消化道出血課件-2

1、消化道出血ppt消化道出血ppt消化道出血四. 檢查消化道出血 消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。 消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急又診斷不清危及患定義 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對(duì)消化道的傳統(tǒng)分段概念的認(rèn)識(shí)。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道

2、”（盲腸、結(jié)、直腸）。下消化道出血約占全部消化道出血的15%。 急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn) 定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過(guò)數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱 血陽(yáng)性、栗樣大便，可見(jiàn)肉眼可見(jiàn)鮮血。定義 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對(duì)消化病因1、肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。2、直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫浸入直腸。3、結(jié)腸疾病 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、血管畸形、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等。4、小腸疾病 40歲以下的患者以小腸腫瘤，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。40歲以上者多見(jiàn)血管畸形，急性出血壞死

3、性腸炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)也可引起消化道出血。病因1、肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。病因國(guó)內(nèi)外下消化道出血原因不同國(guó)外：Rhee報(bào)道，痔瘡、肛裂為下消化道出血的首要原因，腸道腫瘤次之。國(guó)內(nèi)：大腸癌占54.2%，息肉21.18%,腸道炎癥性疾病14.12%,血管病變0.15%,(主要為結(jié)腸血管畸形、靜脈擴(kuò)張癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥)近年來(lái)開(kāi)展了選擇性血管造影、核素顯像和內(nèi)窺鏡檢等方法，腸道血管瘤以及發(fā)育不良病例的檢出數(shù)已見(jiàn)增多；但是，盡管應(yīng)用了新診斷技術(shù)甚至手術(shù)探查，仍有5左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。病因國(guó)內(nèi)外下消化道出血原因不同臨床表現(xiàn)（一）黑便和便血（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭（三）貧血 （四）

4、氮質(zhì)血癥（五）發(fā)熱 臨床表現(xiàn)（一）黑便和便血下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問(wèn)和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來(lái)說(shuō)，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。黑便和便血下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉。中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性

5、結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。黑便和便血如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸失血性周?chē)h(huán)衰竭 大量出血時(shí)常發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，

6、其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 急性大出血者可出現(xiàn)休克； 慢性出血者可并發(fā)貧血等癥狀。失血性周?chē)h(huán)衰竭 大量出血時(shí)常發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，其出血量的估計(jì)出血量和速度：消化道出血在5 ml/ d ,僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,大便顏色不變。出血量在每天50100 ml 可見(jiàn)到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鮮紅色便：橫結(jié)腸以下。 大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。成年人出血量

7、1 000 ml/ d。每日失血量循環(huán)總血量的25 %。收縮壓80 mmHg。每小時(shí)出血量80 ml。Hb 80 g/ L 。出血量的估計(jì)出血量和速度：貧血 患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。 出血早期血象檢查無(wú)變化；34小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。貧血 患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周?chē)h(huán)衰竭 周?chē)h(huán)衰竭致腎血流量和

8、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。腎功能衰竭 休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過(guò)38.5C，持續(xù)35天。原因可能為： 循環(huán)血容量減少，急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 失血性貧血 其他 如有無(wú)并發(fā)肺炎等。發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出血來(lái)自下消化道。纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過(guò)程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。 在急性出血

9、期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。 內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽(yáng)性的機(jī)會(huì)要比雙對(duì)比造影的少得多。檢查胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過(guò)氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對(duì)比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片1015張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無(wú)法觀察到的。檢查鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比造影 檢查當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者

10、，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。2、直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫浸入直腸。黑人弱D多見(jiàn)，我國(guó)漢族人罕見(jiàn)。出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。部分凝血活酶時(shí)間(20-40)血陽(yáng)性、栗樣大便，可見(jiàn)肉眼可見(jiàn)鮮血。消化道出血在5 ml/ d ,僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,大便顏色不變。3、結(jié)腸疾病 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、血管畸形、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等。AB型Rh（D）陰性者則更為稀

