休克病人的觀察與護理課件

1、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 馬玉磊 2016.5.24休克病人的觀察與護理一 定義休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。 二 病因和分類（一）按導(dǎo)致休克的原因分（二）按休克發(fā)生的始動因素分（三）按休克時血流動力學(xué)特點分（一）按導(dǎo)致休克的原因分1. 低血容量性休克2. 感染性休克3. 心源性休克4. 神經(jīng)源性休克5. 過敏性休克（二）按休克發(fā)生的始動因素分1. 低血容量性休克2. 心外阻塞性休克3. 心源性休克4. 分布性休克 三 病理生理（一）微循環(huán)障礙（二

2、）代謝改變（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 （一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結(jié)構(gòu)和功能單位。1.微循環(huán)收縮期：少灌少流，灌少于流2.微循環(huán)擴張期：灌多少流，灌大于流3.微循環(huán)衰竭期：不灌不流，發(fā)生DIC 123456（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害應(yīng)激性潰瘍腎衰意識障礙 心衰 肝衰呼吸窘迫 四分期及臨床表現(xiàn)（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期 （一）休克前期：代償期失血量：機體失血量低于20%。神志：清楚，緊張，煩躁；皮膚粘膜：潮濕，蒼白，濕冷；脈搏：快，弱，細，但不超過100次/分；呼吸：增快，過度通氣；血壓：正常，舒張壓脈壓差，脈壓小于30mmHg

3、；尿量：正?；蛏儆?530ml/h。此期若能及時補充血容量，病情可較快好轉(zhuǎn) （三）休克晚期：不可逆期失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 （一）休克晚期：不可逆期失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 六休

4、克的治療原則：補充血容量，恢復(fù)細胞組織灌注（一）緊急救護（二）病因治療（三）積極補充血容量（四）應(yīng)用血管活性藥（五）保護重要器官 （一） 緊急救護 1處理原發(fā)傷：對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動、止血。2保持呼吸道通暢：解開衣領(lǐng)，使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。給氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸。3安置休克臥位：安置病人于頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520臥位，以增加回心血量。4其他措施：如鎮(zhèn)靜止痛、保暖，如為燒傷可口服淡鹽水或燒傷飲料。 （二）病因治療 消除引起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要！ 外科休克病人，如內(nèi)臟出血、消化道穿孔、腸絞窄、急性化膿性梗阻性膽管炎、這些疾病是導(dǎo)致休

5、克的根本原因，只有去除原因，抗休克治療才能有效。必要時可邊抗休克邊手術(shù)！ （三） 補充血容量補充血容量是治療休克最基本和最首要的措施，也是糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，估計和調(diào)整補液量。 （三）補充血容量晶體液：先用等滲鹽水、平衡鹽溶液。擴容作用迅速。膠體液：后用低分子右旋糖酐、代血漿、 血漿、白蛋白。擴容作用持久。 （四）血管活性藥物 理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心腦血管等內(nèi)臟器官的組織灌流。血管收縮劑：如多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素等血管擴張劑；如酚妥拉明、硝酸甘油等選擇應(yīng)結(jié)合病情，兼顧重要臟

6、器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。 （一） 一般護理 1保暖 2臥位 3吸氧 4建立靜脈通路 5. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 6. 預(yù)防感染 （二） 病情評估與護理 一看：觀察意識、呼吸、膚色 二摸：脈搏、皮膚溫度與濕度 三查：傷口的部位、數(shù)目、出血 四測：血壓、尿量 需注意的兩個問題 1血壓：休克并不一定伴有低血壓，出現(xiàn)低血壓時，休克已進入失代償期！以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的！ 2尿量：尿量是反應(yīng)腎臟灌注的指標，腎臟灌注不良往往提示全身其他臟器也灌注不良；也是判斷擴容治療是否有效的直接而簡單的指標。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！ 休克指數(shù)的概念 休克指數(shù)=脈搏收縮壓（mmHg） 1 輕度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） 1.5 嚴重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） 2 重度休克，失血量50% （成人2000ml） 復(fù)習題 1. 觀察休克時，下列哪項是反映組織灌注量最簡單有效的指標（ ）A 血壓 B 脈搏 C 神志 D 尿量 E 皮膚 2. 下列關(guān)于判斷休克是否存在的指標中最重要的是（ ）A 尿量 30ml/h B 脈壓 30mmHg C 脈率 50次/分 D 意識淡漠或煩躁 E 皮膚蒼白濕冷3. 休克病人代償期的主要表現(xiàn)是（ ）A 脈細速，血壓低，脈壓顯著縮小 B 脈細速，血壓低，脈壓輕度縮小 C