醫(yī)學課件妊娠高血壓藥物選擇整理

1、內(nèi)容分類標準1FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇3治療進展2預防4內(nèi)容分類標準1FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇3治療進展2預防概述概述 中國分類標準 輕度妊高癥中度妊高癥重度妊高癥 孕婦妊娠20周后血壓140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓上升30/15mmHg，蛋白尿（+/-），水腫（-）。血壓140/90mmHg160/110mmHg，蛋白尿（+），表明24小時內(nèi)尿內(nèi)蛋白超過量0.5g，水腫（+），無自覺癥狀。 血 壓160/110mmHg或更高，24小時尿內(nèi)蛋白量達到或超過5g，可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。 中國分類標準 輕國際分類標準1.妊娠期高血壓:血壓140/90 mmHg

2、，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復正常，蛋白尿(一)，可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 2.先兆子癇:其中輕度者血壓140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，尿蛋白300mg/24h或(+)可伴有上腹痛和頭痛，重度者達到以下任何一項或多項，血壓160/90mmHg，尿蛋白2. 0g/24h或(+)，血肌酐106mo1/L，微血管溶血，血小板100 x 109/L或乳酸脫氫酶( LDH)上升，肝酶上升，持續(xù)性頭痛，或視神經(jīng)障礙，持續(xù)上腹不適。國際分類標準1.妊娠期高血壓:血壓140/90 mmHg，國際分類標準 5.慢性高血壓(原發(fā)性高血壓)并先兆子癇:高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿

3、，出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h;高血壓孕婦孕20周以前有蛋白尿突然增加，血壓進一步增加或出現(xiàn)血小板100 x 109/L。3.子癇:子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。4.妊娠合并慢性高血壓:血壓140/90mmHg，孕前或孕20周以前，或20周以后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后12周后。國際分類標準 5.慢性高血壓(原發(fā)性高血壓)并先兆子是否需用降壓藥？是否需用硫酸鎂？ 治療進展妊娠期高血壓與輕度先兆子癇：是否需住院？是否需用降壓藥？是否需用硫酸鎂？ 治療進展妊娠期高血壓與妊娠期高血壓與輕度先兆子癇：1.是否需住院？ 治療進展過去認為，住院臥床休息可預防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學者分別將13

4、5例與218例輕度先兆子癇患者分成在家休息與住院休息兩組來比較母兒結(jié)局，結(jié)果在分娩孕周進展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、新生兒轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護病房(NICU)、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無差別。因此提倡對此類孕婦進行每周2次檢查，了解有無自覺癥狀，測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等;對胎兒監(jiān)測包括胎動次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護無負荷試驗(NST)，如無反應再作生物物理評分( BPP);每3一4周B超監(jiān)測胎兒發(fā)育與羊水量1次。妊娠期高血壓與輕度先兆子癇： 治療進展2是否需用降壓藥？3.是否需用硫酸鎂？20世紀80 - 90年代，美國總結(jié)11篇文獻共報道1000多例，發(fā)現(xiàn)用降壓藥對改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無區(qū)別。硫

5、酸鎂必須在血中達到一定濃度，即1. 7一3 mmol/L才可防止抽搐，若血清鎂離子濃度超過3 mmol/L即可發(fā)生為重度。Widin等對135例足月輕度先兆子癰臨產(chǎn)婦女的研究中，對其中67例用硫酸鎂，另68例用安慰劑對照，除硫酸鎂組產(chǎn)后出血增多(無統(tǒng)計學意義)外，其他母兒預后無差別，但硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視。治療進展2是否需用降壓藥？硫酸鎂必須在血中達到一定濃度，即1擴容與利尿降壓藥的應用 治療進展重度先兆子癇與子癇硫酸鎂的應用終止妊娠擴容與利尿降壓藥的應用 治療進展重度先兆子癇與子癇硫酸鎂治療進展重度先兆子癇與子癇1.硫酸鎂的應用： 硫酸鎂對重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，