11、有，僅有4/萬(wàn)左右，媒體稱之為“熊貓血”至於多聚物、硅膠及無(wú)水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。AB型Rh（D）陰性者則更為稀有，僅有4/萬(wàn)左右，媒體稱之為“熊貓血”膠囊內(nèi)鏡是一種無(wú)創(chuàng)性診斷整個(gè)小腸病變的新型手段，檢查前應(yīng)作結(jié)腸鏡以排除結(jié)腸出血。Bolz等一項(xiàng)前瞻性對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)比較了膠囊內(nèi)鏡能探查到85.7%的患者的病源所在，有利于早期診斷不明原因的下消化道出血。但是目前的膠囊內(nèi)鏡還處在發(fā)展階段，它不能對(duì)任意部位做反復(fù)觀察，不能精確定位，不能做活組織檢查和治療，觀察上有盲點(diǎn)，檢查時(shí)間太長(zhǎng)。而且膠囊是一次性的，檢查成本太高，難以推廣。剖腹探查對(duì)已排除了腸道外疾

12、病和上消化道出血，經(jīng)各項(xiàng)檢查未能明確診斷的下消化道出血患者，可考慮剖腹探查，并切除病灶 。檢查當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、糞便檢查：鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞多為下消化道出血；自細(xì)胞或膿細(xì)胞為炎癥性腸?。徊橐?jiàn)蟲(chóng)卵或滋養(yǎng)體，或培養(yǎng)出致病菌有利于診斷。糞便隱血檢查：有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的結(jié)腸癌及其他胃腸道惡性腫瘤。常用方法：有愈創(chuàng)木酚法及免疫化學(xué)法。前者除血紅蛋白所含過(guò)氧化酶可致陽(yáng)性外，其他多種非特異氧化劑或非血紅蛋白過(guò)氧化酶均可致陽(yáng)性。因此，檢查前3天應(yīng)禁食帶血的肉類(lèi)、多種蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇類(lèi)抗炎藥及維生索C等。免疫化學(xué)法：雖然簡(jiǎn)便也不昂貴，對(duì)下腸道少量出血即可陽(yáng)性，但上消化

13、道即使多量出血也可不出現(xiàn)陽(yáng)性，可能因血紅蛋白已經(jīng)過(guò)消化改變了免疫原性所致。常規(guī)檢查1、糞便檢查 糞便檢查：鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞多為下消化道出血；自細(xì)胞或膿細(xì)胞為炎癥血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)是失血 程度。血尿素氮測(cè)定：多不升高，可與上消化道出血鑒別。有人報(bào)道，下消化道出血患者，血尿素氮血肌酐(mm01)比值有意義，95下硝化道出血。肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門(mén)、直腸疾病。檢查2、血紅蛋白和血細(xì)胞比容 3、血尿素氮測(cè) 定 4、肛指檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)是失血 程度。檢查2、血紅蛋應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時(shí)，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、

14、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補(bǔ)充全血，脈搏每分鐘在100次以下。治療應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時(shí)，應(yīng)先給予抗 經(jīng)過(guò)檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對(duì)性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對(duì)病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達(dá)6070，且在術(shù)中切開(kāi)腸管，逐段尋找出血來(lái)源，腹腔污染嚴(yán)重，有時(shí)仍遭失敗，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖腹探查指征。 介入放射學(xué)治療 多配合選擇性血管造影時(shí)進(jìn)行。治療1、手術(shù)治療 2、介入放射學(xué)治療 經(jīng)過(guò)檢查已

15、基本弄清出 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對(duì)于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時(shí)間后一時(shí)性栓塞的血管再通，以減少對(duì)栓塞部位不必要的損害；而對(duì)動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持721天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420m者用于腸道出血未見(jiàn)腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250m的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。至於多聚物、硅膠及無(wú)水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可

16、能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過(guò)危險(xiǎn)期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動(dòng)脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。治療 3動(dòng)脈栓塞療法 可采用各種不同可靜脈注射維生素K1、氨甲環(huán)酸等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素。局部止血治療 在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對(duì)出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血?jiǎng)?，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時(shí)止血，也能作為姑息性治療的手段。治療 4、止血?jiǎng)┑氖褂每伸o脈注射維生素K1、氨甲環(huán)酸等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素。治療治療 及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量,改善周?chē)h(huán),防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙.防治代謝性酸中毒時(shí)搶救失血性休克的關(guān)鍵.但要避免輸血輸液

17、量過(guò)多而引起急性肺水腫。治療護(hù)理措施1、休息 絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。保證呼吸道通暢。合理安排日常生活，避免勞累，精神緊張，保持樂(lè)觀情緒。注意避免引起消化道出血病因及誘因。2、治療護(hù)理 迅速建立有效靜脈通道，注意監(jiān)測(cè)輸液速度，及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，給予止血類(lèi)藥物，輸液開(kāi)始時(shí)宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥治療潰瘍病或肝病、盡量避免服用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素類(lèi)藥物等。護(hù)理措施1、休息 絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下護(hù)理措施3、嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察生命體征的變

