鮑慧慧心律失常課件

1、鮑慧慧心律失常鮑慧慧心律失常 大綱要求1、掌握常見心律失常的分類2、掌握常見早搏、SSS的診斷和治療原則 3、掌握心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及處理原則 大綱要求1、掌握常見心律失常的分類概 述(1)概 述(1)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) - 特殊心肌細(xì)胞 沖動(dòng)形成 沖動(dòng)傳導(dǎo)神經(jīng)支配 交感N 迷走N 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) - 特殊心肌細(xì)胞 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解竇房結(jié)房室結(jié)希氏束右束支左束支竇房結(jié)房室結(jié)希氏束右束支左束支心律失常定義 心臟沖動(dòng) 頻率 節(jié)律 起源部位 傳導(dǎo)速度 激動(dòng)次序 異常 心律失常定義 心臟沖動(dòng)心律失常分類(1)（一）沖動(dòng)形成異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類(1)（一）沖動(dòng)形成異常 （一

2、）沖動(dòng)形成異常 -部位 1 竇房結(jié)2 異 位 竇 速竇 緩竇不齊竇 停 （一）沖動(dòng)形成異常 -部位 竇 速?zèng)_動(dòng)形成異常2、異位心律 房性 交界性 室性 沖動(dòng)形成異常2、異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 干擾，房室脫節(jié)病理性 激動(dòng)形成障礙 傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)異常 預(yù)激綜合征 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 自律性改變 1）原有自律性的心肌細(xì)胞 異常 2）原無(wú)自律性的心肌細(xì)胞 異常 觸發(fā)活動(dòng) 動(dòng)作電位后產(chǎn)生的除極活動(dòng)（后除極） 心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常觸發(fā)活動(dòng)早期后除極延遲后除極觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)早期后除極延遲后除極觸發(fā)活動(dòng) 心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻

3、滯 折返 心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常發(fā)生機(jī)制折返兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不相同單向阻滯另一通道傳導(dǎo)緩慢心律失常發(fā)生機(jī)制折返快、不應(yīng)期長(zhǎng)慢、不應(yīng)期短折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)折返激動(dòng)的三個(gè)條件快、不應(yīng)期長(zhǎng)慢、不應(yīng)期短折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)折心律失常的診斷病史 存在？類型？ 誘發(fā)因素？ 頻率？起止方式？ 影響及后果？體檢心電圖（最重要的非侵入性檢查）心律失常的診斷病史動(dòng)態(tài)心電圖（Hotler）食道心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心內(nèi)電生理心律失常的診斷動(dòng)態(tài)心電圖（Hotler）心律失常的診斷24h自動(dòng)記錄癥狀與心電事件適應(yīng)癥 心律失常 心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖24h動(dòng)態(tài)心電圖心內(nèi)電生理心內(nèi)

4、電生理心律失常 概 述 竇 性 房 性 房室交界區(qū)性 室 性 傳導(dǎo)阻滯心律失常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏竇房阻滯竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心律 (P波 I，II，avF直立，avR倒置) P波頻率100次/min 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速ECG及臨床特點(diǎn) 1、竇性心律 2、頻率100150（180）次/min 3、逐漸加快逐漸減慢 4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢竇性心動(dòng)過(guò)速ECG及臨床特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速臨床意義 生理性（運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶） 病理性 心外因素（發(fā)熱、甲亢、貧血、休克） 心源性 (心肌缺血、心力衰竭) 臨床意義 1、去除病

5、因：治療原發(fā)病 2、去除誘因 3、鎮(zhèn)靜劑 4、減慢心率： 阻滯劑（倍他樂(lè)克、心得安） 心力衰竭時(shí)注意！治 療 1、去除病因：治療原發(fā)病 治 療 臨床及ECG特點(diǎn) 1、竇性心律 2、頻率60次/min 3、常伴竇性心律不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩 臨床及ECG特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊 常伴有竇緩與呼吸有關(guān)：青少年，無(wú)臨床意義與呼吸無(wú)關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)竇性心律不齊 臨床意義 1、健康人（運(yùn)動(dòng)員、睡眠、青年人） 2、病理因素 心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物） 心臟因素 （竇房結(jié)病變、下壁心梗）竇性心動(dòng)過(guò)緩 臨床意義竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩治療 1、無(wú)癥狀-無(wú)需治療 2、有癥狀 藥物 阿