6、主要適用于:(1)控制子癇抽搐及再抽搐:1995年ETCG對1687例子癇患者應用硫酸鎂與其他藥物，如地西拌與苯妥英鈉比較，硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組(P0.01)。(2)防止重度先兆子癇進展成子癇:Widin總結(jié)1994一1998年4篇文獻共1608例重度先兆子癇患者，硫酸鎂與降壓藥組815例發(fā)展成子癇者明顯少于793例單用降壓藥組，為0. 9 %和2.8%。 (3)防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐:Lucas對1049例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂，而另1089例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸鎂組無一例子癇，而苯妥英鈉組10例抽搐(P=0. 004 )。通過上述大樣本隨機對照研究，硫

7、酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預防性應用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實。治療進展重度先兆子癇與子癇治療進展2.降壓藥的應用：適用于收縮壓160mmHg或舒張壓105110mmHg，使血壓維持在140150/90100mmHg。如原有慢性高血壓者，孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及，降壓藥不能防治子癇抽搐，故單用降壓藥而不同時應用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。治療進展2.降壓藥的應用：適用于收縮壓160mmHg或舒張治療進展3.擴容與利尿：雖擴容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足，疏通微循環(huán)，但20世紀70年代有學者對704例子癇患者用硫酸鎂、利

8、血平及擴容治療后，孕產(chǎn)婦死亡率為13.9%，明顯高于未擴容者的0. 5%一6. 6%，故現(xiàn)對擴容治療持否定態(tài)度，除非有嚴重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血時應用。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流，故僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時應用。治療進展3.擴容與利尿：雖擴容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的治療進展4.終止妊娠：對遠離足月的重度先兆子癇患者行期待療法，重度先兆子癇圍產(chǎn)兒死亡率與母親病情相關(guān)，但更與孕周相關(guān)。小于28周的圍產(chǎn)兒死亡率為87% 93% , 30周為33% , 33周以上降至4%9%。隨著近10年來母兒監(jiān)測技術(shù)的提高，NICU的長足進步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極

9、大改善了圍產(chǎn)兒預后。Hall等2000年報道了360例重度先兆子癇患者34周以前使用期待療法的效果，平均延長妊娠期11天，其中1/4發(fā)生嚴重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癇。因此，必須謹慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護條件的醫(yī)院中進行，如無剖宮產(chǎn)指征，最好選擇陰道分娩，一方面孕婦可避免因手術(shù)引起的緊張，另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進胎兒肺發(fā)育。治療進展4.終止妊娠：對遠離足月的重度先兆子癇患者行期待療法FDA對于妊娠高血壓藥物的分級FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇 FDA是美國食品藥物管理局的英文縮寫。該機構(gòu)根據(jù)藥物對動物或妊娠婦女不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分五級：A、B、C、D、和

10、X級，供臨床醫(yī)生給妊娠期婦女用藥時參考。FDA對于妊娠高血壓藥物的分級FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇D級X級A級：在對妊娠婦女對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期、中期和后期胎兒有危險，對胎兒傷害可能性很小。B級：在對妊娠婦女對照研究中，藥物對妊娠初期、中期和后期胎兒的危險性證據(jù)不足或無證據(jù)。 C級：動物實驗顯示能引起胚胎畸形或死亡的藥物，但未對妊娠婦 女進行對照研究。 D級：藥物對人胚胎有肯定危險，孕婦應用時必須權(quán)衡利弊，通常僅在孕婦生命受到疾病威脅時方可使用。 X級：經(jīng)動物或人體研究證明，此類藥物可導致胎兒畸形，。禁用于可能懷孕婦女或妊娠婦女。D級X級A級：在對妊娠婦女對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對

11、妊娠初期、受體阻滯藥腎上腺素能阻滯藥其他禁用藥物受體阻滯藥腎上腺素能阻滯藥其他禁用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥會影響到胎兒腎上腺系統(tǒng)的正常發(fā)育。在妊娠最初3個月應用，會 增加胎兒嚴重先天性畸形（如心血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形）危險， 概率是其未曾應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或其他抗高血壓藥者的2.7倍。妊娠期高血壓患者長期應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療，可引起羊水減少、 兒生長遲緩、 畸形、 胎 先天早產(chǎn)、 生兒低血壓和無尿等。在妊娠中、晚期給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑藥可影響胎兒生長和發(fā)育，增加圍產(chǎn)期病死率。一、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥會影響到胎兒腎上腺系統(tǒng)的正常發(fā)育。在妊一、 血管

