骨與關(guān)節(jié)化膿性感染教材課件

1、化膿性骨髓炎suppurative osteomyelitis化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎(suppurative osteo急性血源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，發(fā)生最多的部位是脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。以骨質(zhì)吸收、破壞為主。急性血源性骨髓炎病理變化過程:（1）正常 （2）局限性膿腫 （3）膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 （4） 骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨形成 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性血源性骨髓炎急性血

2、源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，發(fā)生最多的部位是脛骨近病因 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病因 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在10 x109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價(jià)值、更敏感。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在10 x109/L以上，中4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培

3、養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時(shí)每隔2小時(shí)培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已5.局部膿腫分層穿刺 選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染5.局部膿腫分層穿刺 選用有內(nèi)芯的

4、穿刺針，在壓痛最明顯的干6.X線檢查 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。 軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病710天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染6.X線檢查 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。大型腰大肌膿腫可在股部觸及。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染以

5、及附近包殼生長(zhǎng)情況。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的。治療以非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后，將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。后期病例如有陳舊性病理性脫位

6、者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)suppurative osteomyelitis第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個(gè)月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時(shí)，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染全身癥

7、狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期 死骨：X線表現(xiàn)為小片或長(zhǎng)條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對(duì)比之下更為密實(shí)。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨，常并發(fā)病理性骨折。 骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變?cè)缙诠悄ぴ錾枯^少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染7. CT檢查 較X線片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對(duì)小的骨膿腫仍難以顯示。8. 核素骨顯像 病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位

8、，一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽性結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只具有早期間接幫助診斷的價(jià)值。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染7. CT檢查 較X線片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對(duì)小的骨膿 9. MRI檢查 根據(jù)MRI影像的異常信號(hào)，可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 9. MRI檢查 根據(jù)MRI影像的異常信號(hào)，可以早期發(fā)現(xiàn)局診斷與鑒別診斷 1. 蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫孢M(jìn)行鑒別： 全身癥狀不同

9、：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重； 部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處； 體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果鑒別困難，可作MRI檢查。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷與鑒別診斷 1. 蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨 2. 風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過性斑丘疹和多形紅斑同時(shí)發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。3. 骨肉瘤和尤文肉瘤 部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期

10、不會(huì)防礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時(shí)需作活組織檢查。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 2. 風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可治療 1. 抗生素治療 對(duì)疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療 1. 抗生素治療 對(duì)疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的： 引流膿液，減少膿毒癥癥狀； 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有

11、主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的： 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 開窗減壓術(shù) 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨腔內(nèi)閉合沖洗吸 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 3. 全身輔助治療 高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量?；撔愿腥緯r(shí)往往會(huì)有貧血，可隔12天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。也可用清熱解毒的中藥。 4. 局部輔助治療 肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用：止痛；防止關(guān)節(jié)攣縮畸形

12、；防止病理性骨折。如果包殼不夠堅(jiān)固，可上管型石膏23個(gè)月，并在竇道處石膏上開洞換 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 3. 全身輔助治療 高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量。化慢性血源性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性血源性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn) 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn) 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 診斷 根

13、據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。攝X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別。關(guān)節(jié)炎 稱性游走 關(guān)節(jié)

14、癥，伴有 白細(xì)胞小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。創(chuàng)傷性 緩慢 無 單發(fā)性 膝、踝、 無炎癥 不高 正常 關(guān)節(jié)間隙 清，少量引流膿液，減少膿毒癥癥狀；約在發(fā)病半個(gè)月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。間發(fā)作 中、 般2個(gè) 趾關(guān)節(jié) 尿酸 變化 尿酸鹽結(jié)晶死骨：X線表現(xiàn)為小片或長(zhǎng)條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對(duì)比之下更為密實(shí)。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的。溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)

15、氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別。病變?cè)缙诠悄ぴ錾枯^少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖化膿性脊椎炎（suppurative spondylitis）比較少見。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。 治療 以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。 手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其手

16、術(shù)方法 1. 碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。 2. 肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后，將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。 3.閉式灌洗：在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。 4. 病骨整段切除或截肢。5.缺損骨修復(fù) 。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染手術(shù)方法 1. 碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法，目化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性

17、感染化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎（supp （1）正常 （2）漿液性滲出 （3）關(guān)節(jié)軟骨破壞 （4）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 （1）正常 （2）漿液性滲出 （3）關(guān)節(jié)軟骨破壞 （4）關(guān)臨床表現(xiàn) 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊明顯隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽性 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床表現(xiàn) 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖66-11