6、托品 異丙腎上腺素 中藥 心臟起搏器 竇性心動(dòng)過(guò)緩治療 1、無(wú)癥狀-無(wú)需治療概念 竇房結(jié)病變功能減退 多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因 感染、 纖維化 退行性變、 淀粉樣變 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥Sick sinus syndrome (SSS)概念 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 臨床表現(xiàn) 心率慢 頭暈、乏力 暈厥（阿-斯綜合征） 心率快 心悸 心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 SSS 臨床表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 SSS病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心電圖特點(diǎn) 1、持續(xù)而顯著的竇緩 50次/min 2、竇性停搏、竇房阻滯 3、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變） 4、快速異位節(jié)律 心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合癥 (慢快綜合征) ( bradycardia-

7、techycardia syndrome） 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心電圖特點(diǎn)竇性停搏竇性停搏SSS 診斷試驗(yàn)阿托品試驗(yàn) 靜注0.04mg/kg，心率0.12S 3、代償不完全 房早未下傳 房早伴差傳 房性期前收縮ECGABC房性室性交界性ABC房性室性交界性病因 正常人 各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn) 心悸、乏力 輕者無(wú)癥狀 房性期前收縮病因房性期前收縮房性期前收縮治療 1 去除誘因、病因治療 2 鎮(zhèn)靜劑 3 抗心律失常藥物 -阻滯劑 維拉帕米 洋地黃類(心衰)房性期前收縮治療 心房顫動(dòng) Atrial fibrillation(Af) 心房顫動(dòng) Atria1 P波消失，代之以“ f ”波 2

8、頻率350-600次/min 3 心室律不規(guī)則 4 QRS室上性心房纖顫心電圖V11 P波消失，代之以“ f ”波 心房纖顫心電圖V1鮑慧慧心律失常課件心房顫動(dòng)的危害血流動(dòng)力學(xué) 心輸出量減少、 CHF心房血栓形成、栓塞心房顫動(dòng)的危害血流動(dòng)力學(xué)心房纖顫的病因 心臟病 高血壓心臟病、冠心 風(fēng)心二狹 老年退行性變 甲亢 “正常人” 少數(shù) (孤立性房顫) 家族性 心房纖顫的病因 心臟病 心房纖顫臨床表現(xiàn) 癥狀 心悸 栓塞 誘發(fā)或加重心衰 體征 三個(gè)不一致 S1強(qiáng)弱不一致 快慢不一致 心率脈率不一致（脈搏短絀 ） 心房纖顫臨床表現(xiàn)心房纖顫的治療陣發(fā)性房顫（急性房顫） 有血流動(dòng)力學(xué)改變-同步電復(fù)律無(wú)血流動(dòng)

9、力學(xué)改變 減慢心室率 （洋地黃、阻滯劑、維拉帕米） 復(fù)律 藥物：奎尼丁、胺碘酮 同步電復(fù)律 射頻消融 防Af起搏器心房纖顫的治療陣發(fā)性房顫（急性房顫）復(fù)律 不復(fù)律 慢性心房纖顫的治療復(fù)律 慢性心房纖顫的治療適應(yīng)征 病程1年 （6m）原有疾病解除 心房45mm 年齡 48h 華法林 前3后4（W） 肝素方法 藥物 電復(fù)律 慢性房顫的復(fù)律慢性房顫的復(fù)律控制心室率 - 藥物同前 長(zhǎng)期抗凝 (阿斯匹林、華法林) 凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 心室率不能控制 房室結(jié)改良（消融） 三度AVB 心室起搏/雙腔起搏慢性房顫不復(fù)律慢性房顫不復(fù)律4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢心絞痛心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)

10、至心室房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)容易誘致室速或室顫的室早3 慢性心臟病-糾正心衰為主A型預(yù)激：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，P-R間期縮短3、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）1、無(wú)癥狀-無(wú)需治療機(jī)制：折返的三個(gè)條件？房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物）起源部位冠心病 高心病風(fēng)心二狹150-250 bpm頭暈、乏力4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢房顫患者心室率變?yōu)橐?guī)則1 恢復(fù)竇性心律 2 三度AVB3 房性心動(dòng)過(guò)速4 Af AF (房撲)伴規(guī)則傳導(dǎo) 5 交界性或室性心動(dòng)過(guò)速 可能性？ 4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢房顫患者心室率變?yōu)橐?guī)則1 恢復(fù)竇心律失常 概