12、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥孕婦禁用 ：卡托普利（開博通）FDA 妊娠分級：C、 D；貝那普利（洛汀新）FDA妊娠分級：C、D； 依那普利（悅寧定）FDA妊娠分級：C、D； 賴諾普利（捷賜瑞）FDA 妊娠 分級：C、D；西拉普利（一平蘇） FDA 妊娠分級：D；雷 米普利（瑞泰）： 妊娠分級：C、D； 福辛普利（蒙諾）： FDA妊娠分級：C、D；地拉普利（壓得克）FDA妊娠分級：C、D。 哺乳期禁用 ：卡托普利（開博通）、 福辛普利（蒙諾）、 地拉普利（壓 得克）、 賴諾普利（捷賜瑞）、 西拉普利（一平蘇）、 雷米普利（瑞泰）、 依那普利（悅寧定）。一、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥孕婦禁用 ：二、血管緊張素

13、受體阻滯藥孕婦禁用:伊貝沙坦（安博維）FDA妊娠分級：C、D； 奧美沙坦酯（傲坦）FDA妊娠分級： C；坎地沙坦西酯（必洛斯）FDA妊娠分級：C、D；纈沙坦（代文）FDA 妊娠分級：C、D；氯沙坦鉀（科素亞）FDA妊娠分級：C 、 D ； 替米沙坦（美卡素）FDA妊娠分級： C、 D 。二、血管緊張素受體阻滯藥孕婦禁用:伊貝沙坦（安博維）FDA二、血管緊張素受體阻滯藥哺乳期禁用： 伊貝沙坦（安博維）、纈沙坦 （代文）、替米沙坦（美卡素）。 哺乳期慎用 ：氯沙坦鉀（科素亞），哺乳期婦女應根據(jù)對母體的重要性來決定是停止哺乳還是停用藥 物； 奧美沙坦酯（傲坦），哺乳婦女必須用藥時中止哺乳。二、血管緊

14、張素受體阻滯藥三、 利尿藥妊娠高血壓常出現(xiàn)明顯水腫，因此,有人使用利尿藥。但利尿藥不能減緩病情，反而使血液進一步濃縮， 血容量減少， 加重水及電解質(zhì)紊亂， 故僅適用于腦水腫、 肺水腫及全身嚴重水腫或改善血容量后的尿少患者。一般妊娠高血壓綜合征孕婦不宜采用，有可能引起病情惡化。噻嗪類利尿藥用量過大有時可引起低鈉血、低鉀血、胎兒心律失常、出血性胰腺炎、新生兒黃疸、血小板減少、子宮無力、產(chǎn)程延長和羊水胎糞污染等，應用時應給予嚴密觀察。妊娠期不宜使用的利尿藥如氫氯噻嗪,該藥可減少血容量，使胎兒缺氧，同時它可能增加胎兒發(fā)育畸形的可能性。三、 利尿藥妊娠高血壓常出現(xiàn)明顯水腫，因此,有人使用利尿藥。三、 利

15、尿藥孕婦禁用 :氨苯蝶啶（三氨蝶 啶）， FDA妊娠分級：C、D；呋塞米（速尿），尤其是妊娠前3個月應避免 應用，F(xiàn)DA妊娠分級：C、D 孕婦慎用： 螺內(nèi)酯（安體舒 通），孕婦慎用且用藥時間應盡量縮短， FDA 妊娠分級：C、D；納催離緩釋片（吲達帕胺）FDA妊娠分級：B、D。 哺乳期禁用 ：氨苯蝶啶 (三苯 蝶啶)。哺乳期慎用： 布美他尼（丁苯 氧酸）、呋塞米（速尿）、納催離緩 片（吲達帕胺）。三、 利尿藥四、 受體阻滯藥 受體阻滯藥能減少臍帶血流，引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、心動過緩、呼吸抑制和子宮張力增高，臨產(chǎn)前避免用。 近年來臨床發(fā)現(xiàn)普萘洛爾（心得安）與胎兒宮內(nèi)窘迫、 出生時低體重和圍產(chǎn)期病

