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1、冠心病醫(yī)療護(hù)理查房冠心病醫(yī)療護(hù)理查房一般資料姓名:黃強(qiáng) 職業(yè):農(nóng)民性別:男 民族:漢族年齡:50歲 出生地:天津市婚姻:已婚 入院時間:2011-2-13診斷:冠心病:不穩(wěn)定性心絞痛 高血壓3 級 心功能二級 房性早搏 大隱靜脈曲張冠心病醫(yī)療護(hù)理查房2一般資料姓名:黃強(qiáng) 職業(yè):農(nóng)民冠心病醫(yī)一般資料主 訴:陣法胸痛,心前區(qū)疼痛三年,加重一個月入院?,F(xiàn)病史:患者三年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶不適,伴心前區(qū)疼痛,多于活動后出現(xiàn),舌下含服硝酸甘油可緩解。入院前一個月患者自覺癥狀加重,發(fā)作頻率增加,下肢水腫。既往史:高血脂,高血壓史二年,最高180/110mmHg,口服硝苯地平控制血壓,無其他疾病。冠心病醫(yī)療
2、護(hù)理查房3一般資料主 訴:陣法胸痛,心前區(qū)疼痛三年,加重一個月入院一般資料健康史:無其他系統(tǒng)相關(guān)病史;無煙酒嗜好;無藥物及食物過敏史;意識清楚,各種生理反射正常;無心理疾??;飲食及營養(yǎng)狀況良好;可自理;皮膚黏膜正常;大小便正常;睡眠正常,一夜可睡6-7小時。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房4一般資料健康史:無其他系統(tǒng)相關(guān)病史;無煙酒嗜好;無藥物及食物入科宣教向患者介紹主任是靖文斌主任,護(hù)士長是任曉玉,我是您的責(zé)任護(hù)士,如果您有什么事情就來找我。教患者床頭呼叫器及衛(wèi)生間呼叫器的使用方法,告知患者如出現(xiàn)不適或有事就按呼叫器。教會患者床檔的正確使用方法,防止患者墜床。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房5入科宣教向患者介紹主任是靖
3、文斌主任,護(hù)士長是任曉玉,我是您的入科宣教向患者及家屬介紹,我們醫(yī)院的陪護(hù)制度及探視時間為下午14:30到20:00。住院期間不允許出去、如有特殊情況應(yīng)告知醫(yī)生。囑患者把貴重物品交與家屬向患者介紹用餐制度,我們將會把飯菜送到患者病床前想患者說明腕帶是我們做治療是查對的有效措施,囑病人不要擅自摘下。告知患者腕帶是防水的。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房6入科宣教向患者及家屬介紹,我們醫(yī)院的陪護(hù)制度及探視時間為下午相關(guān)檢查2011-2-13 心臟超聲示:左室下壁及后壁節(jié)段性運(yùn)動異常,左室舒張功能減低,二尖瓣反流。2011-2-14 胸片結(jié)果示:主動脈迂曲。2011-2-15 動態(tài)心電圖示:竇性心律、房性早搏。2
4、011-2-18 腹部超聲示:肝囊腫、左腎結(jié)石。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房7相關(guān)檢查2011-2-13 心臟超聲示:左室下壁及后壁節(jié)段相關(guān)檢查2011-2-18 血管超聲示:雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)粥樣硬化并斑塊,雙側(cè)下肢股動脈粥樣硬化。2011-2-18 胸部CT示:動脈硬化,左心受累疾患。2011-2-18 肺功能檢查示:肺容量、肺通氣功能、肺換氣功能基本正常,最大通氣量為預(yù)計(jì)的90%。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房8相關(guān)檢查2011-2-18 血管超聲示:雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)粥 患者于2011-2-13日 因“陣發(fā)胸悶,心前區(qū)疼痛三年,加重一個月”收入我院內(nèi)一科。在內(nèi)一科期間常規(guī)給與抗凝、擴(kuò)冠治療:1、阿司匹林100m
5、g QDA 2、泰嘉(25mg) 75mg QD 3、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊 50mg QD 4、阿托伐他汀鈣片20mg QD 5、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg QD 6、雷米普利片(2.5mg) 5mg TID 7、伊諾肝素鈉注射液(4000iu) Q12H 冠心病醫(yī)療護(hù)理查房9 患者于2011-2-13日 因“陣發(fā)胸悶,心前區(qū)疼痛三年 患者于2011-2-15 于內(nèi)一科赴介入中心行冠脈造影,造影結(jié)果示:左主干(LM)遠(yuǎn)端局限狹窄50%,左前降支(LAD)近段彌漫斑塊,最重狹窄80%。左回旋支(LCX)近中段彌漫斑塊,最重狹窄99%,前向血流TIMI3級,右冠狀動脈(RCA)第一轉(zhuǎn)折完