11、述 竇 性 房 性 房室交界區(qū)性 室 性 傳導(dǎo)阻滯心律失常與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速與房室交界區(qū)相關(guān)的 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 p陣發(fā)性突發(fā)突止室上性心動(dòng)過(guò)速 QRS窄 P不明確心房交界區(qū)心房交界心房心室150-250 bpm陣發(fā)性突發(fā)突止室上性心動(dòng)過(guò)速 QRS窄 150-250 bp陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因 常見于正常人癥狀 心悸、頭暈， 心絞痛 突發(fā)突止 (刺激迷走N) 體征 心率快（150次min ） 規(guī)則陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因機(jī)制：折返的三個(gè)條件？機(jī)制：折返的三個(gè)條

12、件？ECG表現(xiàn) 1 心率150-250次/min 2 QRS室上性（形態(tài)正常） 3 P可有可無(wú)，逆行P PSVTECG表現(xiàn)PSVT鮑慧慧心律失常課件發(fā)作期治療 1 刺激迷走神經(jīng) 2 藥物 3 電學(xué)治療 PSVT的治療發(fā)作期治療PSVT的治療 1 刺激迷走神經(jīng) 誘導(dǎo)惡心、頸動(dòng)脈竇按摩 Valsalva動(dòng)作 冷刺激 PSVT的治療valsalva動(dòng)作 深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動(dòng)作1015秒 臨床意義: 增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng) PSVT的治療valsalva動(dòng)作 深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用2 藥物 首選 腺苷 維拉帕米 普羅帕酮 心衰者 應(yīng)選西地蘭PSVT 的治療2 藥

13、物PSVT 的治療電學(xué)治療 電復(fù)律 同步 超速抑制 食道內(nèi) PSVT 的治療PSVT 的治療PSVT的預(yù)防藥物 射頻消融治療 PSVT的預(yù)防射頻消融射頻消融預(yù)激綜合征 指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能使心房激動(dòng)提早到達(dá)心室的某一部分，并使之提前興奮，心室預(yù)激本身不產(chǎn)生血流動(dòng)力障礙，故無(wú)癥狀 EKG表現(xiàn)為：QRS波群起始部粗鈍模糊，形成預(yù)激波（稱“”波）預(yù)激綜合征 指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能使心房激動(dòng)提預(yù)激綜合征 A型預(yù)激：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，P-R間期縮短(提示左側(cè)旁道）預(yù)激綜合征 A型預(yù)激：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向 B型預(yù)激： V1-V2導(dǎo)

14、聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6導(dǎo)聯(lián)上QRS主波向上,P-R間期縮短 (提示右側(cè)旁道）V1 V3 V5 B型預(yù)激： V1-V2導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，呈QS心律失常 概 述 竇 性 房 性 房室交界區(qū)性 室 性 傳導(dǎo)阻滯心律失常(5) 室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(5) 室性心律失常室性期前收縮 室性期前收縮心電圖 1 提前寬大畸形QRS，無(wú)相關(guān)P波 2 代償間歇完全 3 配對(duì)間期恒定或不恒定 單個(gè)、成對(duì) 多源性、插入性 室性期前收縮心電圖鮑慧慧心律失常課件4 Af AF (房撲)伴規(guī)則傳導(dǎo)1、健康人（運(yùn)動(dòng)員、睡眠、青年人）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) -

15、 特殊心肌細(xì)胞復(fù)律 藥物：奎尼丁、胺碘酮心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合癥 (慢快綜合征)1、無(wú)癥狀無(wú)需治療-隨訪5、起搏器+抗心律失常藥物心悸 栓塞3 慢性心臟病-糾正心衰為主防Af起搏器尖端扭轉(zhuǎn)型室速 torsade de pointes藥物引起(奎尼丁、胺碘酮)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)1、無(wú)癥狀-無(wú)需治療控制心室率 - 藥物同前 多源性室早在同一導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)QRS形態(tài)不同的室早。聯(lián)律間期不等。4 Af AF (房撲)伴規(guī)則傳導(dǎo) 多源性室早室性期前收縮病因 1 正常人 -隨年齡增長(zhǎng)而增加 2 心外因素 藥物中毒