16、死率增加有關(guān)，已不主張用于妊娠高血壓的治療。也有人報道，妊娠57個月期間服用此類藥可延緩胎兒發(fā)育。四、 受體阻滯藥 受體阻滯藥能減少臍帶血流，引起四、 受體阻滯藥 孕婦禁用 ：富馬酸比索洛爾（康可）FDA妊娠分級： C 、D；阿替 洛爾（氨酰心安）FDA妊娠分級：D； 拉貝洛爾（柳胺芐心定）FDA 妊娠分級：C、D； 孕婦慎用 ：普萘洛爾（心得安）FDA 妊娠分級：C、D；倍他洛爾（倍他 心安）FDA妊娠分級：C、D；倍他樂克（酒石酸美托洛爾），妊娠最后3 個月及分娩前后慎用， FDA妊娠分級：C、D；倍 他樂克（琥珀酸美托洛爾）， 最后3個月及妊娠分娩前后慎用， FDA妊娠分級：C、D； 施

17、太可（鹽酸索他洛爾）， FDA妊娠分級：B、D 哺乳期禁用： 富馬酸比索洛爾（康可）。 哺乳期慎用 ：普萘洛爾（心得安）、倍他洛爾（倍他心安）、 鹽酸阿羅 洛爾（阿爾馬爾）哺乳婦女用藥期間應停止哺乳。四、 受體阻滯藥五、 腎上腺素能阻滯藥因臨床應用經(jīng)驗積累較少， 也應慎用，如哌唑嗪。 孕婦禁用： 哌唑嗪（鹽酸哌唑嗪）FDA妊娠分級：C ；鹽酸特拉唑嗪（高特靈）FDA妊娠分級：C。 哺乳期禁用 ：烏拉地爾（壓寧 定）、鹽酸特拉唑嗪（高特靈）。五、 腎上腺素能阻滯藥六、其他禁用藥物。孕婦禁用： 二氮嗪（降壓嗪）FDA 妊娠分級：C； 硝苯地平（拜心同）FDA妊娠分級：C； 孕婦慎用 ：地爾硫卓（艾

18、克朗）FDA 妊娠分級：C；非洛地平（波依定）FDA妊娠分級：C；尼卡地平（佩爾）FDA妊娠分級：C；尼莫地平（尼莫同）妊娠分級： C 。 哺乳期慎用： 尼卡地平（佩爾）、 尼莫地平（尼莫同）。六、其他禁用藥物。孕婦禁用： 二氮嗪（降壓嗪）FDA 妊娠分妊娠期婦女可以應用的降壓藥血管擴張藥甲基多巴鈣通道阻滯藥妊娠期血管擴張藥甲基多巴鈣通道阻滯藥一、血管擴張劑肼苯噠嗪（肼屈嗪）能明顯降低舒張壓，不影響子宮胎盤血流。服用時應遵醫(yī)囑，同時還有增加或維持腦血流量和腎血流量的作用。有時由于血壓驟降導致胎兒假死。同時患有心力衰竭、心絞痛、冠狀動脈硬化者不可使用，妊娠前4個半月禁止使用，因該藥有動物致畸胎作

19、用。一、血管擴張劑肼苯噠嗪（肼屈嗪）能明顯降低舒張壓，不影響子宮二、甲基多巴甲基多巴（甲多巴）妊娠分級： B ，是妊娠期常用的降壓藥物，也是唯一一種已經(jīng)被隨訪至兒童期，并證明是安全的藥物。其作用機理為興奮中樞受體，降低末梢血管緊張度，據(jù)臨床報道，對多數(shù)患者有效，對母兒雙方副作用較小，對胎兒血流一般不產(chǎn)生影響，長期服用比較安全。中度高血壓孕婦應用雙氫克尿塞與甲基多巴安全有效，不影響胎兒生長、發(fā)育和成熟。 但也有報道稱，可引起胎盤血流量減少，從而引起胎兒震顫和對刺激過敏。另外，甲基多巴可使胎兒腦脊液中去甲腎上腺激素減少，影響胎兒組織單胺代謝途徑，因此近年來也已較少使用。二、甲基多巴三、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是治療妊娠期高血壓的較為理想的用藥。鈣拮抗阻滯藥分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，又可分為短效和長效。