醫(yī)學課件-咯-血醫(yī)學

1、咯 血 1.咯 血 1.概念凡喉以下的呼吸道出血經(jīng)口咯出者統(tǒng)稱為咯血，其病因復雜，有時診斷困難。咯血量大速度快時可造成失血性休克，咯血還可造成窒息。因此對咯血的病因診斷和積極合理的治療都時非常重要的2.概念2.咯血與嘔血鑒別嘔血 血是嘔出的，有惡心感，血大部分呈酸性，色多暗紅或呈咖啡色，可混有食物，易凝呈塊狀，嘔血后數(shù)日常排黑便，病者常有胃痛或肝病史。3.咯血與嘔血鑒別3.咯血與嘔血鑒別咯血 血是咯出的，有喉癢感，血呈弱堿性，泡沫狀，色鮮紅，常混有痰液，咯血后數(shù)日內(nèi)仍有血痰咯出，病者常有肺病或心臟病史。4.咯血與嘔血鑒別4.病因支氣管疾病 包括支氣管的炎癥、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、異物、支擴等肺實質(zhì)

2、疾病 包括炎癥、腫瘤、結(jié)核、膿腫、寄生蟲病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫等心肺血管病 包括風心病、肺栓塞、肺動脈瘤、肺動靜脈瘺、支氣管小動脈硬化、肝肺綜合征、支氣管黏膜靜脈曲張等5.病因5.病因血液疾病 包括白血病、血小板減少癥、再生障礙性疾病、血友病等其他 包括全身性疾病如鉤端螺旋體性疾病，流行性出血熱，肺出血腎炎綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格內(nèi)氏肉牙腫。外傷性疾病如胸部創(chuàng)傷、肋骨骨折、支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺活檢等。還有月經(jīng)性咯血、負重后咯血、特發(fā)性咯血等盡管咯血原因幾十種甚或上百種，但常見原因只有幾種如炎癥、腫瘤、結(jié)核、支擴6.病因6.發(fā)病機制血管壁通透性增加血管壁侵蝕、破裂。病變引起的血管

3、瘤破裂。肺血管內(nèi)壓力增高止凝血機制障礙 機械性損傷 此外還有一些咯血原因不清，如肺出血腎炎綜合征、經(jīng)期出血、特發(fā)性出血等 7.發(fā)病機制7.臨床表現(xiàn)年齡 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風濕性心臟病二間瓣狹窄等40歲以上有長期大量吸煙者，要高度警惕支氣管肺癌。8.臨床表現(xiàn)8.臨床表現(xiàn)既往史幼年患百日咳后或麻疹有長期反復咳嗽、咯血、吐膿痰較多的病人多為支氣管擴張；有生吃螃蟹與螻蛄者應想到肺吸蟲??；有長期硅塵吸入的職業(yè)史要想到硅肺；咯血的發(fā)生與月經(jīng)期有關(guān)者應考慮為替代月經(jīng)。 9.臨床表現(xiàn)9.臨床表現(xiàn)咯血量每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血，有時僅為痰中帶血，100500ml為中等量咯血；500

4、ml以上（或一次咯血量在300500ml）為大量咯血。常見大咯血多發(fā)生于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張和肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷痰中帶血，少有大咯血。10.臨床表現(xiàn)10.臨床表現(xiàn)咯血的顏色和性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色新鮮；鐵銹色痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲病；專紅色膠凍樣痰主要見于克雷伯桿菌肺炎；二間瓣狹窄肺淤血咯血 一般為暗紅色；左心衰肺水腫時咯漿液性分紅色泡沫樣血痰；并發(fā)肺梗塞時常咯粘稠暗紅色血痰。11.臨床表現(xiàn)11.臨床表現(xiàn)其他伴隨癥狀： 咯血伴發(fā)熱 見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺梗塞等咯血伴胸痛 見于大葉肺炎、肺梗塞、肺

5、結(jié)核、支氣管腫瘤等 咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎等 咯血伴膿痰 見于肺膿腫、支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染、化膿性肺炎等。支氣管擴張表現(xiàn)反復咯血而無膿痰者，稱干性支氣管擴張12.臨床表現(xiàn)12.臨床表現(xiàn)其他伴隨癥狀 咯血伴皮膚黏膜出血 應考慮血液病、流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病、風濕病等 咯血伴黃疸 需注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等 咯血伴腎臟受損 多見于肺出血腎炎綜合征13.臨床表現(xiàn)13.臨床表現(xiàn)體征：咯血開始時一側(cè)肺部呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性羅音、管狀呼吸音，而對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血部位在陽性病征一側(cè) 14.臨床表現(xiàn)14. 纖維支氣管鏡檢查 對早期支氣管腫

6、瘤診斷有重要的價值 可確定病灶及出血部位。 對肺周邊、縱隔病變及周圍型肺癌經(jīng)X 線或CT定位后行TBLB（經(jīng)支氣管鏡肺活檢）也常能明確診斷。 對一些少見病的咯血有重要診斷價值。 可經(jīng)纖支鏡進行多種治療。15. 纖維支氣管鏡檢查15.纖支鏡的不足之處是對肺周邊病變診斷率較低。、因此X線、CT、纖支鏡都不能完全相互代替，對診斷困難者應結(jié)合使用，相互補充。一般程序為：胸片、CT、纖支鏡，前兩者可為纖支鏡檢查提示重點觀察部位，以便更準確地發(fā)現(xiàn)病灶，診斷咯血的原因。16.纖支鏡的不足之處是對肺周邊病變診斷率較低。、因此X線、CT、咯血患者纖支鏡檢查的時機少量咯血可隨時實行，不必等咯血停止；中等量和大量咯血者，宜在咯血減少或停止1周內(nèi)進行，時間太長不利于確定出血部位。急多量出血期即刻行纖支鏡檢可能加重出血有一定危險，但作為纖支鏡緊急止血目的則屬例外。17.咯血患者纖支鏡檢查的時機17.咯血者行纖支鏡檢查應注意以下幾點麻醉宜充分，以減少和避免咳嗽備好供養(yǎng)止血劑和其他搶救物品儀器操作要熟練輕巧，避免物鏡端損傷支氣管壁而引起或加重出血，從而不利于尋找病灶和原發(fā)出血部位造成診斷困難18.咯血者行纖支鏡檢查應注意以下幾點18. 咯血的危險性及并發(fā)癥 突發(fā)窒息 休克 肺不張 吸入性肺炎及繼發(fā)性肺感染： 其他 結(jié)核咯血可能引起支氣管播散，腫瘤