6、全閉塞,前向血流TIMI 0級?;颊哂?011-2-17 9:21 轉(zhuǎn)入我科冠心病醫(yī)療護(hù)理查房10 患者于2011-2-15 于內(nèi)一科赴介入中心行冠脈造影, 轉(zhuǎn)入時,患者神志清醒,意識清楚,靜脈泵入異舒吉3ml/h。T:36.6,P:68次/分,R:17次/分,Bp:140/79mmHg。遵醫(yī)囑給與心外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理,抗凝擴(kuò)冠治療:單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg QD 阿托伐他汀鈣片 20mg QD 琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg QD 雷米普利片5mg TID 依諾肝素鈉注射液(4000iu)Q12H 異舒吉持續(xù)泵入,3ml/h。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房11 轉(zhuǎn)入時,患者神志清醒,意識清楚,
7、靜脈泵入異舒吉3ml/h。護(hù)理問題及措施疼 痛 與心肌缺血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):使患者在外科期間術(shù)前無主訴疼痛護(hù)理措施:1、給與患者心電監(jiān)護(hù),保持環(huán)境安靜,遵醫(yī)囑給與患者異舒吉3ml/h持續(xù)泵入。 2、經(jīng)常巡視病房、與病人溝通,如病人出現(xiàn)不適,立即通知醫(yī)生。 3、囑病人臥床休息、適當(dāng)活動,如發(fā)病,立即臥床,并按呼叫器告知護(hù)士。 4、患者于2月21日夜間主訴心前區(qū)疼痛 ,給與患者硝酸甘油舌下含服。 護(hù)理評價(jià):患者于2月21日發(fā)病一次,后無心前區(qū)疼痛主訴冠心病醫(yī)療護(hù)理查房12護(hù)理問題及措施疼 痛 與心肌缺血有關(guān) 護(hù)理問題及措施心律失常的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo):使患者在外科住院期間不出現(xiàn)心律失常 護(hù)理措施: 1、
8、遵醫(yī)囑給與患者心電監(jiān)護(hù) 2、經(jīng)常巡視病人 3、了解病人心理情緒,消除不良情緒,避免各種誘因 護(hù)理評價(jià):患者在外科住院期間未出現(xiàn)心律失常冠心病醫(yī)療護(hù)理查房13護(hù)理問題及措施心律失常的危險(xiǎn) 冠心病醫(yī)療護(hù)理查房13護(hù)理問題及措施活動無耐力 護(hù)理目標(biāo):使患者在住院期間體力逐漸恢復(fù)護(hù)理措施:1、保持適宜的室內(nèi)溫度,避免增加心臟負(fù)擔(dān),引起心絞痛發(fā)作。 2、在家屬及護(hù)士的陪伴下,可在走廊內(nèi)散步 3、加強(qiáng)營養(yǎng),給低鹽低脂低膽固醇,高維生素、易消化的飲食。護(hù)理評價(jià):患者術(shù)前仍覺無力冠心病醫(yī)療護(hù)理查房14護(hù)理問題及措施活動無耐力 冠心病醫(yī)療護(hù)理查房14護(hù)理問題及措施睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理目標(biāo):使患者在住院期間,睡眠質(zhì)量
9、好護(hù)理措施:1、為患者營造安靜舒適的睡眠環(huán)境 2、夜間查房時開關(guān)門輕、走路輕護(hù)理評價(jià):患者在住院期間精神好冠心病醫(yī)療護(hù)理查房15護(hù)理問題及措施睡眠形態(tài)紊亂冠心病醫(yī)療護(hù)理查房15冠心病醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件護(hù)理問題及措施焦慮 與患者對疾病的相關(guān)知識缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定、心理健康護(hù)理措施:1、向患者介紹疾病相關(guān)知識 2、尊重并理解患者 3、做好生活護(hù)理 4、治療過程中,耐心解釋,認(rèn)真操作護(hù)理評價(jià):患者心理狀況好冠心病醫(yī)療護(hù)理查房17護(hù)理問題及措施焦慮 與患者對疾病的相關(guān)知識缺乏有關(guān)冠術(shù)前準(zhǔn)備患者黃鳳強(qiáng) 于 2011-2-23日 擬行CABG術(shù)。術(shù)前給與患者術(shù)前護(hù)理常規(guī):1、交叉配血
10、 O型 2、為患者做頭孢唑啉鈉皮試,皮試結(jié)果 陽性 3、囑病人術(shù)前一日晚十時后禁食水 4、為病人備皮,患者左腋下有長約5cm疤痕,右腳背部有3*0.5cm陳舊疤痕。 5、術(shù)晨為患者用甘油灌腸劑灌腸 6、無活動義齒 7、告知病人手術(shù)后將轉(zhuǎn)入ICU,清醒后不需緊張,配合治療。 8、指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法。9、向患者介紹清醒后、暫不能說話,并教給患者如何用手勢表達(dá)自己的意思。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房18術(shù)前準(zhǔn)備患者黃鳳強(qiáng) 于 2011-2-23日 擬行CABG 患者于2011-2-26 10:15由ICU轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)入時神志清醒,情緒平穩(wěn),末梢暖,皮膚完好,。T:37.2,P:98次/分,R:18次/分,Bp