18、化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降，心率加快、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù)、性狀及量。注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。4、心理護(hù)理 對(duì)于大量出血的病人應(yīng)注意陪同和照顧，及時(shí)處理不適狀態(tài)，使其有安全感。及時(shí)消除血跡，向病人及其家屬解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。護(hù)理措施3、嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察生命體征的變化，并注護(hù)理措施5、飲食護(hù)理 對(duì)急性大出血病人應(yīng)禁食。對(duì)少量出血、無(wú)明顯活動(dòng)出血病人，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流食。止血后應(yīng)給與病人營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常

19、飲食。同時(shí)應(yīng)囑咐病人定時(shí)進(jìn)餐，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物，避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。6、健康教育 向其介紹有關(guān)預(yù)防下消化道出血的知識(shí)，以減少出血的危險(xiǎn)。告知病人要遵從醫(yī)囑，不要濫用處方以外的藥物，同時(shí)注意調(diào)整生活起居，不要過(guò)度勞累，避免長(zhǎng)期精神緊張。戒煙戒酒，注意合理飲食。應(yīng)教給病人和家屬如何早期判斷出血征象、應(yīng)急措施和及時(shí)就診方式。慢性病人也應(yīng)定期門(mén)診隨訪。護(hù)理措施5、飲食護(hù)理 對(duì)急性大出血病人應(yīng)禁食。對(duì)少量出血、護(hù)理病歷309 吳秀珍護(hù)理病歷病歷 309 吳秀珍 女 74歲 因咳嗽咳痰氣喘一周伴黑便3天于2015-02-19 15:15急診擬“消化道出血”收住我科。

20、 現(xiàn)病史：患者一周受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰液呈白色粘稠樣，時(shí)有氣急氣喘，時(shí)有發(fā)熱，精神差，右側(cè)臀部及下肢發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行抗感染抗病毒治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3天前患者解黑便，未予重視，今解黑便量增加，可見(jiàn)血凝塊及鮮血量不詳，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)抽搐躁動(dòng)，無(wú)心悸心慌，無(wú)胸悶胸痛。查體：T:36.0,P70次/分，R:15次/分，BP:96/57mmhg。意識(shí)模糊，貧血面容，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，右下肢稍浮腫，左下肢正常。入科后予吸氧，重癥監(jiān)護(hù)，止血、抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病歷 309 吳秀珍 女 74歲 因咳嗽咳痰氣喘一周伴黑便302-20 16：00患者自入院解黑便10次，量1450ml。神

21、志模糊，尿管通暢尿液血性。加用VitK1Q6h肌肉注射 。予輸血治療。于患者右股靜脈處置入深靜脈導(dǎo)管一根，置入18cm，輸液通暢。02-21 10:22 晚夜間解血便9次，量750ml，家屬要求自動(dòng)出院，予以辦理。02-20 16：00患者自入院解黑便10次，量1450ml病歷既往史：既往體健個(gè)人史：生于原籍，無(wú)特殊接觸史。家族史：家族中無(wú)此種疾病器械檢查：心電圖:竇性心律，ST段改變實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：RBC:27354ul，WBC:98ul總蛋白：47.9g/l（63-82）白蛋白25g/l（35-50）RBCHGB紅細(xì)胞壓積PHPCO2PO2部分凝血活酶時(shí)間(20-40)二聚體(0-50

22、0)凝血酶原時(shí)間(11-15)凝血酶原活動(dòng)度（80-150）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例（0.9-1.25）03-112.96900.2787.53424.353.177.8s800150s03-121.94560.1727.45130.9179.393s487145.84.5%11.75030121.01300.0907.37329.1224.1病歷既往史：既往體健RBCHGB紅細(xì)胞壓積PHPCO2PO2護(hù)理診斷體液不足 ： 與消化道出血有關(guān) 。排便形態(tài)的改變 ： 與上消化道出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克?？謶郑?與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 ：與消化道大出血、禁食