18、）和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲鑒別診斷疾病 起病 發(fā)熱 關(guān)節(jié)發(fā) 好發(fā)部位 局部癥狀 周圍 血沉 X線表現(xiàn) 穿刺液檢查 病數(shù) 和體征 血象化膿性 急驟 高 單發(fā)多， 膝、髖 急性炎 高 高 早期無 清混膿性關(guān)節(jié)炎 很少3 癥明顯 變化 多量膿細(xì)胞 個(gè)以上 可找到革蘭陽性 球菌關(guān)節(jié)結(jié)核 緩慢 低熱 單發(fā)多 膝、髖 急性炎 正常 高 早期無 清混、可 癥不明顯 變化 找到抗酸桿菌風(fēng)濕性 急 高 多發(fā)性對(duì) 全身大 有急性炎 高 高 無

19、變化 清，少量關(guān)節(jié)炎 稱性游走 關(guān)節(jié) 癥，伴有 白細(xì)胞 性 心臟病 類風(fēng)濕 一般 偶有 多發(fā)性 全身大 有急性炎 可增高 高 早期無 清草綠色，關(guān)節(jié)炎 不急 高熱 （超過3 小關(guān)節(jié) 癥，伴有 變化 渾濁，中等 個(gè)）對(duì) 小關(guān)節(jié)病 量白細(xì)胞， 稱性 變 類風(fēng)濕 因子陽性創(chuàng)傷性 緩慢 無 單發(fā)性 膝、踝、 無炎癥 不高 正常 關(guān)節(jié)間隙 清，少量關(guān)節(jié)炎 髖 表現(xiàn) 窄，骨硬化 白細(xì)胞痛風(fēng) 急，夜 可有 多發(fā)，一 拇趾蹠 紅腫顯著 高，血 增高 早期無 清混，內(nèi)有 間發(fā)作 中、 般2個(gè) 趾關(guān)節(jié) 尿酸 變化 尿酸鹽結(jié)晶 低熱 增高 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染鑒別診斷疾病 起病 發(fā)熱 關(guān)節(jié)發(fā) 好發(fā)部位 局部

20、第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染因子陽性因手術(shù)難度較大，手術(shù)者必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。癥不明顯 變化 找到抗酸桿菌第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染個(gè)以上 可找到革蘭陽性化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。痛風(fēng) 急，夜 可有 多發(fā)，一 拇趾蹠 紅腫顯著 高，血 增高 早期無 清混，內(nèi)有骨破壞的同時(shí)，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。個(gè)）對(duì) 小關(guān)節(jié)病 量白細(xì)胞，部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處；全身輔助治療 高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量。軟

21、組織腫脹：骨髓炎發(fā)病710天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染但起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會(huì)防礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖約在發(fā)病半個(gè)月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。關(guān)節(jié)結(jié)核 緩慢 低熱 單發(fā)多 膝、髖 急性炎 正常 高 早期無 清混、可治療早期足量全身性使用抗生素，原則同急性血源

22、性骨髓炎。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療 關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療早期足量全身性使用抗生素，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖 關(guān)節(jié)切開引流 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖 關(guān)節(jié)切開引后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全化膿性脊椎炎 化膿性脊椎炎（suppurative spondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種

23、為椎間隙感染。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫可在股部觸及。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背化膿性脊椎炎MRI椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎MRI椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成 第46章 骨化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。以死骨形成和新生骨形成為主。蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與

24、蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。低熱 增高關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊明顯隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽性間發(fā)作 中、 般2個(gè) 趾關(guān)節(jié) 尿酸 變化 尿酸鹽結(jié)晶全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；骨質(zhì)破壞明顯，脊柱畸形及不穩(wěn)定；球菌攝X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位?；撔躁P(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。痛風(fēng) 急，夜 可有 多發(fā)，一 拇趾蹠 紅腫顯著 高，血 增高 早期無 清混，內(nèi)有第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第46章 骨與關(guān)節(jié)化

25、膿性感染手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時(shí)需作活組織檢查。病骨整段切除或截肢。治療以非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。 手術(shù)僅適用于: 神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重；骨質(zhì)破壞明顯，脊柱畸形及不穩(wěn)定；有較大膿腫形成；感染復(fù)發(fā)； 保守治療無效。手術(shù)可行病變椎間盤切除，椎管及神經(jīng)根周圍減壓并同時(shí)做病變椎體植骨融合內(nèi)固定。因手術(shù)難度較大，手術(shù)者必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis）為結(jié)束結(jié)束化膿性骨髓炎suppurative osteomyelitis化膿性骨髓炎(s

26、uppurative osteomyelitis)是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎(suppurative osteo病因 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病因 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個(gè)月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴(kuò)

27、大，可達(dá)骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時(shí)，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨 9. MRI檢查 根據(jù)MRI影像的異常信號(hào)，可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值。 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 9. MRI檢查 根據(jù)MRI影像的異常信號(hào)，可以早期發(fā)現(xiàn)局脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 開窗減壓術(shù) 第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

28、脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 急性血源性骨髓炎病理變化過程:（1）正常 （2）局限性膿腫 （3）膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 （4） 骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨形成慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別。軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病710天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；第46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