11、:138/56mmHg。手術(shù)切口敷料干燥、無滲血滲液;鎖骨下靜脈置管外露6.5cm。給與患者心外科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理。壓瘡評分15分,跌傷評分9分,疼痛評分0分。向患者及家屬做術(shù)后宣教。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房19 患者于2011-2-26 10:15由ICU轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)入術(shù)后宣教告知病人及家屬術(shù)后飲食指導(dǎo)的重要性,囑病人少食多餐,并控制攝水量,嚴(yán)格記錄出入量。術(shù)后活動應(yīng)循序漸進(jìn),先以床上活動為主,逐步轉(zhuǎn)為床下活動。對搭橋患者,床上活動尤為重要。預(yù)防感染,吃飯喝水時,不要弄濕傷口,如傷口遇水,應(yīng)及時通知護(hù)士。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房20術(shù)后宣教告知病人及家屬術(shù)后飲食指導(dǎo)的重要性,囑病人少食多餐,護(hù)理問題及措施有
12、感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo):使患者手術(shù)切口不出現(xiàn)感染護(hù)理措施:1、每日換藥,嚴(yán)格無菌操作 2、如傷口遇水,應(yīng)及時處理 3、積極抗感染,監(jiān)測體溫變化 護(hù)理評價(jià):患者在院期間為出現(xiàn)感染冠心病醫(yī)療護(hù)理查房21護(hù)理問題及措施有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)切口有關(guān)冠心護(hù)理問題及措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間不出現(xiàn)壓瘡護(hù)理措施:1、保持床單位清潔干燥無皺褶 2、每兩小時翻身一次,按摩骶尾部、背部及肩胛部。 3、每日進(jìn)行溫水擦浴 4、保證足夠的營養(yǎng)攝入護(hù)理評價(jià):患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚受損冠心病醫(yī)療護(hù)理查房22護(hù)理問題及措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床護(hù)理問題及措施
13、有跌傷的危險(xiǎn) 跌傷評分:9分護(hù)理目標(biāo):患者在我科期間不發(fā)生跌傷護(hù)理措施:1.指導(dǎo)患者正確使用床擋 2.指導(dǎo)患者使用呼叫器,有事及時通知護(hù)理人員 3.護(hù)理人員應(yīng)多次巡視病房,觀察病人動態(tài)情況護(hù)理評價(jià):患者在術(shù)前為發(fā)生跌傷冠心病醫(yī)療護(hù)理查房23護(hù)理問題及措施有跌傷的危險(xiǎn) 跌傷評分:9護(hù)理問題及措施活動無耐力 與手術(shù)后長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在住院期間體力逐漸恢復(fù)護(hù)理措施:1、提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物,少食多餐,避免辛辣刺激。 2、給與心理護(hù)理,告知患者活動是循序漸進(jìn)的過程,可先進(jìn)行床上的肢體鍛煉,后可改為在家屬及護(hù)士的幫助下下床活動。護(hù)理評價(jià):患者體力逐漸恢復(fù),現(xiàn)可獨(dú)立走路。冠心
14、病醫(yī)療護(hù)理查房24護(hù)理問題及措施活動無耐力 與手術(shù)后長期臥床有護(hù)理問題及措施便秘 的危險(xiǎn) 與長期臥床、進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理問題:使患者可自行排便護(hù)理措施:1、添加飲食中的纖維素,吃一定量的蔬菜與水果 2、晨起空腹飲一杯淡鹽水或蜂蜜水配合腹部按摩 3、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動 4、保持心情舒暢生活要有規(guī)律。護(hù)理評價(jià):患者自行排便一次。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房25護(hù)理問題及措施便秘 的危險(xiǎn) 與長期臥床、進(jìn)食少有出院宣教合理控制飲食,保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給以增強(qiáng)體質(zhì)。要清淡、易消化、低鹽低脂飲食;多食新鮮蔬菜和水果,少量多餐適度活動、循序漸進(jìn)。出院后可打太極拳,做廣播體操,散步等。生活要有規(guī)律,避免避免過度緊張和情緒波動保持大便通暢按時服藥,不可自行停藥,如有不適,立即就醫(yī)。定時進(jìn)行復(fù)診。冠心病醫(yī)療護(hù)理查房26出院宣教合理控制飲食,保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給以增強(qiáng)體質(zhì)。要 患者于2011-3-3 10:00出院出院帶藥:1、阿司匹林100mg QDA 2、 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊 50mg QD 3、阿托伐他汀鈣片20mg QD 4、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg QD 5、膠體果膠鉍膠囊 1粒/次 TIDA 6、嗎丁啉 1粒/次 TIDA 7、麻仁軟膠囊 2粒/次 BID冠心病醫(yī)療護(hù)理查房27 患者
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