23、有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 ：與失血，周?chē)h(huán)血量減少有關(guān)。疼痛 ：與帶狀皰疹有關(guān)知識(shí)缺乏 ：缺乏有關(guān)疾病和防治的知識(shí)病例護(hù)理診斷體液不足 ： 與消化道出血有關(guān) 。知識(shí)拓展知識(shí)拓展一、基本知識(shí)（一）Rh血型系統(tǒng)有5種抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡帶D抗原者稱為Rh陽(yáng)性，不帶D抗原者稱為Rh陰性；（三）Rh（D）陰性稱為Rh陰性個(gè)體，漢族人中僅占0.34%；AB型Rh（D）陰性者則更為稀有，僅有4/萬(wàn)左右，媒體稱之為“熊貓血” D抗原分幾種表達(dá)方式：1. “正?！盌；2. 弱D：抗原量少，無(wú)“質(zhì)”的變化，也曾稱為Du；3. 部分D：抗原數(shù)不少，但表位不全；4. Del：吸收放散型（非常弱）D；5.

24、增強(qiáng)D：表位“增多”。一、基本知識(shí)（一）Rh血型系統(tǒng)有5種抗原（D、C、c、E、一、基本知識(shí)（四）常規(guī)檢查為Rh陰性個(gè)體中，約1/3實(shí)際上是Del （放散型D）1. 無(wú)特異性抗弱D血清，但有針對(duì)不同D表位的單克隆抗體；2. 凡初篩為Rh（D）陰性者，要進(jìn)一步檢查是否弱D或Del；3. 黑人弱D多見(jiàn)，我國(guó)漢族人罕見(jiàn)。（五）Rh抗體1. Rh抗體多由輸血或妊娠產(chǎn)生，為IgG型；2. Rh陰性個(gè)體輸1單位Rh（D）陽(yáng)性紅細(xì)胞，約80%在25個(gè)月以內(nèi)產(chǎn)生抗-D；3. 也有人發(fā)現(xiàn)Rh（D）陰性個(gè)體輸140ml Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞，15%30%產(chǎn)生抗-D；一、基本知識(shí)（四）常規(guī)檢查為Rh陰性個(gè)體中，約1/3實(shí)

25、際上一、基本知識(shí)4. 可能與受血者免疫應(yīng)答狀態(tài)、帶有D基因但不表達(dá)D抗原者,如Del,輸入紅細(xì)胞數(shù)量以及其他未知因素有關(guān)；5. 血小板膜上雖無(wú)D抗原，但因制品中所含紅細(xì)胞足以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-D；6. 除抗-D外，其它易見(jiàn)的Rh抗體為抗-cE,還有Ce等.7. Rh抗體配血時(shí)應(yīng)加用抗球蛋白試驗(yàn)、酶試驗(yàn)、凝聚胺試驗(yàn)等，以避免漏檢而發(fā)生遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)；8. 有人報(bào)告有一種“唯酶反應(yīng)抗體”可引起輸血反應(yīng)，也有人報(bào)告不引起反應(yīng)（凝聚胺會(huì)漏檢應(yīng)引起注意） Rh抗體為IgG型，故在鹽水介質(zhì)中不凝集相應(yīng)紅細(xì)胞一、基本知識(shí)4. 可能與受血者免疫應(yīng)答狀態(tài)、帶有D基因但不9g/l（63-82）白蛋白25g/l

26、（35-50）4、小腸疾病 40歲以下的患者以小腸腫瘤，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。止血后應(yīng)給與病人營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過(guò)氣囊注氣1，000ml左右，在

27、透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對(duì)比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片1015張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無(wú)法觀察到的。及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量,改善周?chē)h(huán),防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙.有人報(bào)道，下消化道出血患者，血尿素氮血肌酐(mm01)比值有意義，95下硝化道出血。（四）患者為Rh（D）陰性，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），應(yīng)輸Rh（D）陰性血；鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥治療潰瘍病或肝病、盡量避免服用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素類(lèi)藥物等。血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)是失血 程度。血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)是失血 程度。每小時(shí)出血量80 ml。大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過(guò)38.經(jīng)過(guò)檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對(duì)性處理。二、輸血問(wèn)題（一）弱D患者要看作Rh（D）陰性盡量輸Rh（D）陰性血（供者為弱D要當(dāng)Rh（D）陽(yáng)性血用）；（二）患者為Rh（D）陰性，又含有抗-D，必須輸Rh（D）陰性血；（三）緊急情況下,患者為Rh（D）陰性，沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，男患者或無(wú)生育能力的婦女可輸Rh（D）陽(yáng)性血（將來(lái)也許只能輸Rh陰性血）；（四）患者為Rh（D）陰性，