16、（洋地黃、抗心律失常藥） 電解質(zhì)紊亂 、煙、酒、咖啡 3 心臟因素-各種心臟病 冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂室性期前收縮病因室性期前收縮臨床表現(xiàn) 癥狀 可有可無(wú) 1 心悸、頭暈、暈厥 2 心絞痛、低血壓 體癥 聽診：提前長(zhǎng)間歇 橈動(dòng)脈：搏動(dòng)減弱或消失室性期前收縮臨床表現(xiàn)惡性室性期前收縮 容易誘致室速或室顫的室早 多形性或多源性室早 惡性室性期前收縮 容易誘致室速或室顫的室早室性期前收縮治療根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一 1 無(wú)器質(zhì)性心臟病-去除誘因、鎮(zhèn)靜為主 2 急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注） 首選利多卡因，胺碘酮 3 慢性心臟病-糾正心衰為主 胺碘酮、-阻滯劑室性期前收縮治療尖端扭轉(zhuǎn)

17、型室速 torsade de pointes（TDP）室速每隔310個(gè)心搏，QRS波群便圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常 出現(xiàn)顯著Q-T延長(zhǎng)伴T波高聳。尖端扭轉(zhuǎn)型室速 torsade de pointes室速每隔TDP常見原因先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合癥嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心律伴巨大的T波低鉀、低鎂伴有異常的T波及U波藥物引起(奎尼丁、胺碘酮)TDP常見原因先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合癥心室撲動(dòng) VF QRS波群特點(diǎn)消失 波幅大而規(guī)則 150300次/分心室撲動(dòng) VF QRS波群特點(diǎn)消失 心室顫動(dòng) Vf QRS波群特點(diǎn)消失 波幅小而不規(guī)則 心室顫動(dòng) Vf QRS波群特點(diǎn)消失 Vf時(shí)心室內(nèi)存

18、在多個(gè)折返環(huán)Vf時(shí)心室內(nèi)存在多個(gè)折返環(huán)同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室顫電復(fù)律與電除顫同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室顫電復(fù)律與電埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）對(duì)生命有威脅的VTVFVf埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）對(duì)生命有威脅的心律失常 概 述 竇 性 房 性 房室交界區(qū)性 室 性 傳導(dǎo)阻滯心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯(6) 心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯(6) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 Atrioventricular block AVB房室傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯- ECG表現(xiàn)I 度 P-R延長(zhǎng) 無(wú)脫漏 II 度 (Mo

19、bitz) I 型 （wenckebach block） P-R逐漸延長(zhǎng)至脫漏 II 型 P-R固定（延長(zhǎng)或正常） 間歇性心室脫漏III 度 P完全不能下傳 P多于QRS 房室傳導(dǎo)阻滯- ECG表現(xiàn)I 度 P-RI 度房室傳導(dǎo)阻滯PPPIII 度房室傳導(dǎo)阻滯PPPIIppppppII度I型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象ppppppII度I型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象III 度房室傳導(dǎo)阻滯PPPPPPIII 度房室傳導(dǎo)阻滯PPPPPP 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）概念（在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期） 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室分度 一度：延遲 二度：部分不能 三度：完全不能 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）概念房室傳導(dǎo)阻滯的病因迷走N興奮 各類心臟病 冠心病 高心病 心肌疾病 先心 瓣膜病 傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變（Lev、Lenegre?。┧幬镏卸?、電解質(zhì)紊亂 損傷房室傳導(dǎo)阻滯的病因迷走N興奮 房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)癥狀 1 一度常無(wú)癥狀 2 二度可引起心悸或心搏脫漏感 3 三度取決于心室率快慢 頭暈、乏力、暈厥 A-S綜合征 心衰加重房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)癥狀房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)體征 1 一度 心音低鈍 2 二度 心搏脫漏 3 三度 心率慢而規(guī)則 S1強(qiáng)弱不等，心房音或大炮音房室傳導(dǎo)阻滯-臨床表現(xiàn)體征 I