食管裂孔疝專業(yè)培訓(xùn)課件

1、定義病因分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20221定義食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20221一、定義部分胃組織（或其他腹腔器官）通過膈食管裂孔凸入胸腔即可導(dǎo)致食管裂孔疝（Esophageal hiatal hernia）食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20222一、定義食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20222二、病因食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20223二、病因食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20223先天性發(fā)育不全：膈肌右腳部分或全部缺失；膈食管裂孔寬大松弛；后天因素：長期腹內(nèi)壓力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及習(xí)慣性便秘等；手術(shù)后裂孔疝；創(chuàng)傷性裂孔疝；食管裂孔疝專業(yè)資料10

2、/5/20224先天性發(fā)育不全：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20224三、病理分型食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20225三、病理分型食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20225食管裂孔疝大多分為三型：（一）I型，滑動型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20226食管裂孔疝大多分為三型：（一）I型，滑動型食管裂孔疝食管裂孔正?；瑒有褪彻芘孕褪彻芰芽尊奘彻芰芽尊迣I(yè)資料10/5/20227正常滑動型食管旁型食管裂孔疝食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20滑動型食管裂孔疝 最常見由于膈食管韌帶的薄弱或伸長，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。易在

3、體位改變，腹脹等情況下上下滑動。一般無疝囊。若胃賁門疝入胸腔超過3cm，可能出現(xiàn)反流性食管炎。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20228滑動型食管裂孔疝食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20228食管旁疝 少見由于膈食管韌帶存在缺損（多在食管左側(cè)），腹膜和胃經(jīng)此缺損疝入胸腔，食管的長度和位置正常，賁門位于膈下。多有膈部腹膜形成的疝囊。一般無反流性食管炎。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/20229食管旁疝食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/20229混合型食管裂孔疝 少見是滑動型疝和食管旁疝的組合。既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202210

4、混合型食管裂孔疝食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202210四、臨床表現(xiàn)食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202211四、臨床表現(xiàn)食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202211食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。2、疝囊壓迫癥狀： 疝囊較大可壓迫心、肺、縱膈，可產(chǎn)生胸悶、氣急、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至?xí)炟?。壓迫食管時可有進食停滯感或吞咽困難。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202212食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：1、胃食管反流 ：食管裂孔疝專臨床表現(xiàn)3

5、、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓；食管冠狀動脈綜合癥； 另外，食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室同時存在時稱為Saint三聯(lián)征；裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202213臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭五、診斷及鑒別診斷食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202214五、診斷及鑒別診斷食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202214一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段直接征象：（1）膈上疝囊；（2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮；（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；（4）出現(xiàn)食管胃環(huán)；（5）食管旁疝可見食管一側(cè)

6、有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；（6）混合型可見巨大疝囊或胃扭轉(zhuǎn)。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202215一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段直接征象：食管裂一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段間接征象：（1）橫膈裂孔增寬（大于4cm）；（2）鋇劑反流入膈上疝囊；（3）食管胃（His）角變鈍；食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202216一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段間接征象：食管裂食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202217食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202217食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202218食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202218二、內(nèi)鏡檢查：征象：（1）食管

7、下段齒狀線升高；（2）食管腔內(nèi)有潴留液；（3）賁門口擴大松弛；（4）His角變鈍；（5）胃底變淺；（6）食管腔內(nèi)可見胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202219二、內(nèi)鏡檢查：征象：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202219當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為移位的胃黏膜即食管裂孔疝 食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202220當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有三

8、、食管動力學(xué)檢查：食管測壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)1、食管下括約?。↙ES）測壓時出現(xiàn)雙壓力帶；2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202221三、食管動力學(xué)檢查：食管測壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)1、食管下鑒別診斷1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運動試驗排除心源性胸痛；2、出現(xiàn)咽下困難，要與食管癌鑒別；3、對吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202222鑒別診斷1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運動試驗排除六、治療食管裂孔疝專業(yè)

9、資料10/5/202223六、治療食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202223 大多數(shù)滑動型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。如發(fā)展到中度食管炎，為避免出現(xiàn)食管狹窄，可考慮手術(shù)治療。食管旁疝不管有無癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療?；旌闲褪彻芰芽尊抟矐?yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202224 大多數(shù)滑動型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管一、內(nèi)科治療原則：消除疝的形成因素，控制胃食管反流，減少胃酸分泌，促進胃蠕動。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202225一、內(nèi)科治療原則：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202225二、改變生活方式：減少食量，高蛋白、低脂

10、肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進食。睡眠時采取頭高足低位，臥位抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內(nèi)壓等因素。肥胖者應(yīng)減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應(yīng)積極治療。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202226二、改變生活方式：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202226三、藥物治療 對有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還要給予抗反流及保護胃粘膜的藥物治療。（1）抑酸劑：如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。（2）粘膜保護劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等（3）促動力藥：如多潘立酮，莫沙必利。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202227三、藥物治療 對有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還四

11、、手術(shù)治療適應(yīng)癥：食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內(nèi)科治療效果不佳食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎同時存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯疝囊較大，有壓迫癥狀及經(jīng)常嵌頓食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202228四、手術(shù)治療適應(yīng)癥：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202228手術(shù)治療原則：復(fù)位疝內(nèi)容物修補松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發(fā)癥食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202229手術(shù)治療原則：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202229文獻報道手術(shù)后早期緩解率為80%-90%,5%手術(shù)失敗，10%復(fù)發(fā)。手術(shù)方法：主要是疝的修補術(shù)和抗反流手術(shù)。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202230文獻報道手

12、術(shù)后早期緩解率為80%-90%,5%手術(shù)失敗，10食管旁疝修補術(shù)經(jīng)左胸顯露食管裂孔，疝復(fù)位，將食管后方構(gòu)成裂孔的膈肌角縫合，重建膈食管韌帶。這種手術(shù)遠期復(fù)發(fā)率較高，近年很少應(yīng)用。目前主張對食管裂孔疝“綜合性手術(shù)”，包括疝修補術(shù)，抗反流手術(shù)和減酸手術(shù)。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202231食管旁疝修補術(shù)經(jīng)左胸顯露食管裂孔，疝復(fù)位，將食管后方構(gòu)成裂孔Nissen胃底折疊術(shù)手術(shù)原理升高食管下段括約肌壓力；折疊的胃底起到活瓣作用；增加腹內(nèi)食管的長度；胃底折疊防止胃底部的膨脹；食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202232Nissen胃底折疊術(shù)手術(shù)原理食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/缺點：Nissen胃底折疊術(shù)

13、構(gòu)成有效的瓣膜機制，有效地防止反流并使?jié)冇?，但是手術(shù)帶來的問題是瓣膜作用太強，術(shù)后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣。其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202233缺點：食管裂孔疝專業(yè)資料10/3/202233Hill胃后固定術(shù)又稱正中后側(cè)胃固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹，折疊食管下段，同時將折疊處與膈肌正中韌帶固定，保持腹內(nèi)段食管的長度，恢復(fù)下段食管括約肌的功能。缺點：手術(shù)較復(fù)雜，強調(diào)術(shù)中測壓已達到滿意的效果。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202234Hill胃后固定術(shù)又稱正中后側(cè)胃固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹，折疊食管Belsey Mark IV（ Belsey 4號胃底折疊術(shù)）被認為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法。食管裂孔疝專業(yè)資料10/5/202235Belsey Mark IV（ Belsey 4號胃底折疊術(shù)Collis 胃切開成形術(shù)沿食管方向切開胃底并再次縫合，以增加H