè)試驗(yàn)共6143例有癥狀頸動(dòng)脈狹窄，在卒中后46月內(nèi)作CEA，分輕、中、重度狹窄作療效比較，結(jié)果顯示狹窄70，幾年內(nèi)無(wú)卒中發(fā)生；狹窄5070也有效，但并不所以患者均有效，要綜合分析各種危險(xiǎn)因素以及手術(shù)、麻醉有關(guān)的并發(fā)癥；狹窄60，而手術(shù)并發(fā)癥30%者考